中醫(yī)臨床研究質(zhì)量?jī)?nèi)控評(píng)估指標(biāo)的構(gòu)建及其應(yīng)用研究.pdf

1、中醫(yī)臨床研究質(zhì)量控制評(píng)估，作為科技評(píng)估的一種形式，能夠科學(xué)、客觀地反映臨床研究課題是否按照研究方案執(zhí)行及其執(zhí)行水平，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)在研究實(shí)施過程中存在的問題，以便于及時(shí)更正、調(diào)整，確保研究質(zhì)量。基于“十一五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃“重大疑難疾病中醫(yī)防治研究”項(xiàng)目和“十二五”國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)“中醫(yī)防治慢病臨床研究”項(xiàng)目，構(gòu)建了適合于中醫(yī)臨床研究的第三方質(zhì)控評(píng)估指標(biāo)（外控評(píng)估指標(biāo)），其應(yīng)用范圍具有一定的針對(duì)性。通過實(shí)踐證明，上述評(píng)估指

2、標(biāo)對(duì)保證中醫(yī)臨床研究的質(zhì)量，具有重要的意義。
　　但是，采用獨(dú)立的第三方質(zhì)控（外控）需要花費(fèi)較大的人力、物力和財(cái)力。對(duì)于一些中醫(yī)臨床研究課題，如果未設(shè)立質(zhì)控專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)進(jìn)行第三方質(zhì)控，則可能會(huì)由于監(jiān)管的缺失，造成臨床研究的質(zhì)量無法得到應(yīng)該有的保證。而作為中醫(yī)院臨床研究主管的科研管理部門，需要從醫(yī)院內(nèi)部加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)臨床研究的科研管理和質(zhì)量控制，以保證臨床研究的科學(xué)性和可靠性。因此，需要構(gòu)建適用于醫(yī)院內(nèi)部管理（內(nèi)控管理）的質(zhì)控體系。

3、　　經(jīng)過文獻(xiàn)檢索，目前尚無供科研管理部門使用的，對(duì)臨床研究質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)控管理的量化評(píng)估指標(biāo)?？蒲泄芾聿块T內(nèi)控管理具有科研管理和質(zhì)量控制的雙重特點(diǎn)，直接使用為第三方質(zhì)控所構(gòu)建的量化評(píng)估指標(biāo)具有不適用性。因此，構(gòu)建適用于醫(yī)院科研管理部門內(nèi)控管理，針對(duì)中醫(yī)臨床研究質(zhì)量的內(nèi)控評(píng)估指標(biāo)是有必要的。
　　1研究目的
　　1.1在前期中醫(yī)臨床研究外控評(píng)估指標(biāo)的基礎(chǔ)上，結(jié)合科研管理部門內(nèi)控管理的特點(diǎn)，構(gòu)建中醫(yī)臨床研究質(zhì)量?jī)?nèi)控評(píng)估指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)對(duì)中

4、醫(yī)臨床研究質(zhì)量的量化評(píng)估，為科研管理部門的內(nèi)控管理提供新的方法。
　　1.2結(jié)合科研管理部門內(nèi)控管理的實(shí)際需求，開發(fā)一個(gè)以質(zhì)量控制與質(zhì)量量化評(píng)估相關(guān)業(yè)務(wù)為核心的網(wǎng)絡(luò)化質(zhì)量監(jiān)督管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量控制的遠(yuǎn)程、實(shí)時(shí)監(jiān)管，提高質(zhì)量控制水平和質(zhì)量控制效率。
　　1.3將構(gòu)建的內(nèi)控評(píng)估指標(biāo)，結(jié)合質(zhì)量監(jiān)督管理平臺(tái)的試運(yùn)行，通過實(shí)例應(yīng)用于中醫(yī)臨床研究質(zhì)量的內(nèi)控管理中，探討兩者的科學(xué)性和實(shí)用性。
　　2研究方法
　　2.1依據(jù)前期

