良性肛管直腸狹窄的手術(shù)學評價與中醫(yī)掛線法的優(yōu)化研究.pdf

1、目的：
　　1.探討不同經(jīng)肛術(shù)式治療良性肛管直腸狹窄的臨床療效，為合理選擇與臨床應(yīng)用提供參考。
　　2.分析不同類型皮瓣轉(zhuǎn)移肛門成形術(shù)治療良性肛管狹窄的有效性與安全性，明確不同皮瓣成形術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)癥、操作要點及圍手術(shù)期管理策略，為臨床進一步開展提供理論指導。
　　3.探討中醫(yī)掛線法治療良性肛管直腸狹窄的優(yōu)勢，并對其操作要點進行規(guī)范與優(yōu)化，通過引入“利濕解毒、活血防?！彼幘€進行手術(shù)治療，分析不同掛線材料與脫線時間對狹窄

2、松解程度的影響，以期在降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的同時進一步提高臨床療效、降低術(shù)后復發(fā)率。
　　方法：
　　1.第一部分為文獻研究，分別檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普中文期刊服務(wù)平臺、Pubmed、Embase數(shù)據(jù)庫中1985年1月-2016年12月期間發(fā)表的所有與皮瓣轉(zhuǎn)移肛門成形術(shù)治療良性肛管狹窄相關(guān)的臨床文獻，參照納入與排除標準進行逐篇篩選，最終鈉入文獻，提取包括文獻標題、作者姓名、雜志名稱、發(fā)表年代

3、、皮瓣類型、手術(shù)例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥種類及例數(shù)、術(shù)后隨訪時間、臨床療效等有效數(shù)據(jù)進行整理分析。
　　2.第二部分為臨床研究，采用前瞻性隨機對照臨床研究，納入2014年10月-2016年9月期間就診于中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院肛腸科及北京市懷柔區(qū)中醫(yī)院外科的良性肛管直腸狹窄患者60例，隨機分為三組，狹窄直接切開組20例，普通掛線組20例，中藥掛線組20例，分別行手術(shù)治療，并對所有患者治療后的臨床總療效、狹窄口徑變化情況、圍手術(shù)期排便費力程

4、度、不良反應(yīng)（如疼痛、出血、感染、肛門功能損傷等）發(fā)生情況、手術(shù)時間及術(shù)中出血量、脫線時間與狹窄松解程度的相關(guān)性、隨訪術(shù)后2月及術(shù)后6月的狹窄復發(fā)情況以及治療前后改良排便梗阻癥狀評分(Obstructed Defecation Syndrome，ODS)、胃腸生活質(zhì)量評分(Gastrointestinal Quality of Life Index，GIQLI)改善等情況進行評估比較。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0進行統(tǒng)計分析，雙側(cè)檢驗

5、。
　　結(jié)果：
　　1.文獻研究
　　1.1.共納入文獻26篇，其中中文文獻14篇，英文文獻12篇，共包括手術(shù)例數(shù)639例，涉及的主要皮瓣類型包括:Y-V皮瓣、V-Y皮瓣、菱形皮瓣、房形皮瓣以及直腸粘膜瓣。
　　1.2.Y-V皮瓣轉(zhuǎn)移肛門成形術(shù)治療良性肛管狹窄共納入文獻10篇，其中英文文獻5篇，中文文獻5篇，手術(shù)例數(shù)178例，共治愈160例，總治愈率為89.89％，有效18例，無效0例。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生23次，

6、包括皮瓣缺血7例，縫線裂開5例，肛門不全失禁4例，泌尿系感染3例，尿潴留3例，肛周瘙癢1例。
　　1.3.V-Y皮瓣轉(zhuǎn)移肛門成形術(shù)治療良性肛管狹窄共納入文獻4篇，均為中文文獻，手術(shù)例數(shù)57例，共治愈44例，總治愈率為77.19％，有效12例，無效1例。圍手術(shù)期并發(fā)癥僅發(fā)生1例術(shù)后肛門輕度失禁伴瘙癢。
　　1.4.菱形皮瓣轉(zhuǎn)移肛門成形術(shù)治療良性肛管狹窄共納入文獻11篇，其中英文文獻6篇，中文文獻5篇，手術(shù)例數(shù)129例，共治愈1

7、15例，總治愈率為89.15％，有效10例，無效4例。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生9次，包括皮瓣缺血4例，縫線裂開4例，泌尿系感染1例。
　　1.5.房形皮瓣轉(zhuǎn)移肛門成形術(shù)治療良性肛管狹窄共納入文獻7篇，其中英文文獻3篇，中文文獻4篇，手術(shù)例數(shù)117例，共治愈107例，總治愈率為91.45％，有效10例，無效0例。圍手術(shù)期并發(fā)癥情況文獻中報道尚不明確，因此無法精確統(tǒng)計。
　　1.6.直腸粘膜瓣推移肛門成形術(shù)治療良性肛管狹窄共納入文獻3

