肝衰竭預(yù)后與營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)性分析.pdf

1、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）屬于重型肝炎，是發(fā)生在慢性肝病基礎(chǔ)上的嚴(yán)重肝功能衰竭[1]。因?yàn)槠浒l(fā)病迅速、病情嚴(yán)重、進(jìn)展快、病程長、并發(fā)癥多、病死率高，一直是臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。隨著對肝衰竭的研究進(jìn)展，目前對于肝衰竭的發(fā)病機(jī)制傾向“三重打擊”學(xué)說。肝衰竭時(shí)肝細(xì)胞短時(shí)間內(nèi)大量死亡，肝臟解毒能力降低、腸道屏障功能障礙、免疫抑制等，促進(jìn)了內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，即肝衰竭發(fā)病機(jī)制的

2、第三重打擊。當(dāng)前大量的研究證實(shí)了在原發(fā)性肝損傷的基礎(chǔ)上，內(nèi)毒素（lipopolysaccharide，LPS）通過誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放TNFα、IL－1、IL－6、PAF、LTs、NO、內(nèi)皮素、自由基等大量細(xì)胞因子與炎性遞質(zhì)，激發(fā)內(nèi)毒素–炎性介質(zhì)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而造成大量肝細(xì)胞死亡和肝微循環(huán)障礙，進(jìn)一步加重肝損傷促進(jìn)肝衰竭病情的發(fā)展［2,3］。肝病患者因?yàn)槠浼膊√攸c(diǎn)，在慢性肝炎階段就存在腸道細(xì)菌的過度繁殖和菌群結(jié)構(gòu)的改變，當(dāng)HBV對肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞造

3、成嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，肝臟處于炎癥急性期，腸道蠕動(dòng)能力和機(jī)械清除能力減弱，細(xì)菌易位和定植能力增強(qiáng)，大量需氧菌的聚集和繁殖可產(chǎn)生高濃度的LPS［4］。同時(shí)，腸道通透性增加、Kupffer細(xì)胞對LPS的清除作用減弱、門靜脈高壓引起的不同程度的門靜脈側(cè)枝循環(huán)和門體分流導(dǎo)致 LPS繞過肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)、外周血滅活內(nèi)毒素的功能降低以及抗生素的不合理應(yīng)用，所有這些機(jī)制最終會(huì)導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥(intestinal endotoxemia，IETM)的發(fā)

4、生，IETM反過來又會(huì)對肝細(xì)胞產(chǎn)生直接的的毒性作用、激活Kupffer細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用以及誘導(dǎo)并激活NK細(xì)胞與NKT細(xì)胞等。此外，IETM對肝衰竭致命性并發(fā)癥，如肝性腦病、原發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征、上消化道出血均有促進(jìn)作用，因此，預(yù)防和控制IETM是成功治療肝衰竭的關(guān)鍵。目前對于IETM的研究己經(jīng)作了大量的研究工作，取得了一定的進(jìn)展，但總體來說尚無十分理想的藥物，也沒有成熟統(tǒng)一的觀點(diǎn)。早期、有效阻斷內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，最終會(huì)為提高肝

5、衰竭的臨床療效奠定基礎(chǔ)。
　　營養(yǎng)和代謝的損害既可以發(fā)生于肝功能代償良好的病人，也是重型肝炎的一個(gè)主要并發(fā)癥，在肝衰竭患者中表現(xiàn)的尤為明顯，已經(jīng)成為影響病人短期和長期生存率的一個(gè)明確危險(xiǎn)因素。營養(yǎng)不良發(fā)生的原因，一方面是由于肝臟炎癥引起的嚴(yán)重消化道癥狀，另一方面，與腸源性內(nèi)毒素導(dǎo)致的腸源性內(nèi)毒素血癥及胃腸道功能紊亂有密切的關(guān)系。營養(yǎng)不良嚴(yán)重削弱了肝臟的儲(chǔ)備和再生能力，顯著提高了肝衰竭的病死率。在國外，對慢性肝病患者營養(yǎng)狀況的研究主

6、要集中在慢性肝炎和肝硬化患者，對肝衰竭患者營養(yǎng)狀況的研究也是以藥物引起的肝衰竭或酒精性肝衰竭為多見。對ACLF患者營養(yǎng)狀況的大樣本研究也較少。蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良（protein-calorie malnutrition，PCM)在ACLF患者中十分常見，但卻經(jīng)常被忽視。許多評估方法都已應(yīng)用于PCM嚴(yán)重性的分類，臨床判斷仍是一個(gè)有力的評判工具。1999年Kalantar-Zadeh等［5］在傳統(tǒng)的主觀全面營養(yǎng)評價(jià)（subjective

7、global assessment of nutrition，SGAN）法［6］的基礎(chǔ)上提出了改良SGAN法，在診斷評判PCM上因其敏感性和特異性均得到改善而逐漸被倡導(dǎo)使用，一些研究也證實(shí)其敏感性較傳統(tǒng)SGAN法高［7，8］。
　　目的：
　　從改善肝衰竭患者消化道癥狀從而增加患者飲食的角度，探討慢加急性（亞急性）肝衰竭患者住院治療期間的營養(yǎng)狀況，為個(gè)體化的臨床營養(yǎng)支持提供理論依據(jù)。
　　方法：
　　1.對我院2

8、011年7月～2014年12月收治的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的ACLF患者按照2:1的比例隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組予以內(nèi)科綜合治療加中藥（大黃、烏梅）煎湯保留灌腸，對照組予以內(nèi)科綜合治療。在治療的過程中每周對患者進(jìn)行人體指標(biāo)測量、生化學(xué)指標(biāo)檢測、營養(yǎng)狀況評分和消化道癥狀評分，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)進(jìn)行分析，探討肝衰竭患者在治療過程中消化道癥狀改善情況及死亡率的情況。
　　2.回顧性對死亡患者和存活患者進(jìn)行身體測量學(xué)指標(biāo)和營養(yǎng)狀況評分的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。<

9、br>　　結(jié)果：
　　1.試驗(yàn)組患者和對照組患者在治療過程中消化道癥狀均有所改善，在0周和2周時(shí)，兩組患者消化道癥狀評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在4周時(shí)，兩組患者消化道癥狀評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組8周的生存率持續(xù)高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　2.死亡組患者身體測量學(xué)指標(biāo)和SGAN評分在4周時(shí)明顯劣于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
　　結(jié)論：
　　營