腹腔鏡手術(shù)持續(xù)輸注與間斷靜注中效肌松藥維持深度肌松的藥效學(xué)和可行性.pdf

1、目前非去極化肌松藥已普遍應(yīng)用于氣管插管全身麻醉手術(shù)中。在短時間手術(shù)(＜1h)中，非去極化肌松藥常采用單次劑量靜脈推注，給藥劑量與藥效學(xué)研究比較清楚。而對于長時間手術(shù)(＞2h)，往往采用多次間斷靜脈推注的給藥方式維持肌松，由于血藥濃度和肌松水平的波動，常有手術(shù)醫(yī)師抱怨肌緊。過去一直認(rèn)為肌松藥不適用于持續(xù)靜脈輸注，但近年來隨著對非去極化肌松藥給藥方式及藥效學(xué)的研究逐漸成熟，有學(xué)者認(rèn)為持續(xù)輸注也不失為一種可行的、合理的給藥方式。
　　本

2、文分為兩個部分,第一部分比較持續(xù)輸注與間斷靜注順式阿曲庫銨用于腹腔鏡手術(shù)中維持深度肌松的藥效學(xué)與可行性，第二部分比較持續(xù)輸注與間斷靜注羅庫溴銨用于腹腔鏡手術(shù)中維持深度肌松的藥效學(xué)與可行性，為臨床提供更多的藥物選擇，更多用藥途徑，為選擇安全、合理的肌松藥提供參考。
　　第一部分：順式阿曲庫銨在腹腔鏡手術(shù)中持續(xù)輸注與間斷靜注給藥維持深度肌松的藥效學(xué)與可行性的對比研究.
　　目的：比較順式阿曲庫銨在腹腔鏡手術(shù)中按持續(xù)輸注與間斷靜注

3、給藥方式維持深度肌松的藥效學(xué)，探討長時間輸注順式阿曲庫銨用于腹腔鏡手術(shù)中維持深度肌松的可行性。
　　方法：選取擇期行腹腔鏡輔助胃腸道腫瘤手術(shù)患者60例，性別不限，年齡18～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A、B兩組，每組30例。以丙泊酚血漿靶濃度2.5 ug/ml，瑞芬太尼效應(yīng)室濃度4 ng/ml靶控輸注(Target-controlled infusion，TCI)誘導(dǎo)，術(shù)中根據(jù)BIS、HR、SBP、DBP、MAP

4、、手術(shù)醫(yī)師操作部位及范圍調(diào)整丙泊酚靶濃度（2.0～3.0μ g/ml）及瑞芬太尼靶濃度(4.0～6.0ng/ml)，維持BIS在45～60并維持血流動力學(xué)平穩(wěn)。
　　結(jié)果：兩組患者性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)、ASA分級、手術(shù)類別經(jīng)方差齊性檢驗方差均齊(P＞0.05)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組間各時間點(diǎn)的MAP及HR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);肌松藥使用時長兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);與B組

5、比較，A組肌松藥使用總量及每公斤體重單位時間內(nèi)肌松藥用量明顯增多(P＜0.05);A組開始輸注時調(diào)整肌松藥輸注速率次數(shù)比B組追加肌松藥的次數(shù)明顯減少(P＜0.05);給予肌松藥誘導(dǎo)劑量至T1=0的時長、給予肌松誘導(dǎo)劑量至PTC≥3的時長、停肌松藥至T1、T2恢復(fù)時長、恢復(fù)指數(shù)、停肌松藥至TOFr恢復(fù)至0.7、0.9的時長，兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);與B組相比，A組的PTC平均值明顯較低(P＜0.001);手術(shù)醫(yī)師對肌松滿

