《名醫(yī)類案》和《續(xù)名醫(yī)類案》中大黃應(yīng)用的研究.pdf

1、目的:
　　本課題首先對自張仲景開始，對使用大黃有創(chuàng)見的歷代醫(yī)家醫(yī)論和醫(yī)案，包括錢乙、劉完素、張子和、李杲、朱丹溪、吳又可、葉天士、吳鞠通，對各人使用大黃的理念和方式作出總結(jié)。后再搜集《名醫(yī)類案》及《續(xù)名醫(yī)類案》中曾使用大黃的病例，使用計算器處理相關(guān)數(shù)據(jù)，并分析《名醫(yī)類案》及《續(xù)名醫(yī)類案》中各醫(yī)家運(yùn)用大黃的思路。以《傷寒雜病論》及歷代醫(yī)家使用大黃醫(yī)理的總結(jié)，去比較及說明數(shù)據(jù)分析的結(jié)果，再以數(shù)據(jù)分析的結(jié)果總結(jié)出大黃的配伍方式，為現(xiàn)代

2、中醫(yī)臨床時正確使用大黃提供參考依據(jù)。
　　方法:
　　以文獻(xiàn)檢索方式找出歷朝本草對大黃性味主治的論述，與及炮制學(xué)專著對大黃炮制方法的論述，再總結(jié)大黃近代研究結(jié)果?？偨Y(jié)大黃在歷代醫(yī)家中的使用，與及近代醫(yī)家的使用和創(chuàng)見。以文獻(xiàn)研究方式找出《名醫(yī)類案》及《續(xù)名醫(yī)類案》中有提及大黃的醫(yī)案，對醫(yī)案的病種、癥狀、證型、病機(jī)、舌象、脈象、治則治法、方劑、藥物配伍、大黃用量進(jìn)行統(tǒng)計，并建立數(shù)據(jù)庫，再以Microsoft Excel及Rapi

3、dminer Studio進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。
　　成果:
　　1.運(yùn)用大黃最多的病種
　　《名醫(yī)類案》及《續(xù)名醫(yī)類案》中，包含曾使用大黃病例的病種共有181種。其中使用大黃頻數(shù)最高的病種首五位依次為「傷寒」共有43例，占病例總數(shù)7.1％;「痰」共有21例，占病例總數(shù)3.4％;「溫病」共有15例，占病例總數(shù)2.5％;「吐血」共有14例，占病例總數(shù)2.3％;「飲食傷」共有12例，占病例總數(shù)2.0％;結(jié)果反映了大黃在歷代名家中，

4、最常使用在外感熱病的陽明腑實證中，尤其在傷寒病中的范疇。溫病學(xué)中因為對使用大黃尤為慎重，因此數(shù)量比傷寒的醫(yī)案少。大黃亦可經(jīng)下法來治療體內(nèi)各種有形之邪，包括有形或無形之痰，食積內(nèi)阻，或瘀血內(nèi)停，都是使用大黃的適應(yīng)范圍。
　　2.運(yùn)用大黃治療最多的癥狀
　　《名醫(yī)類案》及《續(xù)名醫(yī)類案》中，曾使用大黃病例共609個。當(dāng)中出現(xiàn)最多的癥狀為「大便不通（包含便秘、大便燥結(jié)）」，曾經(jīng)被描述17次，為全部醫(yī)案的2.79％;其后依次為「痛」、

5、「手不可近」、「譫語」、「飲食不進(jìn)」、「發(fā)熱」、「頭痛」、「里急后重」、「小便不利」、「發(fā)熱作渴」。大黃最常用于陽明腑實證，用以攻下熱結(jié)，除了大便不通外，腹痛、譫語、發(fā)熱等，都是陽明腑實證的常見癥狀。其余的頭痛、飲食不進(jìn)、小便不利，則見于表里同病，或食積、瘀血阻滯而使用大黃治療的病案中。
　　3.運(yùn)用大黃的主要舌象
　　《名醫(yī)類案》及《續(xù)名醫(yī)類案》中，包含曾記載有舌象的含大黃醫(yī)案共30個。其中出現(xiàn)頻數(shù)最高的為舌「黑」，共12