5、研究基礎(chǔ)，結(jié)合文獻(xiàn)研究對(duì)科研管理部門內(nèi)控管理特點(diǎn)的分析，通過核心小組討論初步確定內(nèi)控評(píng)估指標(biāo)的要素層的組成和指標(biāo)層的組成，但未確定各個(gè)要素包含哪些指標(biāo)。
　　2.2進(jìn)行第一輪專家咨詢，歸納科研管理部門的專家對(duì)內(nèi)控評(píng)估指標(biāo)歸屬要素的意見，采用頻數(shù)優(yōu)勢(shì)法對(duì)專家意見進(jìn)行篩選（至少50％以上的科研管理部門的專家同意作為入選所屬要素的基本條件），構(gòu)建中醫(yī)臨床研究質(zhì)量?jī)?nèi)控評(píng)估專業(yè)模型（多維結(jié)構(gòu)模型）。
　　2.3對(duì)“中醫(yī)防治慢病臨床研究

6、”項(xiàng)目的課題進(jìn)行質(zhì)控檢查，采集運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所需要的建模數(shù)據(jù)。
　　2.4在此基礎(chǔ)上運(yùn)用多維項(xiàng)目反應(yīng)理論(Multidimensional Item Response Theory,MIRT)的多維廣義分部評(píng)分模型(Multidimensional Generalized Partial CreditModel，MGPCM)，借助評(píng)估指標(biāo)的區(qū)分度參數(shù)，從整體上和每個(gè)維度（要素）上，逐層對(duì)內(nèi)控評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行篩選，對(duì)內(nèi)控評(píng)估指標(biāo)的結(jié)構(gòu)和

7、組成做進(jìn)一步的調(diào)整，初步確定內(nèi)控評(píng)估指標(biāo)的理論模型。
　　2.5將初步確定的內(nèi)控評(píng)估指標(biāo)的理論模型，采用經(jīng)典測(cè)量理論的信度、效度，來評(píng)價(jià)內(nèi)控評(píng)估指標(biāo)的可靠性和有效性。信度評(píng)價(jià)采用克朗巴哈系數(shù)(Cronbachα);效度評(píng)價(jià)采用結(jié)構(gòu)方程模型(Structural Equation Model，SEM)的驗(yàn)證性二階因子模型（Second-order Latent Variable Model，SLVM）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，結(jié)合偏最小二乘法和b

8、ootstrap自抽樣法，進(jìn)行參數(shù)估計(jì)的顯著性檢驗(yàn);并且通過模型擬合檢驗(yàn)，對(duì)數(shù)據(jù)和模型的擬合情況進(jìn)行驗(yàn)證。
　　2.6將經(jīng)過信度和效度驗(yàn)證后的內(nèi)控評(píng)估指標(biāo)，反饋給科研管理部門的專家，進(jìn)行第二輪專家調(diào)查，從而最終確定內(nèi)控評(píng)估指標(biāo)的結(jié)構(gòu)及其主觀權(quán)重。
　　2.7將最終確定的內(nèi)控評(píng)估指標(biāo)，推廣應(yīng)用于中醫(yī)臨床研究質(zhì)量監(jiān)督管理平臺(tái)的構(gòu)建中，對(duì)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院13個(gè)中醫(yī)臨床研究課題的質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)控評(píng)估。得分采用主觀權(quán)重加權(quán)求和方法，

9、對(duì)其實(shí)施情況進(jìn)行量化評(píng)估和分析。
　　3研究結(jié)果
　　3.1經(jīng)過核心小組討論初步形成了中醫(yī)臨床研究質(zhì)量?jī)?nèi)控估評(píng)指標(biāo)，包括1個(gè)目標(biāo)（中醫(yī)臨床研究質(zhì)量?jī)?nèi)控評(píng)估），4個(gè)要素（方案的依從性評(píng)估、研究記錄質(zhì)量評(píng)估、受試者權(quán)益保護(hù)評(píng)估和課題內(nèi)部運(yùn)行管理評(píng)估），13個(gè)指標(biāo)（研究設(shè)計(jì)方法的執(zhí)行、按照納/排標(biāo)準(zhǔn)入組受試者、干預(yù)措施應(yīng)用符合研究方案、干預(yù)措施記錄的完整準(zhǔn)確性、病例報(bào)告表（Caes Report Form，CRF）記錄的完整準(zhǔn)確規(guī)

