共聚焦顯微內(nèi)鏡檢查中熒光素鈉適宜劑量的研究.pdf

1、目的：
　　(1)保證共聚焦顯微內(nèi)鏡清晰的圖像質(zhì)量的前提下獲得無(wú)肉眼可見(jiàn)的皮膚黃染的最佳熒光素鈉劑量。
　　(2)將10％熒光素鈉0.02ml/kg與傳統(tǒng)的熒光素鈉劑量0.1ml/kg同時(shí)應(yīng)用于胃腸上皮化生的診斷中，用于比較二者的診斷準(zhǔn)確性，從而證明小劑量熒光素鈉也適用于胃腸上皮化生的鑒別診斷。
　　方法：
　　第一部分 小劑量熒光素鈉對(duì)共聚焦顯微內(nèi)鏡圖像質(zhì)量及患者膚色的影響
　　自2015年8月至2015

2、年9月，在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院內(nèi)鏡中心進(jìn)行胃鏡檢查的所有符合要求的病人均納入本研究。檢查前20分鐘給予1％熒光素鈉1ml行皮試檢查，對(duì)熒光素鈉過(guò)敏患者不納入該研究。國(guó)際上應(yīng)用的常規(guī)劑量為10％熒光素鈉5ml，換算成0.10ml/kg作為本研究分組的上限，選0.01ml/kg作為本實(shí)驗(yàn)劑量分組的下限，中間選擇0.05ml/kg，0.02ml/kg兩個(gè)劑量組。根據(jù)EXCEL產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為4組并給予相應(yīng)劑量的熒光素鈉。2位具有豐富

3、消化內(nèi)鏡操作及診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師（于濤、顧曉萌）參與了本課題中探頭式熒光共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(pCLE)的操作過(guò)程。操作醫(yī)師對(duì)患者的熒光素鈉劑量分組情況均不知情，所有內(nèi)鏡操作過(guò)程由一名助理進(jìn)行監(jiān)督并記錄。選取胃鏡下正常胃竇大彎中線(xiàn)距幽門(mén)3-4cm處為觀(guān)察點(diǎn)，一旦沒(méi)有嚴(yán)重疾病的胃竇清晰暴露后，助手根據(jù)病人不同分組情況迅速靜脈注入不同劑量的熒光素鈉，分別錄制1分鐘、5分鐘、10分鐘、15分鐘及20分鐘的共聚焦圖像視頻。檢查者對(duì)每位患者所應(yīng)用的熒光

4、素鈉劑量均不知曉。邀請(qǐng)2位具有豐富共聚焦內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師（左秀麗、李長(zhǎng)青）根據(jù)組織細(xì)胞、血管結(jié)構(gòu)、上皮細(xì)胞是否與胞漿清晰可辨來(lái)進(jìn)行主觀(guān)評(píng)價(jià)，在主觀(guān)評(píng)價(jià)前，對(duì)所有的共聚焦圖像在不考慮患者分組及熒光素鈉的劑量情況下打亂順序進(jìn)行隨機(jī)分布，評(píng)分者對(duì)每張圖片信息及評(píng)分者相互之間的評(píng)價(jià)均不知曉。pCLE圖像分為3個(gè)等級(jí)，差:看不清楚組織細(xì)胞結(jié)構(gòu);中:可以看清組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)，但圖像背景較黑;優(yōu):可以清楚的顯示組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)。主觀(guān)評(píng)價(jià)者分別按照2/3圖像

5、認(rèn)定為差、中、優(yōu)而記為1，2，3分。得分越高代表圖像越清晰。
　　pCLE圖像客觀(guān)評(píng)價(jià)采用信噪比SNR作為客觀(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)，信噪比是電子工程學(xué)的一個(gè)參數(shù)，定義為圖像信號(hào)強(qiáng)度與干擾圖像的噪聲之間的比值，比值高于1∶1表明圖像信號(hào)高于噪聲干擾，后期處理圖像時(shí)所有的圖像順序被打亂，應(yīng)用matlab2013b軟件直接計(jì)算出信噪比，這個(gè)軟件甚至可以對(duì)模糊的圖像給出客觀(guān)公正的信噪比數(shù)值，每個(gè)單獨(dú)的信噪比值被記錄用來(lái)計(jì)算這個(gè)圖像的平均信噪比值，以客

