TI-RADS分類聯(lián)合超聲彈性成像在鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的應(yīng)用.pdf

1、目的：隨著人們保健意識的提高及各種影像學(xué)檢查方法的廣泛應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查陽性率明顯增高。由于甲狀腺良性結(jié)節(jié)與甲狀腺癌的治療手段與預(yù)后有很大不同，所以在術(shù)前對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性做出正確診斷就顯得非常重要。目前超聲檢查是發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的主要手段之一，目前根據(jù)常規(guī)灰階超聲可以對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行形態(tài)學(xué)評估，以判斷其良惡性，但存在較大主觀性，準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步提高，且超聲診斷的專業(yè)術(shù)語不夠標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，因此有較多最終被診斷為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)患者

2、出于診斷而非治療目的接受外科手術(shù)。1992年美國放射學(xué)會（ACR）制定出乳腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS），規(guī)范了乳腺腫瘤的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。甲狀腺與乳腺都屬于表淺器官，乳腺癌與甲狀腺癌的超聲特征亦高度類似，兩者可以相互借鑒，因此，有學(xué)者參考該系統(tǒng)，將甲狀腺性結(jié)節(jié)的超聲征象綜合分析，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化分級，制定了甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS），將超聲診斷統(tǒng)一規(guī)范。TI-RADS的主要目的是通過避免不必要的甲狀腺穿刺活檢或手術(shù)來

3、減少患者生理、心理以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有國外學(xué)者研究指出TI-RADS的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為88％、49%、49%及88%，但是由于操作存在較大主觀性，TI-RADS自提出以來臨床應(yīng)用仍然有限，且可行性及實(shí)用性受到質(zhì)疑。
　　超聲彈性成像是近年來興起的一項(xiàng)新技術(shù)，它通過對組織施加直接或間接的壓力或剪切力，使組織發(fā)生形變，從而獲得組織內(nèi)部的彈性特征信息。該技術(shù)完全不同于傳統(tǒng)灰階和彩色多普勒超聲成像，它將肉眼不可見的

4、、抽象的應(yīng)變率改變用肉眼可辨的不同的彩色編碼表示，從而使組織的應(yīng)變差異變得更為直觀，所以能夠辨別在灰階超聲聲像圖上模糊不清、不易分辨的病灶，再由操作者根據(jù)色彩的不同進(jìn)行分級評分，已經(jīng)成為很有效的臨床評估工具，目前彈性成像越來越多的應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷。有國外學(xué)者對639個甲狀腺結(jié)節(jié)的彈性聲像圖進(jìn)行Meta分析，診斷惡性結(jié)節(jié)的敏感度和特異度分別為92%、90%。但是甲狀腺結(jié)節(jié)中出現(xiàn)鈣化、出血會改變結(jié)節(jié)硬度，且結(jié)節(jié)位置深淺不同也

5、會對彈性評估產(chǎn)生影響，所以單純根據(jù)超聲彈性成像評分來鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性也會有一定偏差。
　　由于以上兩種檢查方法各有所短，均不能為甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷帶來很高的準(zhǔn)確率，因此我們考慮是否能找到一種新的評判方法，既能最大限度避免兩種單一檢查方法的不良干擾因素，又能簡便易行、不給患者帶來額外負(fù)擔(dān)和痛苦，所以我們查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)后，我們嘗試將甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）與超聲彈性成像技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，形成一套新的診斷分

6、級標(biāo)準(zhǔn)，以探討其在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的價值。
　　方法：回顧性分析174例甲狀腺結(jié)節(jié)患者共232個病灶，按照納入標(biāo)準(zhǔn)排除部分結(jié)節(jié)，所有結(jié)節(jié)分別行灰階超聲及彈性成像檢查，并經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)。首先綜合整理甲狀腺結(jié)節(jié)的每一項(xiàng)超聲征象，仔細(xì)分析并計(jì)算每項(xiàng)征象診斷惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度，利用統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算P值判斷其差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從中甄別出診斷惡性結(jié)節(jié)敏感度最高的特異性征象，并探討某些因素（如結(jié)節(jié)大?。I-RAD

7、S診斷準(zhǔn)確性的影響。然后分別按照TI-RADS標(biāo)準(zhǔn)及彈性成像評分標(biāo)準(zhǔn)將所有結(jié)節(jié)分為良性（TI-RADS評分1~3分、彈性評分1~2分）及惡性（TI-RADS評分4~6分、彈性評分3~4分），所有結(jié)節(jié)均通過超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)，最終以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種檢查方法的診斷效能，診斷指標(biāo)采用敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。構(gòu)建受試者工作特征曲線（ROC曲線），采用Z檢驗(yàn)，p＜0.

