雜交技術(shù)在復(fù)雜B型主動脈夾層應(yīng)用臨床研究.pdf

1、主動脈夾層(Aortic Dissection AD)是一種發(fā)病急、進展快、死亡率高的主動脈疾病，最新資料顯示急性主動脈夾層每年發(fā)病率可達到5-30/百萬，未經(jīng)治療的急性主動脈夾層1到3天的死亡率每小時約為1-2％，大約50％的主動脈夾層患者在1周內(nèi)死亡，一個月的死亡率可高達75％，90％的主動脈夾層患者在1年內(nèi)死亡，即使經(jīng)過臨床治療，據(jù)急性主動脈夾層國際統(tǒng)計中心(IRAD)統(tǒng)計院內(nèi)死亡率仍能達到為23.9％。
　　主動脈夾層根據(jù)

2、定義描述為各種原因造成主動脈內(nèi)膜撕裂，從而高壓、高速的血流通過破口進入主動脈壁內(nèi)使正常的主動脈壁分離成真假兩腔，引起一系列癥狀如胸痛、暈厥、嚴重臟器灌注不良甚至死亡。其發(fā)病因素主要是主動脈中膜結(jié)構(gòu)異常和血流動力學(xué)異常這兩種因素互相聯(lián)合作用的結(jié)果:①主動脈中膜的病變主要包括:馬凡綜合癥、先天性心血管畸形、特發(fā)性主動脈中膜退行性變化、主動脈粥樣硬化、主動脈炎性疾病等;②血流動力學(xué)異常在臨床中最主要是高血壓的影響，另外一個不能忽視的原因是妊娠

3、的影響，妊娠合并主動脈夾層在臨床工作中常常遇到，且處理起來也較為棘手。
　　根據(jù)國際流行的主動脈夾層分型，以往DeBakey分型應(yīng)用較為廣泛，DeBakey分型是根據(jù)主動脈夾層內(nèi)膜裂口的位置和夾層累及的范圍將主動脈夾層分為三型，廣義上來說，Ⅰ、Ⅱ型因為累及升主動脈，選擇傳統(tǒng)外科手術(shù)較多，Ⅲ型僅累及胸主動脈選擇介入方法較多;隨著對主動脈夾層認識加深，Stanford分型在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，Stanford分型是將主動脈夾層分為A

4、、B兩型，A型夾層是根據(jù)夾層是否累及升主動脈，B型夾層主要是指累及左鎖骨下動脈開口以遠的降主動脈及遠端。目前對于A型夾層臨床中建議傳統(tǒng)外科手術(shù)為主，對于B型夾層，根據(jù)夾層的破口大小、累及的范圍、真假腔的對比以及血腫是否部分累及弓部分支血管治療上選擇的方法不一，臨床中主要有藥物保守、傳統(tǒng)外科手術(shù)、腔內(nèi)介入治療三種方法，隨著技術(shù)進步和對疾病的認識加深，雜交治療在臨床中也廣泛進行應(yīng)用。
　　對于一部分壁間血腫、穿透性潰瘍及由于各種原因無

5、法進行手術(shù)或介入治療的患者可選擇內(nèi)科藥物保守治療，藥物治療的目標(biāo)是控制患者的收縮壓及左心室的射血速度(dp/dt)，以降低高速血流對主動脈沖擊力，盡可能降低夾層引起的主動脈破裂以及主動脈重要分支動脈受累引起臟器功能不全的發(fā)生率。但值得考慮的重要因素是選擇內(nèi)科藥物保守治療僅僅是降低主動脈夾層的危險因素、不能從根本上解決主動脈夾層破口閉合、真腔打開等情況，特別是一些嚴重、復(fù)雜的主動脈夾層如巨大破口瀕臨破裂、夾層累及范圍較廣，一些重要分支動脈