6、觀(guān)真實(shí)的反映該圖像的清晰程度。
　　為了檢測(cè)患者靜脈應(yīng)用不同劑量的熒光素鈉后皮膚黃染程度的變化，參與本研究的患者分別于檢查前和檢查后1小時(shí)于新生兒科應(yīng)用經(jīng)皮黃疸儀(NJ33-wuhan，China)行黃疸檢測(cè)。將經(jīng)皮黃疸儀分別對(duì)準(zhǔn)患者的前額、眼角及前胸三個(gè)部位，儀器顯示的數(shù)值即為黃疸值。所有的數(shù)據(jù)儲(chǔ)存于固定的文件夾內(nèi)備后續(xù)分析。
　　第二部分 小劑量熒光素鈉在胃腸上皮化生診斷中的作用
　　自2015年9月至2015年1

7、1月，將在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院內(nèi)鏡中心進(jìn)行胃鏡檢查的符合要求的所有病人參與本研究?；颊唠S機(jī)分為兩組，靜脈給予傳統(tǒng)劑量的熒光素鈉(0.10ml/kg，A組)和第一部分研究所得的小劑量熒光素鈉(0.02ml/kg，B組)。
　　所有患者均先接受普通高清白光內(nèi)鏡（EPK-i10內(nèi)鏡，Pentax）檢查，仔細(xì)觀(guān)察所有上消化道臟器（食管、胃、十二指腸）有無(wú)病變，若不伴有各種嚴(yán)重疾病，助手根據(jù)病人不同分組情況迅速靜脈注入不同劑量的熒光素鈉。通過(guò)高

8、清白光內(nèi)鏡EPK-i10的活檢孔道置入共聚焦顯微內(nèi)鏡的微探頭，按新悉尼標(biāo)準(zhǔn)觀(guān)察五個(gè)標(biāo)準(zhǔn)部位（距離幽門(mén)口3cm處的胃竇大彎、小彎，距離胃角4cm的胃體小彎、胃體大彎中點(diǎn)及胃角）及肉眼可見(jiàn)病變，仔細(xì)觀(guān)察肉眼可見(jiàn)病變及正常黏膜，當(dāng)共聚焦圖像顯示視野內(nèi)存在杯狀細(xì)胞時(shí)即取靶向活檢，同時(shí)所有的肉眼可見(jiàn)病變均取活檢。
　　所取的活檢標(biāo)本立即以10％福爾馬林溶液固定，送病理科經(jīng)石蠟包埋后，將石蠟標(biāo)本橫切和縱切成4μm的組織切片，常規(guī)HE染色后將病

9、理切片圖像及診斷結(jié)果與共聚焦內(nèi)鏡所拍攝的組織圖像進(jìn)行對(duì)比。
　　結(jié)果：
　　第一部分 小劑量熒光素鈉對(duì)共聚焦顯微內(nèi)鏡圖像質(zhì)量及患者膚色的影響
　　1.患者的臨床特征共有63名患者納入本研究，31名為男性患者(49.21％)，32名為女性患者(50.79％)。所有患者按照EXCEL的隨機(jī)數(shù)字序列表隨機(jī)分為四組，A組(0.01ml/kg):17人，B組(0.02ml/kg):15人，C組(0.05ml/kg):16人，D組

10、(0.10ml/kg):15人。四組的平均年齡是:A組，52.40歲(95％可信區(qū)間，47.31-57.49);B組，48.94歲(95％可信區(qū)間，42.18-55.71);C組，45.44歲(95％可信區(qū)間，39.58-51.29);D組，48.65歲(95％可信區(qū)間，42.16-55.13)。四組患者的年齡無(wú)顯著性差異(P=0.449)。四組患者間性別差別是:A組，男性52.94％，女性47.06％;B組，男性46.67％，女性53

11、.33％;C組，男性37.5％，女性62.5％;D組，男性60％，女性40％。四組患者的性別無(wú)顯著性差別(P=0.635)。
　　2.圖像質(zhì)量主觀(guān)評(píng)價(jià)63位患者參與本研究共獲得了1575張圖片，重復(fù)測(cè)量資料的方差分析顯示伴隨熒光素鈉劑量減少圖像質(zhì)量亦顯著降低(P＜0.0001)。任意2個(gè)相鄰劑量組的獨(dú)立樣本檢測(cè)顯示組A(0.01ml/kg)是四組中唯一顯著降低圖像質(zhì)量的一組。(組A與組B P=0.00;組B與組C P=0.236;

