中醫(yī)臨床研究質(zhì)量內(nèi)控評估指標的構(gòu)建及其應(yīng)用研究.pdf

1、中醫(yī)臨床研究質(zhì)量控制評估，作為科技評估的一種形式，能夠科學、客觀地反映臨床研究課題是否按照研究方案執(zhí)行及其執(zhí)行水平，進而發(fā)現(xiàn)在研究實施過程中存在的問題，以便于及時更正、調(diào)整，確保研究質(zhì)量。基于“十一五”國家科技支撐計劃“重大疑難疾病中醫(yī)防治研究”項目和“十二五”國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥行業(yè)科研專項“中醫(yī)防治慢病臨床研究”項目，構(gòu)建了適合于中醫(yī)臨床研究的第三方質(zhì)控評估指標（外控評估指標），其應(yīng)用范圍具有一定的針對性。通過實踐證明，上述評估指

2、標對保證中醫(yī)臨床研究的質(zhì)量，具有重要的意義。
　　但是，采用獨立的第三方質(zhì)控（外控）需要花費較大的人力、物力和財力。對于一些中醫(yī)臨床研究課題，如果未設(shè)立質(zhì)控專項經(jīng)費進行第三方質(zhì)控，則可能會由于監(jiān)管的缺失，造成臨床研究的質(zhì)量無法得到應(yīng)該有的保證。而作為中醫(yī)院臨床研究主管的科研管理部門，需要從醫(yī)院內(nèi)部加強對中醫(yī)臨床研究的科研管理和質(zhì)量控制，以保證臨床研究的科學性和可靠性。因此，需要構(gòu)建適用于醫(yī)院內(nèi)部管理（內(nèi)控管理）的質(zhì)控體系。

3、　　經(jīng)過文獻檢索，目前尚無供科研管理部門使用的，對臨床研究質(zhì)量進行內(nèi)控管理的量化評估指標?？蒲泄芾聿块T內(nèi)控管理具有科研管理和質(zhì)量控制的雙重特點，直接使用為第三方質(zhì)控所構(gòu)建的量化評估指標具有不適用性。因此，構(gòu)建適用于醫(yī)院科研管理部門內(nèi)控管理，針對中醫(yī)臨床研究質(zhì)量的內(nèi)控評估指標是有必要的。
　　1研究目的
　　1.1在前期中醫(yī)臨床研究外控評估指標的基礎(chǔ)上，結(jié)合科研管理部門內(nèi)控管理的特點，構(gòu)建中醫(yī)臨床研究質(zhì)量內(nèi)控評估指標，實現(xiàn)對中

4、醫(yī)臨床研究質(zhì)量的量化評估，為科研管理部門的內(nèi)控管理提供新的方法。
　　1.2結(jié)合科研管理部門內(nèi)控管理的實際需求，開發(fā)一個以質(zhì)量控制與質(zhì)量量化評估相關(guān)業(yè)務(wù)為核心的網(wǎng)絡(luò)化質(zhì)量監(jiān)督管理平臺，實現(xiàn)質(zhì)量控制的遠程、實時監(jiān)管，提高質(zhì)量控制水平和質(zhì)量控制效率。
　　1.3將構(gòu)建的內(nèi)控評估指標，結(jié)合質(zhì)量監(jiān)督管理平臺的試運行，通過實例應(yīng)用于中醫(yī)臨床研究質(zhì)量的內(nèi)控管理中，探討兩者的科學性和實用性。
　　2研究方法
　　2.1依據(jù)前期

5、研究基礎(chǔ)，結(jié)合文獻研究對科研管理部門內(nèi)控管理特點的分析，通過核心小組討論初步確定內(nèi)控評估指標的要素層的組成和指標層的組成，但未確定各個要素包含哪些指標。
　　2.2進行第一輪專家咨詢，歸納科研管理部門的專家對內(nèi)控評估指標歸屬要素的意見，采用頻數(shù)優(yōu)勢法對專家意見進行篩選（至少50％以上的科研管理部門的專家同意作為入選所屬要素的基本條件），構(gòu)建中醫(yī)臨床研究質(zhì)量內(nèi)控評估專業(yè)模型（多維結(jié)構(gòu)模型）。
　　2.3對“中醫(yī)防治慢病臨床研究