6、意度在手術(shù)開始0、1、2h時A組明顯高于B組(P＜0.05)，關(guān)腹時兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);拔管時TOFr兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);拔管后低氧血癥發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);不能完成壓舌板試驗比率兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。拔管后兩組均無出現(xiàn)需要托下頜等輔助通氣，均無出現(xiàn)肺炎、肺不張病例。全部病例術(shù)中麻醉平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后隨訪無一例出現(xiàn)術(shù)中知曉。
　　結(jié)論：順式阿曲

7、庫銨持續(xù)輸注用于腹腔鏡手術(shù)維持深肌松安全有效。相較于間斷靜注給藥，持續(xù)輸注肌松藥肌松滿意度高，使用量也偏大，雖然停藥后恢復(fù)時間稍延長，但對術(shù)后肌松殘余并無明顯影響。
　　第二部分：羅庫溴銨在腹腔鏡手術(shù)中持續(xù)輸注與間斷靜注給藥維持深度肌松的藥效學(xué)與可行性的對比研究。
　　目的：比較羅庫溴銨在腹腔鏡手術(shù)中按持續(xù)輸注與間斷靜注給藥維持深度肌松的藥效學(xué)，探討長時間輸注羅庫溴銨用于腹腔鏡手術(shù)中維持深度肌松的可行性。
　　方法：選

8、取擇期行腹腔鏡輔助胃腸道腫瘤手術(shù)患者80例，性別不限，年齡18～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A1、A2、B1、B2四組，每組20例。以丙泊酚血漿靶濃度2.5 ug/ml，瑞芬太尼效應(yīng)室濃度4 ng/ml TCI誘導(dǎo)，術(shù)中根據(jù)BIS、HR、SBP、DBP、MAP、手術(shù)醫(yī)師操作部位及范圍調(diào)整丙泊酚靶濃度(2.0～3.0μg/ml)及瑞芬太尼靶濃度(4.0～6.0ng/ml)，維持BIS在45～60并維持血流動力學(xué)平穩(wěn)。術(shù)中

9、采用TIVA維持鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。采用TOF-WatchSX Monitor加速度肌松監(jiān)測儀行肌松監(jiān)測，在給予一次50 Hz的強(qiáng)直刺激并進(jìn)行CAL2定標(biāo)后采用TOF監(jiān)測。T1的值在100±10％維持3min后給予肌松誘導(dǎo)，A1、A2、B1、B2四組均使用羅庫溴銨0.9 mg/kg誘導(dǎo)。當(dāng)T1達(dá)最大抑制值(T1=0)時進(jìn)行氣管插管。術(shù)中采用TOF連續(xù)監(jiān)測，并每隔6min行PTC監(jiān)測一次。A1組和A2組在PTC≥3時以初始速率0.9 mg·kg-

10、1·h-1開始泵注羅庫溴銨，持續(xù)輸注的最初30min，根據(jù)肌松監(jiān)測結(jié)果，每隔6min以初始速率10％的幅度調(diào)節(jié)輸注速率，術(shù)中維持肌松深度在PTC＜2。B1組和B2組在每次PTC≥3時間斷追加羅庫溴銨0.3mg/kg，術(shù)中維持肌松深度在PTC＜2。預(yù)期手術(shù)結(jié)束前40min停止使用肌松藥，A1組和B1組等待神經(jīng)肌肉接頭功能自然代謝恢復(fù)，A2組和B2組在神經(jīng)肌肉接頭功能恢復(fù)至T2出現(xiàn)時給予抗膽堿酯酶藥進(jìn)行拮抗（新斯的明0.04mg/kg+阿托

11、品0.02mg/kg）。記錄患者一般情況（性別、年齡、身高、體重）、ASA分級、手術(shù)部位;術(shù)中平均動脈壓、心率、血?dú)夥治鼋Y(jié)果;肌松藥使用時長(A1組和A2組:肌松誘導(dǎo)至泵注結(jié)束時間;B1組和B2組:肌松誘導(dǎo)到最后一次加藥時間)、肌松藥總用藥量;新斯的明用量;A1組和A2組記錄輸注開始至穩(wěn)定期調(diào)整速率次數(shù)，B1組和B2組記錄術(shù)中追加肌松藥次數(shù);給予肌松藥誘導(dǎo)劑量至T1=0的時長、給予肌松誘導(dǎo)劑量至PTC≥3的時長、停肌松藥至T1、T2出現(xiàn)

