腰椎間盤退變與其關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)變化和矢狀位失衡的關(guān)系.pdf

1、目的：
　　軀干矢狀面平衡主要是由脊柱和骨盆的排列決定，脊柱-骨盆矢狀面平衡的研究是制定手術(shù)方案、評價手術(shù)矯形是否達到力學(xué)要求、預(yù)測患者術(shù)后生存質(zhì)量的重要指標。下腰椎包括L3，4、L4，5、L5，S1三個椎間隙，脊柱為人體主要承重結(jié)構(gòu)，脊椎小關(guān)節(jié)與椎間盤所構(gòu)成的三關(guān)節(jié)復(fù)合體組成了脊柱的運動節(jié)段，使各椎體得以銜接，維持脊柱的穩(wěn)定性和運動功能。椎間盤及下腰椎小關(guān)節(jié)退變與脊柱-骨盆矢狀面平衡的相關(guān)性已有學(xué)者進行證明，但三者之間的生物力學(xué)

2、關(guān)系較為復(fù)雜，其與脊柱-骨盆矢狀面平衡的相關(guān)性，尚無明確結(jié)論。腰椎退行性疾病是危害人類健康的常見疾病，引起患者嚴重的腰腿痛癥狀和運動障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。很多學(xué)者對下腰痛的原因進行研究，但下腰椎前凸角度、三關(guān)節(jié)復(fù)合體與下腰痛的生物力學(xué)關(guān)系尚有爭議。腰椎充分的神經(jīng)減壓和內(nèi)固定植骨融合是目前臨床治療該類疾病的主要原則。隨著手術(shù)例數(shù)的增多，逐漸發(fā)現(xiàn)融合率的提高與臨床癥狀尤其是下腰痛癥狀的緩解并不成正比。影像學(xué)上雖獲得良好的融合，但下腰

3、痛癥狀恢復(fù)并不滿意。本研究擬分析下腰椎矢狀面平衡與三關(guān)節(jié)復(fù)合體退變的關(guān)系，下腰椎前凸角度及三關(guān)節(jié)復(fù)合體與下腰痛關(guān)系，下腰椎脊柱骨盆參數(shù)和下腰椎PLIF手術(shù)對臨床療效的影響，以期對下腰椎PLIF手術(shù)對腰椎生理曲度的恢復(fù)提供理論依據(jù)。
　　本研究分為以下三個部分:一、對120例志愿者及59例下腰椎單節(jié)段行髓核摘除、Cage植骨融合內(nèi)固定（PLIF手術(shù)）患者，分正常組、下腰痛組及PLIF術(shù)后組三組進行觀察，分析下腰椎矢狀面平衡與三關(guān)節(jié)復(fù)

4、合體退變的關(guān)系。二、對120例志愿者，分正常組、下腰痛組兩組進行觀察，分析下腰椎前凸角度及三關(guān)節(jié)復(fù)合體與下腰痛關(guān)系。三、本研究隨訪腰椎PLIF手術(shù)的腰椎退行性疾病患者59例，觀察分析下腰椎脊柱骨盆參數(shù)和下腰椎PLIF手術(shù)對臨床療效的影響，以期對下腰椎PLIF手術(shù)對腰椎生理曲度的恢復(fù)提供理論依據(jù)，并為臨床提供幫助。
　　方法：
　　一、根據(jù)納入標準選擇志愿者120例及下腰椎單節(jié)段融合固定(PLIF)手術(shù)59例，共179例進行研

5、究（所有研究對象均為河南開封地區(qū)人）。正常組:男30例，女30例;年齡20歲～60歲，平均年齡41.6歲;腰痛組:男30例，女30例;年齡20歲～60歲，平均年齡43.3歲;腰痛病程3個月～84個月，平均15.7個月。術(shù)后組:病變節(jié)段:L3，48例、L4，528例、L5，S123例;腰椎間盤突出癥35例，腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄13例，退行性腰椎滑脫11例（均為單節(jié)段滑脫且Meyerding分度為Ⅰ度）。年齡20歲～60歲，平均年齡4

