膝關(guān)節(jié)鏡下采用不同自體材料重建前交叉韌帶的療效對(duì)比研究.pdf

1、目的:
　　前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是膝關(guān)節(jié)內(nèi)重要的韌帶結(jié)構(gòu)，對(duì)維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起著至關(guān)重要的作用。前交叉韌帶損傷是膝關(guān)節(jié)常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷，其發(fā)病率逐年升高，據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道在16～39歲人群中前交叉韌帶斷裂發(fā)病率為85/100000。前交叉韌帶損傷后無(wú)法自愈，如果修復(fù)治療不及時(shí)可產(chǎn)生明顯的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，繼發(fā)半月板以及關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變，甚至引起膝關(guān)節(jié)的重度脫位。
　　目前關(guān)

2、于前交叉韌帶重建術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)技術(shù)等方面已經(jīng)基本形成了共識(shí)，但是應(yīng)用何種移植物重建仍有爭(zhēng)議，目前可供臨床應(yīng)用的重建移植物很多，包括自體移植物、同種異體移植物、異種異體移植物、生物材料、人工材料和組織工程學(xué)移植物。因自體半腱肌腱和股薄肌和自體骨-髕腱(中1/3)-骨(B-PT-B)移植無(wú)免疫排斥反應(yīng)、感染機(jī)會(huì)少、生物力學(xué)穩(wěn)定性與生理情況較接近，目前臨床應(yīng)用廣泛。
　　以往，鑒于自體骨-髕腱(中1/3)-骨具有良好的抗拉、抗張強(qiáng)度

3、，移植重建后經(jīng)塑形改建其抗拉、抗張強(qiáng)度仍近乎正常的前交叉韌帶最大斷裂強(qiáng)度，加之移植物取材時(shí)兩端可帶有骨塊，兩端的骨塊易于牢固固定，形成骨性愈合。并且骨-髕腱-骨沒(méi)有彈性，因此能對(duì)抗不穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)的各種非正常的活動(dòng)。這都為骨-髕腱（中1/3）-骨(B-PT-B)移植重建前交叉韌帶提供了良好的生物學(xué)基礎(chǔ)，一度成為國(guó)際上重建前交叉韌帶的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于取材所引起的局部變化不同程度影響到臨床效果，人們?cè)噲D尋找其他的移植物，以克服B-PT-B法的不

4、足。
　　由于半腱肌腱和股薄肌腱重建前交叉韌帶對(duì)關(guān)節(jié)局部的影響較小，以此作為移植物重建前交叉韌帶是人們繼B-PT-B后研究的熱點(diǎn)。自體半腱肌和股薄肌移植，取材相對(duì)簡(jiǎn)單，切取后因膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶等結(jié)構(gòu)完整，無(wú)需修復(fù);同時(shí)對(duì)折后的四股肌腱，顯著增加了強(qiáng)度，四股半腱肌及股薄肌肌腱的橫截面積明顯比10mm寬的髕腱大，用四股半腱肌重建ACL后，初始強(qiáng)度可達(dá)4589 N，大于正常前交叉韌帶(1730N)的斷裂強(qiáng)度，完全能滿足重建后前交叉韌帶的

5、抗拉強(qiáng)度。其缺點(diǎn)為腱骨愈合時(shí)間較長(zhǎng)，早期無(wú)法實(shí)現(xiàn)正常的膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后穩(wěn)定性稍差，外固定時(shí)間長(zhǎng)，易引起膝關(guān)節(jié)粘連，術(shù)后康復(fù)效果不佳。
　　本研究通過(guò)膝關(guān)節(jié)鏡下采用兩種不同自體材料重建前交叉韌帶，比較兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力恢復(fù)程度和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，以及本體感覺(jué)恢復(fù)情況的差異，評(píng)估兩種不同的自體材料重建前交叉韌帶的效果，為前交叉韌帶重建術(shù)的移植物選擇提供臨床依據(jù)，從而進(jìn)一步提高患者的膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。
　　方法:<