12、組C與組DP=0.648)。圖中我們亦可看出伴隨時(shí)間的推移組A(0.01ml/kg)圖像質(zhì)量降低的最快，也就是說(shuō)組A(0.01ml/kg)熒光素鈉體內(nèi)代謝衰減最快。各組觀(guān)察者間一致性無(wú)差別，說(shuō)明該評(píng)價(jià)方法的可靠性較好。
　　3.圖像質(zhì)量客觀(guān)評(píng)價(jià)伴隨熒光素鈉劑量的減少圖像信噪比數(shù)值亦顯著降低（P＜0.05）。任意2個(gè)獨(dú)立樣本間檢測(cè)顯示組C(0.05ml/kg)與組D(0.10ml/kg)之間無(wú)顯著性差異，而組A(0.01ml/kg)

13、是唯一一個(gè)顯著降低圖像質(zhì)量的組（組A與組B，P=0.00;組A與組C，P=0.00;組A與組D，P=0.00;組B與組C，P=0.009;組B與組D，P=0.014;組C與組D，P=0.895)。組B(0.02ml/kg)的SNR數(shù)值最高，換句話(huà)說(shuō)，按照0.02ml/kg靜脈推注10％熒光素鈉可獲得最清楚的圖像。
　　4.給藥前后皮膚黃疸值的比較結(jié)果顯示只有組A(0.01ml/kg)與組B(0.02ml/kg)間無(wú)顯著性差異(P=

14、0.148)，而其他組間P＜0.05。組A與組B的平均黃疸值均小于數(shù)值2，我們進(jìn)一步將組A與組B的數(shù)值與數(shù)值2行t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05，因此我們認(rèn)為按照0.01ml/kg或0.02ml/kg的劑量靜脈注射熒光素鈉無(wú)肉眼可見(jiàn)的皮膚黃染。
　　第二部分 小劑量熒光素鈉在胃腸上皮化生診斷中的作用
　　最終共有410位患者參與了共聚焦內(nèi)鏡檢查，其中249位符合入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)最終參與了本研究（129，A組;12

15、0，B組）。所有參與研究的患者全程未發(fā)生熒光素鈉不良反應(yīng)和并發(fā)癥。A、B兩組患者在性別和年齡上沒(méi)有顯著差異。組織病理學(xué)診斷如下:120位患者檢出腸化（63，A組;57，B組），按照每個(gè)病人來(lái)計(jì)算，A、B兩組腸化的檢出率分別是48.84％(63/129)和47.5％(57/120)(P＞0.05)。就單個(gè)病變來(lái)說(shuō)，共有318個(gè)肉眼可見(jiàn)病變被檢查。A組:152個(gè)肉眼可見(jiàn)病變中共取得175個(gè)靶向活檢，最后，63個(gè)病人中的109個(gè)部位病理組織學(xué)

16、診斷為腸化。B組:166個(gè)肉眼可見(jiàn)病變中共取得184個(gè)活檢，最后，57個(gè)病人中的117個(gè)肉眼可見(jiàn)病變的病理組織學(xué)診斷為腸化。因此就單個(gè)肉眼可見(jiàn)病變來(lái)說(shuō)，共聚焦激光顯微內(nèi)鏡靶向活檢可獲得較高的胃黏膜腸上皮化生的診斷檢出率（71.71％，109/152，A組;70.48％，117/166，B組），診斷的準(zhǔn)確率分別是A組:96％(168/175);B組:95.11％(175/184)。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡診斷A、B兩組的胃黏膜腸上皮化生的敏感性

17、、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別是96.40％和95.73％，95.31％和94.03％，97.27和96.55％，92.42％和92.65％。A、B兩組在共聚焦激光顯微內(nèi)鏡診斷胃黏膜腸上皮化生的準(zhǔn)確率上無(wú)顯著差異（P＞0.05）。A、B兩組的kappa值分別是0.867(95％CI0.782-0.952) and0.891(95％CI0.811-0.971)。
　　結(jié)論：
　　第一部分 小劑量熒光素鈉對(duì)共聚焦顯微內(nèi)鏡圖

18、像質(zhì)量及患者膚色的影響
　　1.在上消化道共聚焦顯微內(nèi)鏡檢查中，與傳統(tǒng)應(yīng)用10％熒光素鈉5-10ml相比，按10％熒光素鈉0.02ml/kg的劑量靜脈給藥即可獲得清晰的共聚焦顯微內(nèi)鏡圖像。
　　2.靜脈應(yīng)用10％熒光素鈉0.02ml/kg后患者無(wú)肉眼可見(jiàn)的皮膚黃染，不影響日常生活及工作。
　　第二部分 小劑量熒光素鈉在胃腸上皮化生診斷中的作用
　　小劑量熒光素鈉(10％0.02ml/kg)對(duì)胃黏膜腸上皮化生的診斷