預(yù)設(shè)性不信任在診療挫折感和患者攻擊性之間的中介作用.pdf

1、中國醫(yī)師協(xié)會2015年發(fā)布的《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》數(shù)據(jù)顯示，從2009年至2014年，我國惡性傷醫(yī)事件逐年升高，屢禁不止。有59.79％的醫(yī)務(wù)人員遭受語言暴力，13.07％的醫(yī)務(wù)人員遭受過身體暴力。醫(yī)療暴力事件的增長速度之快，影響范圍之廣不容忽視。
　　國內(nèi)外研究顯示，患者出現(xiàn)傷醫(yī)行為的原因主要有醫(yī)患雙方信息不對稱，診療效果達不到患者預(yù)期，媒體負面報道的影響，患者患病期間的負性情緒以及醫(yī)患雙方缺乏信任。其中，醫(yī)患雙方缺乏信任無

2、論對醫(yī)護人員的心理健康還是對患者的康復(fù)都會產(chǎn)生嚴重不良影響。而一些患者對醫(yī)生的不信任屬于預(yù)設(shè)性不信任，即醫(yī)患交往過程中，患者還未有效地與醫(yī)生溝通和互動，先驗性地推定醫(yī)生是不可信任的。
　　本研究從預(yù)設(shè)性不信任角度切入，擬以患者為研究對象，采用問卷調(diào)查和實驗測量相結(jié)合的方法，探討診療挫折感、患者預(yù)設(shè)性不信任和患者攻擊性三者的關(guān)系，為提出緩解醫(yī)患沖突提供實證依據(jù)。
　　預(yù)實驗:挫折情緒誘發(fā)效應(yīng)檢驗
　　一、研究對象及流程<

3、br>　　2016年11月，于南方醫(yī)科大學(xué)招募有效被試40名。其中男11名(27.5％)，女29名(72.5％)，平均年齡（20.8±1.42）歲。被試填寫自編的患者預(yù)設(shè)性不信任問卷初測版、Buss-Perry攻擊性量表中文修訂版、維克森林醫(yī)師信任量表中文修訂版。采用回憶誘發(fā)范式誘發(fā)被試的診療挫折感，辣椒醬范式測量被試攻擊性
　　二、結(jié)果
　　1.配對樣本t檢驗:積極情緒顯著下降（t=-3.71**），消極情緒顯著升高(t=

4、2.33*)，挫折感前后測無統(tǒng)計學(xué)差異（t=-1.88）。
　　2.Pearson相關(guān)分析:預(yù)設(shè)性不信任與攻擊性呈顯著正相關(guān)(r=0.48**);預(yù)設(shè)性不信任與維克森林醫(yī)師信任總分呈顯著負相關(guān)（r=-0.51**）;辣椒醬重量與攻擊性量表總分呈顯著正相關(guān)(r=0.32*);
　　3.患者預(yù)設(shè)性不信任問卷初版信效度指標:克倫巴赫系數(shù)0.602，因子分析KMO指數(shù)0.579。
　　三、結(jié)論
　　回憶誘發(fā)方法能有效引發(fā)

5、被試正性情緒和負性情緒的變化，而對挫折感的誘發(fā)操作和效果有待進一步修正和探討。辣椒醬范式能有效測量出患者攻擊性。自編的患者預(yù)設(shè)性不信任問卷初測版需要進一步修訂。
　　問卷修訂:《患者預(yù)設(shè)性不信任問卷》修訂及預(yù)測驗
　　一、問卷修訂過程
　　1.回顧文獻，確定影響患者預(yù)設(shè)性不信任的因素。
　　2.專家咨詢，研究小組討論，確定患者預(yù)設(shè)性不信任問卷12條目。
　　3.施測后驗證問卷信效度。
　　二、研究對象

6、及方法
　　于2017年1月～2月在全國范圍內(nèi)隨機抽取市民發(fā)放《醫(yī)患信任影響因素調(diào)查問卷》，初測（包括自編的基本信息調(diào)查表、患者預(yù)設(shè)性不信任問卷、正負情緒評定量表、挫折感主觀自評條目）共164份，男性53人(32.3％)，女性106人(64.6％)，年齡18～66歲，平均年齡（25.39±15.13）歲。再測（包括患者預(yù)設(shè)性不信任問卷、Buss-Perry攻擊性量表、維克森林醫(yī)師信任量表、正負情緒評定量表、挫折感主觀自評條目）回收

7、104份問卷。
　　三、結(jié)果
　　1.項目分析:問卷各條目均與總分顯著相關(guān)，采用上下得分27％分組，高低分組的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。確定患者預(yù)設(shè)性不信任問卷由12個條目組成。
　　2.信度指標:問卷的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.893，分半信度為0.852，一周后重測信度為0.77。
　　3.效度指標:總問卷的效標效度為0.50。問卷分為醫(yī)德、態(tài)度、技能、個人經(jīng)驗四個因子，驗證性因素分析顯示模型擬合良好，x2/df=1.6

8、63，P（x2）=0.08，RMSEA=0.064,NFI=0.943,CFI=0.975,IFI=0.976。
　　四、結(jié)論
　　《患者預(yù)設(shè)性不信任問卷》具有良好的信效度，可推廣用于評價我國患者對醫(yī)生的預(yù)設(shè)性不信任程度。填寫問卷對被試無情緒啟動作用。
　　正式實驗:患者預(yù)設(shè)性不信任在診療挫折感和患者攻擊性之間中介作用的研究
　　2017年1月18日到3月18日，在貴州省和廣東省招募被試119名，102名患者堅持