6、”項目的課題進行質(zhì)控檢查，采集運用統(tǒng)計學方法所需要的建模數(shù)據(jù)。
　　2.4在此基礎(chǔ)上運用多維項目反應(yīng)理論(Multidimensional Item Response Theory,MIRT)的多維廣義分部評分模型(Multidimensional Generalized Partial CreditModel，MGPCM)，借助評估指標的區(qū)分度參數(shù)，從整體上和每個維度（要素）上，逐層對內(nèi)控評估指標進行篩選，對內(nèi)控評估指標的結(jié)構(gòu)和

7、組成做進一步的調(diào)整，初步確定內(nèi)控評估指標的理論模型。
　　2.5將初步確定的內(nèi)控評估指標的理論模型，采用經(jīng)典測量理論的信度、效度，來評價內(nèi)控評估指標的可靠性和有效性。信度評價采用克朗巴哈系數(shù)(Cronbachα);效度評價采用結(jié)構(gòu)方程模型(Structural Equation Model，SEM)的驗證性二階因子模型（Second-order Latent Variable Model，SLVM）統(tǒng)計學方法，結(jié)合偏最小二乘法和b

8、ootstrap自抽樣法，進行參數(shù)估計的顯著性檢驗;并且通過模型擬合檢驗，對數(shù)據(jù)和模型的擬合情況進行驗證。
　　2.6將經(jīng)過信度和效度驗證后的內(nèi)控評估指標，反饋給科研管理部門的專家，進行第二輪專家調(diào)查，從而最終確定內(nèi)控評估指標的結(jié)構(gòu)及其主觀權(quán)重。
　　2.7將最終確定的內(nèi)控評估指標，推廣應(yīng)用于中醫(yī)臨床研究質(zhì)量監(jiān)督管理平臺的構(gòu)建中，對中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院13個中醫(yī)臨床研究課題的質(zhì)量進行內(nèi)控評估。得分采用主觀權(quán)重加權(quán)求和方法，

9、對其實施情況進行量化評估和分析。
　　3研究結(jié)果
　　3.1經(jīng)過核心小組討論初步形成了中醫(yī)臨床研究質(zhì)量內(nèi)控估評指標，包括1個目標（中醫(yī)臨床研究質(zhì)量內(nèi)控評估），4個要素（方案的依從性評估、研究記錄質(zhì)量評估、受試者權(quán)益保護評估和課題內(nèi)部運行管理評估），13個指標（研究設(shè)計方法的執(zhí)行、按照納/排標準入組受試者、干預(yù)措施應(yīng)用符合研究方案、干預(yù)措施記錄的完整準確性、病例報告表（Caes Report Form，CRF）記錄的完整準確規(guī)

10、范性、不良事件(Adverse Event，AE)/嚴重不良事件(Serious Adverse Event，SAE)的記錄、分析與上報、倫理審查、知情同意書簽署完整規(guī)范性、規(guī)定時間窗內(nèi)的到診率、研究進度、質(zhì)量控制、研究經(jīng)費的合理使用、受試者真實性核實）。
　　3.2第一輪專家咨詢確定上述13個指標作為內(nèi)控評估指標，并且根據(jù)28位科研管理專家對內(nèi)控評估指標要素層的選擇，歸納和篩選出8個內(nèi)控評估指標具有多維度，即8個內(nèi)控評估指標可以

11、歸屬于兩個不同的要素，這8個指標分別為:按照納/排標準入組受試者、AE/SAE的記錄、分析與上報、倫理審查、知情同意書簽署完整規(guī)范性、規(guī)定時間窗內(nèi)的到診率、研究進度、質(zhì)量控制、受試者真實性核實。基于此，得出內(nèi)控評估指標專業(yè)模型（多維結(jié)構(gòu)模型）。
　　3.3本研究建模數(shù)據(jù)的采集涉及28個中醫(yī)臨床研究課題，內(nèi)控評估人員依據(jù)《中醫(yī)臨床研究質(zhì)量內(nèi)控評估表》對每個臨床研究課題的質(zhì)量進行量化評估，最終獲得168份質(zhì)控數(shù)據(jù)。
　　3.4全