12、時長、恢復(fù)指數(shù)、停肌松至TOFr恢復(fù)至0.7、0.9的時長;PTC檢測次數(shù)及每次檢測結(jié)果，計算PTC平均值;手術(shù)醫(yī)師對肌松滿意度（0～10分;時點(diǎn):手術(shù)開始時、手術(shù)開始1小時、手術(shù)開始2小時、關(guān)腹時）;拔管時TOFr、拔管后是否出現(xiàn)低氧血癥、拔管后是否需要輔助通氣、在TOFr為0.9時是否能按指令咬緊壓舌板;術(shù)后是否出現(xiàn)肺炎、肺不張等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。
　　使用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±s）

13、表示，行正態(tài)分布檢驗及方差齊性檢驗。在滿足正態(tài)分布和方差齊性時采用單因素方差分析（one-factor ANO VA）的單向分類的方差分析（one-way classificationANOVA）;不滿足正態(tài)分布、方差不齊的情況下采用Kruskal-Wills H檢驗。計數(shù)資料比較采用多個樣本率比較的R×C表資料x2檢驗。等級資料采用Kruskal-Wills H檢驗。重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量資料方差分析。
　　結(jié)果：四組患者的性

14、別、年齡、身高、體重、BMI、ASA分級、手術(shù)部位組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。四組間MAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，四組間各時間點(diǎn)的MAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。四組患者插管時組間HR差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，其他各時間點(diǎn)組間HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，每組組內(nèi)不同時間點(diǎn)HR變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。肌松藥使用時長、肌松藥總用藥量四組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。與B1

15、組比較，A1組和A2組每公斤體重單位時間內(nèi)用藥量均明顯增多(P＜0.05)。A1組與A2組速率調(diào)整次數(shù)明顯少于B1組與B2組追加肌松藥次數(shù)(P＜0.05)。新斯的明用量A2組和B2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。給予肌松藥誘導(dǎo)劑量至T1=0、PTC≥3的時長四組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。與A1組、B1組、B2組比較，A2組停肌松至T1、T2恢復(fù)時長明顯增長(P＜0.05)。與A2組或B2組比較，A1組和B1組恢復(fù)指數(shù)

16、明顯較長(P＜0.05)。與A1組、B1組、A2組比較，B2組停肌松藥至TOFr恢復(fù)至0.7、0.9的時長均明顯較短(P＜0.05)。與A2組或B2組比較，A1組PTC平均值明顯較低(P＜0.05)。在手術(shù)開始1h時，手術(shù)醫(yī)師對肌松滿意度A1組明顯比A2組、B2組高(P＜0.05)，B1組明顯比A2組、B2組高(P＜0.05);手術(shù)開始2h時，手術(shù)醫(yī)師對肌松滿意度A1組明顯比A2組、B2組高(P＜0.05)。與A2組、B2組比較，A1組

17、和B1組拔管時TOFr明顯較小(P＜0.05)。拔管后低氧血癥發(fā)生率、不能完成壓舌板試驗比率、需要托下頜等輔助通氣比率四組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。四組患者均無出現(xiàn)肺炎、肺不張病例。全部病例術(shù)中麻醉平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后隨訪無一例出現(xiàn)術(shù)中知曉。
　　結(jié)論：羅庫溴銨可持續(xù)輸注應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中維持深度肌松。相較于間斷靜注給藥，持續(xù)輸注肌松藥肌松滿意度高，但使用量較大。羅庫溴銨用于腹腔鏡手術(shù)中維持深度肌松時，持續(xù)輸注和間斷