9、完實驗。包括男性54人(52.9％)，女性48人(47.1％)，實驗組和控制組各51人，平均年齡(35.39±12.33)歲。
　　一、實驗流程
　　1.填寫量表:自編基本信息調(diào)查表、患者預(yù)設(shè)性不信任問卷、Buss-Perry攻擊性量表中文修訂版、維克森林醫(yī)師信任量表、大五人格問卷、生活滿意度量表。
　　2.挫折情緒誘發(fā):正負情緒及挫折感主觀自評條目前測。實驗組回憶診療挫折事件，控制組回憶診療中性事件。正負情緒評定量表

10、和挫折感主觀自評條目后測。
　　3.攻擊性測量:辣椒醬范式，評估混合物難吃程度，撕紙范式測量患者攻擊性。
　　4.患者預(yù)設(shè)性不信任后測。
　　二、結(jié)果
　　1.患者預(yù)設(shè)性不信任問卷前后測總分分別為(30.84±8.81)分、(30.67±8.57)分?；颊哳A(yù)設(shè)性不信任問卷中表現(xiàn)為對醫(yī)德和診療態(tài)度方面的不信任。
　　2.醫(yī)患信任量表總分、仁愛和技術(shù)能力維度得分分別為(30.28±7.40)分、(15.48±5

11、.14)分、(14.85±3.65)分。醫(yī)患信任量表表現(xiàn)為對醫(yī)生技術(shù)和醫(yī)患溝通的不信任。醫(yī)療費用支出對家庭的影響程度、不同家庭所在地患醫(yī)患信任得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
　　3.實驗效果檢驗
　　(1)實驗組積極情緒顯著下降、消極情緒和挫折感顯著上升?？刂平M的積極情緒、消極情緒和挫折感前后測無統(tǒng)計學(xué)差異。
　　(2)實驗組分配給醫(yī)生的辣椒醬重量(6.16±3.46)g，控制組(2.34±3.69)g

12、，實驗組顯著高于控制組（t=7.18***）。
　　(3)實驗組撕碎紙片的數(shù)量(6.01±2.60)張，控制組(2.74±1.77)張，實驗組顯著多于控制組（t=7.00**）
　　4.患者預(yù)設(shè)性不信任、診療挫折感和患者攻擊性之間的關(guān)系
　　(1)患者預(yù)設(shè)性不信任與辣椒醬重量、混合物難吃程度評分、撕碎紙片數(shù)量顯著正相關(guān)（r分別為0.34，0.33，0.48）。
　　(2)診療受挫程度（挫折感后測-前測）與辣椒醬重

13、量、混合物難吃程度評分、撕碎紙片數(shù)量顯著正相關(guān)（r分別為0.80，0.44，0.42）。
　　5.患者預(yù)設(shè)性不信任在診療挫折感和患者攻擊性之間的中介作用
　　以辣椒醬重量和撕碎紙片數(shù)量為攻擊性變量，患者預(yù)設(shè)性不信任在診療挫折感和患者攻擊性間存在中介作用（中介效應(yīng)分別為4％，20％）。
　　6.患者預(yù)設(shè)性不信任在診療挫折感和患者攻擊性之間的調(diào)節(jié)作用
　　以辣椒醬重量為攻擊性指標，患者預(yù)設(shè)性不信任在診療挫折感和患者攻

14、擊性間存在調(diào)節(jié)作用，調(diào)節(jié)變量的偏相關(guān)系數(shù)為2.50(p＜0.05)。
　　主要結(jié)論：
　　1.我國患者對醫(yī)生的預(yù)設(shè)性不信任程度不高，主要是對醫(yī)生醫(yī)德和醫(yī)生態(tài)度的不信任。
　　2.患者診療過程中的挫折感受是導(dǎo)致患者攻擊行為出現(xiàn)的原因，受挫程度越高，攻擊行為出現(xiàn)的可能性越高，攻擊行為的力度越大。
　　3.研究內(nèi)容的拓展。本研究將樣本擴展到患者群體，進一步證實了“挫折-攻擊”理論在醫(yī)患交往場景中的適用性，也證實了在先驗

15、性的人際不信任也有可能增加攻擊行為。
　　研究特色：
　　1.研究工具的開發(fā)。編制并修訂患者預(yù)設(shè)性不信任問卷，此問卷是我國第一個針對患者預(yù)設(shè)性不信任測量的問卷，為未來患者預(yù)設(shè)性不信任的量化研究提供方法學(xué)知道和研究依據(jù)。
　　2.研究方法的創(chuàng)新。我國醫(yī)患關(guān)系的研究大部分停留在理論分析、倫理論述層面和問卷調(diào)查層面，本研究首次通過實驗方法，量化患者攻擊性及其影響因素，并探討了各因素之間的作用機制。
　　3.研究內(nèi)容的拓

16、展。本研究將樣本擴展到患者群體，進一步證實了“挫折-攻擊”理論在醫(yī)患交往場景中的適用性，也證實了在醫(yī)患交往過程中，無論是先驗性的人際信任還是建立在交往經(jīng)驗上的人際信任，都有可能增加攻擊行為。
　　本研究需改進和深入的方面：
　　1.診療挫折感、預(yù)設(shè)性不信任以及患者攻擊性三者之間的關(guān)系隨時間變化的趨勢還需進一步通過隊列研究揭示。
　　2.本研究中的樣本僅來自于貴州省和廣東省，應(yīng)當將研究樣本擴展到其他地區(qū)，進一步探討三者的