10、范性、不良事件(Adverse Event，AE)/嚴(yán)重不良事件(Serious Adverse Event，SAE)的記錄、分析與上報(bào)、倫理審查、知情同意書簽署完整規(guī)范性、規(guī)定時(shí)間窗內(nèi)的到診率、研究進(jìn)度、質(zhì)量控制、研究經(jīng)費(fèi)的合理使用、受試者真實(shí)性核實(shí)）。
　　3.2第一輪專家咨詢確定上述13個(gè)指標(biāo)作為內(nèi)控評(píng)估指標(biāo)，并且根據(jù)28位科研管理專家對(duì)內(nèi)控評(píng)估指標(biāo)要素層的選擇，歸納和篩選出8個(gè)內(nèi)控評(píng)估指標(biāo)具有多維度，即8個(gè)內(nèi)控評(píng)估指標(biāo)可以

11、歸屬于兩個(gè)不同的要素，這8個(gè)指標(biāo)分別為:按照納/排標(biāo)準(zhǔn)入組受試者、AE/SAE的記錄、分析與上報(bào)、倫理審查、知情同意書簽署完整規(guī)范性、規(guī)定時(shí)間窗內(nèi)的到診率、研究進(jìn)度、質(zhì)量控制、受試者真實(shí)性核實(shí)?；诖?，得出內(nèi)控評(píng)估指標(biāo)專業(yè)模型（多維結(jié)構(gòu)模型）。
　　3.3本研究建模數(shù)據(jù)的采集涉及28個(gè)中醫(yī)臨床研究課題，內(nèi)控評(píng)估人員依據(jù)《中醫(yī)臨床研究質(zhì)量?jī)?nèi)控評(píng)估表》對(duì)每個(gè)臨床研究課題的質(zhì)量進(jìn)行量化評(píng)估，最終獲得168份質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)。
　　3.4全

12、部課題受試者真實(shí)性均得到核實(shí)，指標(biāo)“受試者真實(shí)性核實(shí)”執(zhí)行良好，經(jīng)過核心小組討論，本指標(biāo)不進(jìn)行量化評(píng)估，僅作為內(nèi)控量化評(píng)估的前提，即在真實(shí)性核實(shí)的基礎(chǔ)上，再進(jìn)行內(nèi)控量化評(píng)估。應(yīng)用MIRT對(duì)內(nèi)控評(píng)估指標(biāo)多維結(jié)構(gòu)模型的其余12個(gè)指標(biāo)進(jìn)行篩選，通過區(qū)分度參數(shù)從模型整體結(jié)構(gòu)和每個(gè)要素層面對(duì)指標(biāo)逐層進(jìn)行篩選，獲得2個(gè)內(nèi)控評(píng)估指標(biāo)理論模型。
　　3.5應(yīng)用Cronbachα和SEM-SLVM，從評(píng)估指標(biāo)的內(nèi)部一致性和結(jié)構(gòu)的有效性方面，對(duì)2個(gè)內(nèi)

13、控評(píng)估指標(biāo)理論模型進(jìn)行驗(yàn)證。信度檢驗(yàn)結(jié)果顯示:模型的總體信度系數(shù)為0.6，基本可以接受。但是其中一種結(jié)構(gòu)要素層的內(nèi)部一致性檢驗(yàn)為負(fù)值，剔除該結(jié)構(gòu)，保留一種內(nèi)控評(píng)估指標(biāo)模型，其要素層內(nèi)部一致性非負(fù);其結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，評(píng)估指標(biāo)與要素之間的載荷系數(shù)、評(píng)估要素與目標(biāo)層之間的路徑系數(shù)均顯著非零;且擬合優(yōu)度指數(shù)(Goodness-of-fit Index，GFI)為0.812，接近0.9，增量擬合指數(shù)(Incremental Fit Inde