6、8.2歲;術(shù)后6個月～4年，平均3.2年。統(tǒng)計分析正常組、下腰痛組及PLIF術(shù)后三組各參數(shù)測量范圍、各參數(shù)平均值、標準差，Pfirrmann分級平均值、標準差;PI對正常組、下腰痛組L3，4、L4，5及L5S1小關(guān)節(jié)退變程度的影響，PI和正常組、下腰痛組小關(guān)節(jié)退變0～Ⅰ級及Ⅱ～Ⅲ級兩組的關(guān)系。
　　二、對120例志愿者，分正常組、下腰痛組兩組進行觀察，分析下腰椎前凸角度及三關(guān)節(jié)復(fù)合體與下腰痛關(guān)系。分析正常組男女各30例、
　

7、　正常組不同年齡段及兩組志愿者不同節(jié)段Pfirrmann分級、Pathria分級及LL均值，下腰痛組前凸角度與下腰痛VAS評分的關(guān)系。
　　三、隨訪接受腰椎PLIF手術(shù)的腰椎退行性疾病患者59例，回顧性分析下腰椎脊柱骨盆參數(shù)和下腰椎PLIF手術(shù)對臨床療效的影響。分別對比分析8例、28例、23例的L3～4、L4～5、L5S1椎間盤PLIF手術(shù)不同時間點LL、ULL及LLL平均值，59例下腰椎PLIF手術(shù)術(shù)前、術(shù)后3月及末次隨訪時下腰

8、痛JOA評分對比分析。
　　采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包（SPSS公司，美國）進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料運用單因素方差分析(One-Way ANOVA)及重復(fù)資料方差分析，兩兩比較采用SNK法;計數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗(Nonparametric Test);檢驗水準α值取雙側(cè)0.05。
　　結(jié)果：
　　一、(1) SVA平均值三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后組與正常組、術(shù)后組與下腰痛組相比，PI、LL、PT及SS均值增大

9、，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　(2)根據(jù)測得PI正常范圍，將正常組和下腰痛組分別分為A、B、C三組。正常組A、B、C數(shù)量分別為:9例、41例、10例;下腰痛組A、B、C數(shù)量分別為:12例、42例、6例;PLIF術(shù)后組無A組病例。因PLIF術(shù)后組椎間盤已經(jīng)被融合，僅L3，4、L4，5及L5，S1各51個、21個及26個間盤分B、C兩組觀察。發(fā)現(xiàn)正常組和下腰痛組L4，5椎間盤退變等級高于L3，4及L5，S1;A組椎間盤退變等級明

10、顯高于B、C兩組。PLIF術(shù)后組間盤退變等級低于下腰痛組。
　　(3) PLIF術(shù)后組因釘棒系統(tǒng)對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞，不易評估。觀察PI角度大小與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變的關(guān)系，將正常組和下腰痛組合并觀察進行統(tǒng)計學(xué)分析。根據(jù)測得PI正常范圍分為A、B、C三組。其中A:21例;B:83例;C:16例。發(fā)現(xiàn)A組L4，5及L5，S1Ⅱ～Ⅲ級關(guān)節(jié)突退變分級均值所占比例均明顯高于B、C兩組。
　　二、(1)正常組男女各30例，分別測量Pfirrm

11、ann分級、Pathria分級及腰椎LL均值。Pfirrmann分級均值:男性為3.15;女性為2.91。Pathria分級均值:男性為2.34;女性為2.01。椎間盤及關(guān)節(jié)突退變分級男性均高于女性，但是P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。腰椎LL均值:男性為50.15，女性為54.64，男性小于女性，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　(2)60例正常組按20歲～30歲、30歲～40歲、40歲～50歲、50歲～60歲分為四組，分別測量