6、br>　　1、受試對(duì)象:選取潮州市潮州醫(yī)院2011年1月-2013年7月收治的46例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者，術(shù)前均經(jīng)MRI檢查確診為膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)為:①合并后交叉韌帶損傷或Ⅲ度的側(cè)副韌帶損傷、合并OutBridgeⅣ度關(guān)節(jié)軟骨損傷者;②X線和CT檢查關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及脫位;③膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎或骨性關(guān)節(jié)炎;④膝關(guān)節(jié)或下肢有先天性殘疾;⑤腫瘤、糖尿病及其他有手術(shù)禁忌癥的患者;⑥合并有血液系統(tǒng)疾病、心律失常和嚴(yán)重的肝腎功能障礙等

7、。
　　2、實(shí)驗(yàn)分組:46例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者，采用分層隨機(jī)分組法，把患者分為腘繩肌組和B-PT-B組，均經(jīng)同一位手術(shù)醫(yī)生行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)，腘繩肌組使用四股半腱肌股薄肌腱自體材料重建,B-PT-B組使用1/3髕韌帶自體材料重建。兩組患者在年齡、性別、病程、病情等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。
　　3、手術(shù)方法:
　　所有患者均積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)禁食禁水，行腰硬聯(lián)合麻醉，測(cè)得麻醉平

8、面滿意?；贾Ｒ?guī)應(yīng)用氣壓止血帶，壓力在300mmHg左右，行膝關(guān)節(jié)鏡下的診斷性檢查，進(jìn)一步明確病情，檢查是否合并其他損傷并處理，在鏡下常規(guī)清理關(guān)節(jié)內(nèi)前交叉韌帶殘端，視情況行髁間窩成形。
　　切取移植材料:①B-PT-B組:取膝前內(nèi)側(cè)沿髕腱方向作一縱切口（長(zhǎng)7～8cm）進(jìn)入，解剖髕腱，根據(jù)其測(cè)量寬度切取上帶髕骨骨塊(長(zhǎng)2.0cm，厚0.5～0.6cm)下帶脛骨骨塊（2.0cm，厚0.8～1.0cm，兩端骨塊寬度同所取髕腱寬度）的髕腱

9、中1/3的骨—髕腱—骨復(fù)合體，修整復(fù)合體的髕骨骨塊及脛骨骨塊，使其均能通過(guò)直徑為8mm的隧道模具。②腘繩肌組:先在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約15mm處，向遠(yuǎn)端做一長(zhǎng)約30mm縱形切口，在縫匠肌腱后下顯露半腱肌、股薄肌后，切斷脛骨止點(diǎn)，將取腱器分別套入半腱肌、股薄肌腱，屈膝60°位向坐骨結(jié)節(jié)方向沿肌腱推入至腱腹交界近端30mm～40mm處進(jìn)行離斷。
　　肌腱取好并準(zhǔn)備好之后，用專用定位器分別確定好前交叉韌帶脛骨和股骨骨道位點(diǎn)，用鉆頭分別建立與重

10、建材料尺寸匹配的股骨隧道以及脛骨隧道。將肌腱放進(jìn)建立好的尺寸匹配的通道后，對(duì)肌腱進(jìn)行固定。腘繩肌組股骨端使用endo-buaon固定，脛骨端采用擠壓螺釘固定;B-PT-B股骨和脛骨骨道分別采用界面螺釘固定。膝關(guān)節(jié)放置在屈曲20-30°位置，調(diào)整張力后分別固定。行PivotShift試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)檢查膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使用探針探查重建韌帶的張力。
　　4、康復(fù)計(jì)劃:按標(biāo)準(zhǔn)的前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)鍛煉計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

11、　　5、觀察指標(biāo):(1)比較兩組手術(shù)時(shí)間。(2)比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力恢復(fù)程度、術(shù)后3個(gè)月及12個(gè)月的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差異、術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月的Lysholm評(píng)分以及術(shù)后康復(fù)療效。關(guān)節(jié)活動(dòng)度以患側(cè)與健側(cè)比較伸膝受限＜3度、屈曲受限＜5度的比例差異為指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià);肌力恢復(fù)程度以患側(cè)股四頭肌髕上10cm周徑與健側(cè)比值進(jìn)行評(píng)估;膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以Pivot Shift試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)評(píng)價(jià)。(3)采用等速肌力測(cè)試HUMAC200