6、影響嚴重的，藥物治療只能作為術(shù)前的過度，不能作為唯一或首選的治療方法。
　　在介入治療B型主動脈夾層之前，絕大部分B型夾層選擇傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，血管置換作為治療的首選，但是隨之而來的手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率一直居高不下，隨著介入技術(shù)尤其介入材料的發(fā)展，B型夾層選擇傳統(tǒng)外科手術(shù)越來越少，但是對于一些慢性的B型主動脈夾層，尤其時瘤體較大、重要分支動脈夾層累及的患者外科手術(shù)仍然是臨床中重要的治療手段。
　　腔內(nèi)介入治療目前是B型

7、夾層治療的首選方式，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)是通過應(yīng)用覆膜支架通過覆蓋主動脈夾層位于近心端的破口從而擴張打開主動脈真腔，基本恢復(fù)內(nèi)臟血管血流，同時使假腔內(nèi)血栓形成，血栓逐漸吸收，最終達到重建主動脈正常管腔結(jié)構(gòu)、并降低主動脈夾層殘留假腔在遠期出現(xiàn)瘤樣改變，大大減低破裂風(fēng)險的目的。但對于復(fù)雜的B型夾層，如弓部血管累及、錨定區(qū)不足、左鎖骨下動脈為優(yōu)勢供血，在單純

8、選擇腔內(nèi)介入治療上，不能達到良好的效果，故此近年來治療技術(shù)不斷創(chuàng)新改進，“煙囪”技術(shù)、“雜交”技術(shù)是治療復(fù)雜B型夾層的代表?！盁焽琛奔夹g(shù)多數(shù)學(xué)者認為是一種過渡的治療技術(shù)，一些中心報道達到良好的效果，但是并發(fā)癥發(fā)生率、遠期內(nèi)漏發(fā)生率、支架閉塞率等需要進一步探討和研究。“雜交”技術(shù)作為手術(shù)治療與腔內(nèi)介入相融合的治療方式，通過血管重建擴大介入手術(shù)范圍、增加錨定區(qū)等使得一些復(fù)雜的B型夾層免于傳統(tǒng)外科手術(shù)，可大大降低了手術(shù)風(fēng)險及圍術(shù)期死亡率。但應(yīng)

9、用臨床時間較短，一些中心僅限于短期隨訪，且數(shù)據(jù)統(tǒng)計不一，其手術(shù)難度是否易于操作、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡方法率上是否更具優(yōu)勢，需要近一步的臨床研究論證。
　　綜上，本研究將針對上述問題，通過對比幾種B型復(fù)雜主動脈夾層治療手段，將“雜交”技術(shù)在治療B型復(fù)雜主動脈夾層方面是否更具優(yōu)勢來進行了深入的探討研究。
　　第一部分:“雜交”聯(lián)合TEVAR與傳統(tǒng)外科手術(shù)在治療復(fù)雜B型夾層的臨床療效對比研究
　　目的:
　　對比分析“雜

10、交”聯(lián)合TEVAR技術(shù)與傳統(tǒng)外科技術(shù)在治療復(fù)雜B型夾層的死亡率、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及近中期隨訪結(jié)果，探討復(fù)雜B型主動脈夾層的治療策略。
　　方法:
　　回顧性分析2008年1月～2016年6月傳統(tǒng)外科手術(shù)與“雜交”技術(shù)聯(lián)合TEVAR治療復(fù)雜B型主動脈夾層的臨床資料，外科組12例，雜交組78例。應(yīng)用x2檢驗對比分析外科組與雜交組圍術(shù)期及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率;應(yīng)用t檢驗對比分析兩組術(shù)前、術(shù)后CTA顯示主動脈重塑情況;通過

11、Kaplan-Meier法及l(fā)og-rank法計算兩組的累及生存率并檢驗兩組間生存率。
　　結(jié)果:
　　兩組間療效對比，并發(fā)癥發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)差異，死亡率及主動脈重塑無統(tǒng)計學(xué)差異。累及生存率兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)論:
　　雜交技術(shù)對比外科手術(shù)在治療復(fù)雜B型夾層上具有微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但遠期隨訪及大樣本數(shù)據(jù)仍需要進一步研究。而對于弓部血管病變較重B型夾層，選擇外科手術(shù)可降低并發(fā)癥的發(fā)生。
　