8、05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，評估每種檢查方法在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的差異。再將兩種檢查方法聯(lián)合應(yīng)用，按照新的診斷標(biāo)準(zhǔn)將所有結(jié)節(jié)分為良性組（評分≤6分）及惡性組（評分≥7分），分析得出其診斷效能指標(biāo)，分別與兩種單一方法比較，同時構(gòu)建ROC曲線，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件判斷其在診斷結(jié)節(jié)良惡性方面是否較單一檢查方法具有優(yōu)勢。
　　結(jié)果：1.結(jié)節(jié)的各項(xiàng)超聲征象分析：①只有結(jié)節(jié)直徑＞10mm及微鈣化兩項(xiàng)指標(biāo)的p值小于0.05，TI-RADS通過此兩

9、種征象診斷結(jié)節(jié)良惡性的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②診斷敏感度最高的超聲征象為縱橫比＞1及微鈣化，敏感度均達(dá)100%，但縱橫比＞1的p值大于0.05，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。③另一診斷敏感度為100%的結(jié)節(jié)征象為等回聲，但樣本數(shù)偏小，從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度分析結(jié)果不夠精確，可能會存在較大誤差,故本研究不認(rèn)為等回聲可以作為診斷惡性結(jié)節(jié)的可靠征象。④結(jié)節(jié)大小對TI-RADS診斷準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。TI-RADS對于直徑＞10mm結(jié)節(jié)的各項(xiàng)診斷效能指標(biāo)均高于直徑＜10mm

10、的結(jié)節(jié)，x2=5.6，p＜0.05。⑤頸部淋巴結(jié)增大對鑒別惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度及準(zhǔn)確度均不高，且無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05），可能與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)增大的界定標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。本研究嘗試應(yīng)用新的淋巴結(jié)增大標(biāo)準(zhǔn)長寬比＜2來判斷相應(yīng)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其敏感度增高，但特異度降低，p＞0.05，亦不能有效鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。
　　2.TI-RADS及彈性成像的診斷結(jié)果：TI-RADS的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別

11、為76.4%、85.0%、82.3%、69.6%及88.9%，彈性成像的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為88.9%、91.8%、90.9%、83.1%及94.8%。比較發(fā)現(xiàn)TI-RADS的敏感度及準(zhǔn)確度均低于彈性成像，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。
　　3.兩種方法聯(lián)合應(yīng)用后診斷結(jié)果：聯(lián)合彈性成像后的改良TI-RADS其診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為91.8%、93.7%、93

12、.1%、87.0%及96.1%，均高于單一檢查方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。
　　4.ROC曲線分析結(jié)果：彈性成像與TI-RADS的ROC曲線下面積分別為0.833和0.812，兩者比較Z值為0.45，p值為0.326，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩者聯(lián)合后的ROC曲線下面積為0.914，與TI-RADS曲線下面積相比，其Z值為2.55，p值為0.005，與彈性成像曲線下面積相比，其Z值為1.95，p值為0.025，診斷準(zhǔn)確率均高

13、于單一方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。
　　結(jié)論：1.TI-RADS可以借助部分敏感征象鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，但診斷準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步提高，需綜合判斷。
　　2.對于直徑＞10mm的結(jié)節(jié)，TI-RADS的惡性結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率要高于直徑＜10mm的結(jié)節(jié)。
　　3.微鈣化是診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的一個較可靠征象。
　　4.利用頸部淋巴結(jié)增大（最小徑＞6mm及長寬比＜2）這一指標(biāo)來判斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確度并無統(tǒng)計(jì)學(xué)