8、篇，均為英文文獻，手術(shù)例數(shù)158例，共治愈135例，總治愈率為85.44％，有效10例，無效13例。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生6次，包括肛門不全失禁3例，肛周瘙癢2例，創(chuàng)面感染1例。
　　2.臨床研究
　　2.1.臨床總療效的比較:狹窄直接切開組痊愈15例(75％)，普通掛線組痊愈17例(85％)，中藥掛線組痊愈18例(90％)，三組經(jīng)卡方Fisher的精確檢驗法比較，無顯著性差異(P＞0.05)。
　　2.2.術(shù)后肛門指診情

9、況的比較:術(shù)后2個月隨訪時，狹窄切開組食指全指可過15例(75％)，普通掛線組食指全指可過18例(90％)，中藥掛線組食指全指可過20例(100％)，三組經(jīng)卡方Fisher的精確檢驗法比較，無顯著性差異(P＞0.05);術(shù)后6個月隨訪時，狹窄切開組食指全指可過12例(60％)，普通掛線組食指全指可過14例(70％)，中藥掛線組食指全指可過17例(85％)，三組經(jīng)卡方Fisher的精確檢驗法比較，無顯著性差異(P＞0.05)。
　　

10、2.3.改良ODS評分的比較:改良ODS評分的整體比較采用兩因素重復測量方差分析，3個組間、3個時點間、組間與時點間的交互作用，均有顯著性差異(P＜0.05)，提示改良ODS評分在組間、時點間的變化很大，且隨時間的變化趨勢受分組影響;三組間不同時點改良ODS評分比較采用獨立樣本T檢驗，術(shù)后2月時直接切開組與普通掛線組、中藥掛線組比較均有顯著性差異(P＜0.05)，術(shù)后6月時直接切開組與普通掛線組無顯著性差異(P＞0.05)，直接切開組與

11、中藥掛線組及普通掛線組與中藥掛線組差異顯著(P＜0.05)，從數(shù)據(jù)可知，中藥掛線組在術(shù)后2月及術(shù)后6月改良ODS評分改善方面明顯優(yōu)于直接切開組與普通掛線組;三組內(nèi)不同時點改良ODS評分比較采用配對樣本t檢驗，各組治療后與治療前比較，均有顯著性差異(P＜0.05)，而直接切開組與中藥掛線組術(shù)后2月與術(shù)后6月時比較無顯著性差異(P＞0.05)，普通掛線組術(shù)后2月與術(shù)后6月時比較差異顯著(P＜0.05)，從數(shù)據(jù)可知，普通掛線組術(shù)后6月改良OD

12、S評分較術(shù)后2月時有升高趨勢。
　　2.4.術(shù)后排便費力程度的比較:三組間采用非參數(shù)kruskal-wallis檢驗比較，術(shù)后第1、2、3次排便費力程度有顯著性差異(P＜0.05)，從數(shù)據(jù)可知，直接切開組排便費力程度輕于普通掛線組與中藥掛線組;術(shù)后第10天排便費力程度無顯著性差異(P＞0.05)。
　　2.5.手術(shù)時間與術(shù)中出血量的比較:手術(shù)用時方面，三組經(jīng)非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗比較，有顯著性差異(P＜0.0

13、5)，從數(shù)據(jù)可知，普通掛線組與中藥掛線組的手術(shù)用時均短于直接切開組，而兩掛線組的手術(shù)用時無顯著性差異(P＞0.05);術(shù)中出血量方面，三組經(jīng)非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗比較，有顯著性差異(P＜0.05)，從數(shù)據(jù)可知，普通掛線組與中藥掛線組的手術(shù)出血量均少于直接切開組，而兩掛線組的手術(shù)出血量無顯著性差異(P＞0.05)。
　　2.6.術(shù)后肛門疼痛程度的比較:三組采用非參數(shù)kruskal-wallis檢驗比較，術(shù)后第1天肛門

14、疼痛評分無顯著性差異(P＞0.05);術(shù)后第3、5、7天肛門疼痛評分有顯著性差異(P＜0.05)，從數(shù)據(jù)可知，術(shù)后第3、5、7天中藥掛線組疼痛明顯輕于直接切開組與普通掛線組。
　　2.7.圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較:三組采用卡方Fisher的精確檢驗法比較，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況有顯著性差異(P＜0.05)，中藥掛線組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)相對較少。
　　2.8.脫線時間與術(shù)后2月狹窄松解程度的相關(guān)性分析:經(jīng)雙變量相關(guān)性分