12、　第二部分:“雜交”聯(lián)合TEVAR與單純介入技術(shù)在治療復(fù)雜B型夾層的臨床療效對比研究
　　目的:
　　對比分析“雜交”聯(lián)合TEVAR技術(shù)與單純介入技術(shù)在治療復(fù)雜B型夾層死亡率、術(shù)后內(nèi)漏、逆撕性夾層等并發(fā)癥發(fā)生率及近中期隨訪結(jié)果，探討復(fù)雜B型主動脈夾層的治療策略。
　　方法:
　　回顧性分析2008年1月～2016年6月單純TEVAR與“雜交”技術(shù)聯(lián)合TEVAR治療復(fù)雜B型主動脈夾層的臨床資料，介入組28例，雜交組

13、78例。分別統(tǒng)計介入組與雜交組術(shù)后及隨訪期間的內(nèi)漏發(fā)生率及改善情況，逆撕性夾層發(fā)生率及轉(zhuǎn)歸情況， CTA顯示的主動脈重塑情況;應(yīng)用x2檢驗對比分析兩組之間的并發(fā)癥發(fā)生率;t檢驗比較兩組間主動脈重塑情況;通過Kaplan-Meier法及l(fā)og-rank法計算兩組的累及生存率并檢驗兩組間生存率。
　　結(jié)果:
　　兩組間術(shù)后逆撕性夾層發(fā)生率、圍術(shù)期死亡率，雜交組明顯優(yōu)于介入組，差異學(xué)有統(tǒng)計學(xué)意義，近中期隨訪結(jié)果，雜交組亦優(yōu)于介入組

14、，有統(tǒng)計學(xué)意義。而主動脈重塑情況對比，兩組間無明顯差異，無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)論:
　　雜交技術(shù)在治療復(fù)雜B型主動脈夾層近、中期療效滿意，對比單純TEVAR具有較大優(yōu)勢。對高齡、無法難受手術(shù)、弓部血管受累較輕的患者，可考慮單純TEVAR治療，但在術(shù)前準備及術(shù)后管理需要重點關(guān)注。
　　第三部分:“雜交”聯(lián)合TEVAR與TEVAR聯(lián)合“煙囪”介入技術(shù)在治療復(fù)雜B型夾層的臨床療效對比研究
　　目的:
　　探討“雜

15、交”聯(lián)合TEVAR對比TEVAR聯(lián)合“煙囪”介入技術(shù)在治療復(fù)雜B型主動脈夾層臨床療效、內(nèi)漏發(fā)生率、遠期覆膜支架近段形態(tài)學(xué)、弓部血管通暢率及主動脈重塑，探討復(fù)雜B型主動脈夾層的治療策略。
　　方法:
　　回顧性分析2008年1月～2016年6月TEVAR聯(lián)合“煙囪”介入與“雜交”技術(shù)聯(lián)合TEVAR治療復(fù)雜B型主動脈夾層的臨床資料，煙囪組22例，雜交組78例。分別統(tǒng)計煙囪組與雜交組術(shù)后及隨訪期間的內(nèi)漏發(fā)生率、覆膜支架近段形態(tài)情況

16、、弓部三分支血管通暢率情況及主動脈CTA顯示的主動脈重塑情況，應(yīng)用x2檢驗對比分析兩組之間的內(nèi)漏發(fā)生率、覆膜支架近段形態(tài)情況、弓部三分支血管通暢率情況;t檢驗比較兩組間主動脈重塑情況。
　　結(jié)果:
　　“雜交”技術(shù)聯(lián)合TEVAR和TEVAR聯(lián)合“煙囪”介入技術(shù)在治療復(fù)雜B型主動脈夾層手術(shù)療效對比，內(nèi)漏發(fā)生率、覆膜支架近段形態(tài)學(xué)，雜交組均明顯優(yōu)于煙囪組，在弓部三分之血管通暢情況、主動脈重塑情況上無明顯差異，無統(tǒng)計學(xué)意義。