12、部課題受試者真實性均得到核實，指標“受試者真實性核實”執(zhí)行良好，經(jīng)過核心小組討論，本指標不進行量化評估，僅作為內(nèi)控量化評估的前提，即在真實性核實的基礎(chǔ)上，再進行內(nèi)控量化評估。應(yīng)用MIRT對內(nèi)控評估指標多維結(jié)構(gòu)模型的其余12個指標進行篩選，通過區(qū)分度參數(shù)從模型整體結(jié)構(gòu)和每個要素層面對指標逐層進行篩選，獲得2個內(nèi)控評估指標理論模型。
　　3.5應(yīng)用Cronbachα和SEM-SLVM，從評估指標的內(nèi)部一致性和結(jié)構(gòu)的有效性方面，對2個內(nèi)

13、控評估指標理論模型進行驗證。信度檢驗結(jié)果顯示:模型的總體信度系數(shù)為0.6，基本可以接受。但是其中一種結(jié)構(gòu)要素層的內(nèi)部一致性檢驗為負值，剔除該結(jié)構(gòu)，保留一種內(nèi)控評估指標模型，其要素層內(nèi)部一致性非負;其結(jié)構(gòu)效度檢驗結(jié)果顯示，評估指標與要素之間的載荷系數(shù)、評估要素與目標層之間的路徑系數(shù)均顯著非零;且擬合優(yōu)度指數(shù)(Goodness-of-fit Index，GFI)為0.812，接近0.9，增量擬合指數(shù)(Incremental Fit Inde

14、x，IFI)、比較擬合指數(shù)(ComparativeFit Index，CFI)均接近0.6，模型擬合未達到最優(yōu)，但尚在可以接受的范圍內(nèi)。
　　3.6通過第二輪專家咨詢，確定內(nèi)控評估指標的結(jié)構(gòu)及主觀權(quán)重，至此，中醫(yī)臨床研究質(zhì)量內(nèi)控評估指標得到最終確定，包括1個目標（中醫(yī)臨床研究質(zhì)量內(nèi)控評估），4個要素，12個指標。其中，要素“方案的依從性評估”包括3個指標（研究設(shè)計方法的執(zhí)行、按照納/排標準入組受試者、干預(yù)措施應(yīng)用符合研究方案）;要

15、素“研究記錄質(zhì)量評估”包括4個指標（干預(yù)措施記錄的完整準確性、CRF記錄的完整準確規(guī)范性、知情同意書簽署完整規(guī)范性、質(zhì)量控制）;要素“受試者權(quán)益保護評估”包括2個指標（倫理審查、AE/SAE的記錄、分析與上報）、要素“課題內(nèi)部運行管理評估”包括3個指標（規(guī)定時間窗內(nèi)的到診率、研究進度、研究經(jīng)費的合理使用）。
　　3.7將內(nèi)控評估指標，推廣應(yīng)用于質(zhì)量監(jiān)督管理平臺，并借助其對13個臨床課題的質(zhì)量進行量化評估，并通過質(zhì)量監(jiān)督管理平臺對質(zhì)

16、控結(jié)果進行可視化展示。該平臺實現(xiàn)了加載規(guī)范的質(zhì)控清單和質(zhì)控報告，使得質(zhì)控更加規(guī)范;提供研究資料的電子化管理;實現(xiàn)了研究進度、課題組質(zhì)量控制情況的遠程實時查看等功能。
　　4研究結(jié)論
　　4.1內(nèi)控評估指標的篩選，是采用在專業(yè)篩選的基礎(chǔ)上再聯(lián)合MIRT篩選的方法，利用區(qū)分度參數(shù)從整體上和每個要素層面對內(nèi)控評估指標逐層進行篩選，為評估指標選擇更加科學的維度，提供了方法學上的依據(jù)。
　　4.2基于前期中醫(yī)臨床研究外控評估指標

17、的研究基礎(chǔ)和科研管理部門內(nèi)控管理的特點，聯(lián)合使用專業(yè)和統(tǒng)計學方法篩選指標，并且通過信度和效度的科學驗證，構(gòu)建了供中醫(yī)院科研管理部門使用的、針對中醫(yī)臨床研究質(zhì)量進行量化評估的內(nèi)控評估指標，進一步豐富、發(fā)展了中醫(yī)臨床研究質(zhì)量評估指標體系。
　　4.3通過內(nèi)控評估指標的實例應(yīng)用，構(gòu)建的中醫(yī)臨床研究內(nèi)控評估指標能夠很好地反映課題的執(zhí)行質(zhì)量;實現(xiàn)不同課題、不同指標執(zhí)行情況的客觀比較;能直觀展示影響質(zhì)量水平的關(guān)鍵因素，為課題評估及科研管理提供