12、9系統(tǒng)評(píng)價(jià)兩組患者的術(shù)后康復(fù)療效，以60°/s速度測(cè)定兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的股四頭肌和腘繩肌肌力，包括:峰力矩(PT)、屈肌峰力矩/伸肌峰力矩(H/Q);(4)比較兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)情況，包括被動(dòng)角度重現(xiàn)法和閾值測(cè)量法。
　　6、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0軟件，對(duì)于計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用中位數(shù)和范圍表示，兩組單獨(dú)計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，

13、計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)P≤0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1、患者一般資料比較:
　　B-PT-B組和腘繩肌組患者年齡、性別、受傷至手術(shù)時(shí)間的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)，患者資料和具有可比性（具體見(jiàn)表1）。
　　2、兩組平均手術(shù)時(shí)間比較:
　　B-PT-B組和腘繩肌組患者平均手術(shù)時(shí)間分別為(96±22) min和(93±15)min，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)（具體見(jiàn)表

14、2）。
　　3、術(shù)后3個(gè)月兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力恢復(fù)程度比較:
　　兩組患者患側(cè)與健側(cè)比較伸膝受限＜3度、屈曲受限＜5度的比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);B-PT-B組患側(cè)與健側(cè)大腿周徑差距和腘繩肌組比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)（具體見(jiàn)表3）。
　　4、術(shù)后3個(gè)月及12個(gè)月兩組患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較:
　　B-PT-B組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性Pivot Shift試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)在術(shù)后12個(gè)月均顯著優(yōu)于腘

15、繩肌組(P＜0.05)（具體見(jiàn)表4）。
　　5、兩組患者峰力矩比較:
　　腘繩肌組伸側(cè)/屈側(cè)的不同時(shí)間的最大峰力矩存在差異(P＜0.05)，B-PT-B組伸側(cè)/屈側(cè)的不同時(shí)間的最大峰力矩也存在差異(P＜0.05)，術(shù)后的最大峰力矩較術(shù)前的獲得改善。腘繩肌組與B-PT-B組的最大峰力矩比較，選定相同的角速度(60°/s)，不同階段中健側(cè)膝關(guān)節(jié)之間相比較(P＞0.05)，無(wú)明顯差異?；枷ピ谛g(shù)前，術(shù)后3個(gè)月，術(shù)后12個(gè)月中，兩組相

16、比較，P＜0.05，證明這幾個(gè)階段均存在差別。B-PT-B組最大峰力矩增高的幅度要高于腘繩肌組病人（見(jiàn)表5）。
　　6、兩組患者Lysholm評(píng)分比較:
　　腘繩肌組術(shù)前評(píng)分平均53.22±1.46分，術(shù)后12個(gè)月平均84.78±1.04分，術(shù)前術(shù)后比較兩者有顯著差異(P＜0.05)，說(shuō)明通過(guò)自體半腱肌、股薄肌腱重建前交叉韌帶可以明顯改善膝關(guān)節(jié)功能。B-PT-B組術(shù)54.24±1.60分，術(shù)后12個(gè)月平均84.77±1.48

17、分，術(shù)前術(shù)后比較兩者有顯著差異(P＜0.05)，說(shuō)明通過(guò)自體骨-腱-骨重建前交叉韌帶可以明顯改善膝關(guān)節(jié)功能。兩組間術(shù)前術(shù)后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，說(shuō)明兩組間治療效果無(wú)差別（具體見(jiàn)表7）。
　　7、兩組患者本體感覺(jué)恢復(fù)情況的比較:
　　腘繩肌組和B-PT-B組術(shù)前平均被動(dòng)角度重現(xiàn)法所測(cè)量角度差異分別為5.21±2.68°和5.89±1.10°，術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月分別為4.44±1.56°、3.77±1.52和2