15、析，普通掛線組與中藥掛線組中脫線時間與術(shù)后2月狹窄松解程度存在相關(guān)性(P＜0.05)，從數(shù)據(jù)可知，皮筋脫落時間越晚，狹窄松解越充分。
　　2.9.術(shù)后隨訪復發(fā)情況的比較:術(shù)后2月時隨訪，狹窄切開組復發(fā)5例，普通掛線組復發(fā)2例，中藥掛線組無復發(fā)病例，三組經(jīng)卡方Fisher的精確檢驗法比較，無顯著性差異(P＞0.05);術(shù)后6月時隨訪，狹窄切開組復發(fā)8例，普通掛線組復發(fā)6例，中藥掛線組復發(fā)3例，三組經(jīng)卡方Fisher的精確檢驗法比較，

16、無顯著性差異(P＞0.05)。但從復發(fā)例數(shù)來看，術(shù)后2月及術(shù)后6月中藥掛線組復發(fā)人數(shù)相對較少。
　　2.10 GIQLI評分的比較:GIQLI評分的整體比較采用兩因素重復測量方差分析，3個組間、3個時點間、組間與時點間的交互作用，均有顯著性差異(P＜0.05)，提示GIQLI評分在組間、時點間的變化很大，且隨時間的變化趨勢受分組影響;三組間不同時點GIQLI評分比較采用獨立樣本t檢驗，術(shù)后2月時及術(shù)后6月時直接切開組與普通掛線組、

17、中藥掛線組比較均有顯著性差異(P＜0.05)，而普通掛線組與中藥掛線組無顯著性差異(P＞0.05)。從數(shù)據(jù)可知，普通掛線組及中藥掛線組在術(shù)后2月及術(shù)后6月GIQLI評分改善方面明顯優(yōu)于直接切開組;三組內(nèi)不同時點GIQLI評分比較采用配對樣本t檢驗，各組內(nèi)不同時點間比較均有顯著性差異(P＜0.05)，從數(shù)據(jù)可知，三組治療后2月時GIQLI評分最高，隨后至術(shù)后6月時又有下降趨勢。
　　結(jié)論：
　　本課題基于文獻研究與臨床研究兩方

18、面，為經(jīng)肛治療良性肛管直腸狹窄提供臨床參考與手術(shù)指導。結(jié)合課題研究結(jié)果，擬得出以下結(jié)論:
　　1.皮瓣轉(zhuǎn)移肛門成形術(shù)是根治良性肛管狹窄的有效手段之一，平均治愈率達80％以上，臨床中可根據(jù)狹窄位置、程度及范圍的不同，合理選擇Y-V皮瓣成形、V-Y皮瓣成形、菱形皮瓣成形、房形皮瓣成形及直腸粘膜瓣推移等諸多術(shù)式，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于合理選擇皮瓣類型的同時，保證皮瓣充足的血供、充分的游離度，嚴格控制感染，保護肛門功能，以期最大程度地提高臨床

19、療效。
　　2.狹窄切開術(shù)、普通掛線術(shù)、中藥掛線術(shù)均是治療良性肛管直腸狹窄的有效手段。三組在臨床總療效、術(shù)后隨訪2月及6月肛門指診情況及復發(fā)率方面無顯著性差異，但從治愈例數(shù)與復發(fā)例數(shù)來看，中藥掛線組均優(yōu)于直接切開組與普通掛線組。
　　3.狹窄切開術(shù)可直接解除梗阻癥狀、擴大狹窄口徑，在術(shù)后1周內(nèi)緩解排便費力程度方面優(yōu)勢顯著，然而待掛線組皮筋脫落后，可與狹窄切開術(shù)達到同樣的松解效果，同時狹窄切開術(shù)存在術(shù)后出血、傷口感染、肛門功能

20、損傷之弊。
　　4.掛線療法治療良性肛管直腸狹窄操作簡便，在縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血、保護肛門功能等方面存在一定優(yōu)勢;同時中藥掛線術(shù)可明顯降低術(shù)后肛門疼痛、術(shù)后出血、肛門墜脹等圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，在改善患者術(shù)后排便梗阻癥狀ODS評分及胃腸生活質(zhì)量GIQLI評分方面亦存在一定優(yōu)勢。
　　5.掛線時間的長短與狹窄松解程度存在一定相關(guān)性，皮筋脫落越晚，狹窄松解越充分，因此盡量延長術(shù)后脫線時間，結(jié)合“深掛慢切、多點勒割、輔以藥