14、x，IFI)、比較擬合指數(shù)(ComparativeFit Index，CFI)均接近0.6，模型擬合未達(dá)到最優(yōu)，但尚在可以接受的范圍內(nèi)。
　　3.6通過第二輪專家咨詢，確定內(nèi)控評(píng)估指標(biāo)的結(jié)構(gòu)及主觀權(quán)重，至此，中醫(yī)臨床研究質(zhì)量?jī)?nèi)控評(píng)估指標(biāo)得到最終確定，包括1個(gè)目標(biāo)（中醫(yī)臨床研究質(zhì)量?jī)?nèi)控評(píng)估），4個(gè)要素，12個(gè)指標(biāo)。其中，要素“方案的依從性評(píng)估”包括3個(gè)指標(biāo)（研究設(shè)計(jì)方法的執(zhí)行、按照納/排標(biāo)準(zhǔn)入組受試者、干預(yù)措施應(yīng)用符合研究方案）;要

15、素“研究記錄質(zhì)量評(píng)估”包括4個(gè)指標(biāo)（干預(yù)措施記錄的完整準(zhǔn)確性、CRF記錄的完整準(zhǔn)確規(guī)范性、知情同意書簽署完整規(guī)范性、質(zhì)量控制）;要素“受試者權(quán)益保護(hù)評(píng)估”包括2個(gè)指標(biāo)（倫理審查、AE/SAE的記錄、分析與上報(bào)）、要素“課題內(nèi)部運(yùn)行管理評(píng)估”包括3個(gè)指標(biāo)（規(guī)定時(shí)間窗內(nèi)的到診率、研究進(jìn)度、研究經(jīng)費(fèi)的合理使用）。
　　3.7將內(nèi)控評(píng)估指標(biāo)，推廣應(yīng)用于質(zhì)量監(jiān)督管理平臺(tái)，并借助其對(duì)13個(gè)臨床課題的質(zhì)量進(jìn)行量化評(píng)估，并通過質(zhì)量監(jiān)督管理平臺(tái)對(duì)質(zhì)

16、控結(jié)果進(jìn)行可視化展示。該平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了加載規(guī)范的質(zhì)控清單和質(zhì)控報(bào)告，使得質(zhì)控更加規(guī)范;提供研究資料的電子化管理;實(shí)現(xiàn)了研究進(jìn)度、課題組質(zhì)量控制情況的遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)查看等功能。
　　4研究結(jié)論
　　4.1內(nèi)控評(píng)估指標(biāo)的篩選，是采用在專業(yè)篩選的基礎(chǔ)上再聯(lián)合MIRT篩選的方法，利用區(qū)分度參數(shù)從整體上和每個(gè)要素層面對(duì)內(nèi)控評(píng)估指標(biāo)逐層進(jìn)行篩選，為評(píng)估指標(biāo)選擇更加科學(xué)的維度，提供了方法學(xué)上的依據(jù)。
　　4.2基于前期中醫(yī)臨床研究外控評(píng)估指標(biāo)

17、的研究基礎(chǔ)和科研管理部門內(nèi)控管理的特點(diǎn)，聯(lián)合使用專業(yè)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法篩選指標(biāo)，并且通過信度和效度的科學(xué)驗(yàn)證，構(gòu)建了供中醫(yī)院科研管理部門使用的、針對(duì)中醫(yī)臨床研究質(zhì)量進(jìn)行量化評(píng)估的內(nèi)控評(píng)估指標(biāo)，進(jìn)一步豐富、發(fā)展了中醫(yī)臨床研究質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系。
　　4.3通過內(nèi)控評(píng)估指標(biāo)的實(shí)例應(yīng)用，構(gòu)建的中醫(yī)臨床研究?jī)?nèi)控評(píng)估指標(biāo)能夠很好地反映課題的執(zhí)行質(zhì)量;實(shí)現(xiàn)不同課題、不同指標(biāo)執(zhí)行情況的客觀比較;能直觀展示影響質(zhì)量水平的關(guān)鍵因素，為課題評(píng)估及科研管理提供