6、例，占上述醫(yī)案數(shù)40.00％;第二為苔「刺」共8例，占上述醫(yī)案數(shù)26.67％;第三為苔「燥」共7例，占上述醫(yī)案數(shù)23.33％;第四為苔「濃」及苔「焦」，均為3例，占上述醫(yī)案數(shù)10.00％;第六為舌「赤」及苔「滑」均為2例，占上述醫(yī)案數(shù)6.67％;舌體「大」、舌體「小」、舌質(zhì)「干」、「舌下筋紫」均有1例，占上述醫(yī)案數(shù)3.33％;當(dāng)陽明腑實證發(fā)展至極期，將近亡陰時，就會出現(xiàn)黑苔;舌濃、舌刺、舌焦、舌小、舌干，都是熱極傷陰的情況;舌赤、舌滑、

7、舌大，都是熱盛的舌象;舌下筋紫則代表瘀血。
　　4.運(yùn)用大黃的主要脈象
　　《名醫(yī)類案》及《續(xù)名醫(yī)類案》中，包含曾記載有脈象的含大黃醫(yī)案共270例。當(dāng)中提及脈「數(shù)」的頻數(shù)最高，共99例，占上述醫(yī)案數(shù)共36.67％;第二為脈「沉」，共79例，占上述醫(yī)案數(shù)共29.26％;第三為脈「弦」，共67例，占上述醫(yī)案數(shù)共24.81％;第四為提及脈「實」，共56例，占上述醫(yī)案數(shù)共20.74％;第五為脈「滑」，共52例，占上述醫(yī)案數(shù)共19.2

8、6％;其余依次為「洪」、「澀」、「浮」、「細(xì)」、「微」、「無」、「緊」、「伏」、「弱」、「長」、「緩」、「濡」、「遲」、「虛」、「芤」、「疾」、「促」、「結(jié)」、「短」、「散」、「動」?！父铩埂ⅰ咐巍?、「代」脈均未見載于數(shù)據(jù)庫中任何一個醫(yī)案中。脈「數(shù)」為熱證的主脈，脈「沉」為里證的主脈，脈「弦」主痛證，亦主肝膽病，脈「實」主要象征實證，脈「滑」代表邪熱或積滯內(nèi)盛。
　　5.運(yùn)用大黃的病機(jī)
　　《名醫(yī)類案》及《續(xù)名醫(yī)類案》中，包

9、含曾使用大黃的病例共609例，以八綱辨證分析，病機(jī)單純屬表、實、熱性質(zhì)能判斷為純陽證的有211例，明顯高于純陰證的10例;病機(jī)能判斷為純熱證的有87例，明顯高于純寒證的13例;病機(jī)能判斷為純實證的有234例，明顯高于純虛證的9例。以臟腑辨證分析，提及頻次最高的為治療肝疾病的28例，其次為治療胃疾病的19例，第三為治療脾疾病的12例，其余依次為心、肺、大腸、腎、膽、膀胱、三焦、小腸。以六經(jīng)辨證分析，提及頻次最高的為治療陽明病的12例，其余

10、依次為太陰病、少陰病、太陽病、少陽病、厥陰病。在數(shù)據(jù)庫中，大黃主要運(yùn)用在治療陽證，或里實熱證。而大黃亦擅治肝、脾和胃的疾病。從六經(jīng)角度看，陽明病最常用到大黃。
　　6.大黃發(fā)揮的治法
　　《名醫(yī)類案》及《續(xù)名醫(yī)類案》中，包含曾記載有治法的含大黃醫(yī)案共249例。當(dāng)中提及使用頻次最高的為下法，共202例，占上述醫(yī)案數(shù)81.12％;其余依次為補(bǔ)法、消法、清法、和法、吐法、汗法、溫法。大黃的主要功效為攻下熱結(jié)，在金元時期張從正更將大