12、Pfirrmann分級、Pathria分級及腰椎LL均值。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析后發(fā)現(xiàn)Pfirrmann分級、Pathria分級均值隨年齡增長，有逐漸增大趨勢，但兩兩對比無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　(3)對比60例正常組及60例下腰痛組Pfirrmann分級、Pathria分級及腰椎LL均值。下腰痛組L3，4節(jié)段Pfirrrmann分級、Pathria分級均高于正常組，但兩者比較無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。下腰痛組L4，5、L5，S1椎間盤Pfirrmann

13、分級均值，L4，5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)Pathria分級均值明顯大于正常組，有統(tǒng)計學(xué)意義。下腰痛組腰椎LL小于正常組，有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　(4)下腰痛組前凸角度和下腰痛VAS的關(guān)系，正常下腰椎前凸角度的均值52.0°±12.1°，分為≥39.9°（28例）、＜39.9°（31例）兩組;結(jié)果顯示:≥39.9°組的VAS評分均值為3.94，＜39.9°的VAS評分均值為4.69，兩組比較P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　三、(1)L3，4

14、、L4，5及L5，S1分別行單節(jié)段PLIF手術(shù)8例、28例及23例。測量術(shù)前、術(shù)后3月及末次隨訪時LL、ULL及LLL均值±標準差。L3，4、L4，5測得LL、ULL及LLL術(shù)后3月復(fù)診時較術(shù)前均值明顯增大，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后末次隨訪時較術(shù)后3月LL、ULL及LLL度數(shù)均值減小，兩者相比無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。L5，S1測得LL、ULL及LLL術(shù)前均值和術(shù)后3月復(fù)診時均值相比，P＞0.05無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　(2)59例下

15、腰椎PLIF手術(shù)分別評估術(shù)前、術(shù)后3月及末次隨訪時JOA評分。所有病例術(shù)后3月JOA評分均較術(shù)前有較大提高，兩者比較有統(tǒng)計學(xué)意義。末次隨訪時較術(shù)后3月無明顯提高，兩者比較無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。
　　(3)所有患者均得到隨訪，隨訪時間術(shù)后6個月～4年。僅L5，S1有1例術(shù)后9月出現(xiàn)1枚螺釘斷釘，未發(fā)現(xiàn)融合器松動，椎間融合良好，術(shù)后12月將釘棒系統(tǒng)取出。下腰椎腰椎后路PLIF手術(shù)術(shù)中曲度矯正臨床效果良好，明顯恢復(fù)腰椎生理曲度，椎間隙高度恢

16、復(fù)，降低釘棒系統(tǒng)斷裂的發(fā)生率，患者下腰痛癥狀明顯改善。
　　結(jié)論：
　　1.研究下腰痛組和腰椎術(shù)后組脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)的變化規(guī)律。研究表明L4、5、L5，S1較L3，4更易出現(xiàn)椎間盤退變，椎間盤退變程度與PI值呈負相關(guān)，PI值較小時更易出現(xiàn)椎間盤的退變。L4，5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)較L3、4及L5、S1更易出現(xiàn)退變;PI值較小時出現(xiàn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變的等級更高，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變程度與PI值呈負相關(guān)。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)可能繼發(fā)于椎間盤退變之后。

17、
　　2.發(fā)現(xiàn)女性腰椎前凸角度明顯大于男性，三關(guān)節(jié)復(fù)合體退變程度無明顯差異。不同年齡組腰椎前凸角度、三關(guān)節(jié)復(fù)合體退變無明顯差異，但隨年齡增長，有整體退變加重的趨勢，符合自然規(guī)律。下腰痛組腰椎前凸角度明顯小于正常組，L4，5三關(guān)節(jié)復(fù)合體退變等級高于正常組，L5，S1椎間盤退變等級高于正常組，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變無明顯差異。腰椎前凸角度越小下腰痛癥狀越明顯。
　　3.PLIF術(shù)后L3，4、L4，5腰椎前凸角度較術(shù)前均值明顯增大;L5，