11、黃的功用擴(kuò)大至下瘀血、下水飲、下食積等。所以，以大黃發(fā)揮下法占了大多數(shù)。
　　7.使用大黃的方劑
　　《名醫(yī)類案》及《續(xù)名醫(yī)類案》中，包含曾使用大黃而明確載有藥方的病例共有604例。其中使用頻數(shù)最高為「大承氣湯」，共有36例，占病例總數(shù)5.96％;第二為「防風(fēng)通圣散」，共有34例，占病例總數(shù)5.63％;第三為「潤字丸」，共有29例，占病例總數(shù)4.80％;第四為「龍薈丸」，共有27例，占病例總數(shù)4.47％;第五為「涼膈散」，共

12、有26例，占病例總數(shù)4.30％;其余依次分別為「桃核承氣湯」、「滾痰丸」、「瀉青丸」、「舟車丸」、「神佑丸」、「舟車丸、浚川散」、「調(diào)胃承氣湯」、「大柴胡湯」、「三黃丸」、「內(nèi)疏黃連湯」、「小承氣湯」、「木香檳榔丸」、「枳實導(dǎo)滯丸」、「四順清涼飲」、「小胃丹」。當(dāng)中以大黃瀉下的方劑分別有大承氣湯、潤字丸、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯;表里雙解的方劑有防風(fēng)通圣散、涼膈散;清熱的方劑有龍薈丸、瀉青丸、三黃丸、內(nèi)疏黃連湯、四順清涼飲;消食導(dǎo)滯方劑有木

13、香檳榔丸、枳實導(dǎo)滯丸;攻下逐水方劑有神佑丸、舟車丸、浚川散、小胃丹;化瘀方劑有桃核承氣湯;化痰方劑有滾痰丸;和解表里有大柴胡湯。
　　8.大黃的配伍
　　《名醫(yī)類案》及《續(xù)名醫(yī)類案》中，包含曾使用大黃而明確載有藥方的病例共使用中藥333種。大黃配芒硝配伍出現(xiàn)最多，支持度為0.31，置信度為0.99;第二為大黃配黃芩，支持度為0.30，置信度為0.86;第三為大黃配甘草，支持度為0.26，置信度為0.96;第四為大黃配當(dāng)歸，支

14、持度為0.20，置信度為0.75;第五為大黃配枳實，支持度為0.19，置信度為0.95;其余依次為大黃配梔子、大黃配連翹、大黃配陳皮、大黃配白術(shù)、大黃配桃仁、大黃配黃連、大黃配川芎、大黃配木香、置信度為0.72;大黃配防風(fēng)、大黃配桔梗、大黃配檳榔、大黃配甘遂、大黃配厚樸、大黃配青皮、大黃配半夏。大黃配枳實、木香、陳皮、厚樸、檳榔、青皮、半夏，可理氣通氣;大黃配當(dāng)歸、桃仁、川芎，可理血活血;大黃配甘草、白術(shù)可補(bǔ)氣化濕;大黃配當(dāng)歸、白術(shù)，可

15、補(bǔ)氣血;大黃配薄荷、防風(fēng)，可解表清里;大黃配黃芩、甘草、梔子、黃連、連翹、桔梗、黃柏，能清火退熱，;大黃配芒硝、牽牛、甘遂，可以消導(dǎo)逐水;大黃配陳皮、桔梗、半夏、檳榔，可化痰散結(jié)。
　　結(jié)論:
　　從醫(yī)案數(shù)據(jù)分析所得，不論五臟六腑的疾病，陰陽表里寒熱虛實的病性，或是六經(jīng)的疾病，歷代醫(yī)家都有使用大黃治療的理路。「腑實」病機(jī)亦可理解為五臟疾病病情發(fā)展的其中一個階段，或是實邪轉(zhuǎn)化，或是因虛致實;同時，六腑的疾病只要出現(xiàn)「實邪阻結(jié)」