前白蛋白在急性ST段抬高型心肌梗死中的臨床意義.pdf

1、急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是嚴(yán)重威脅人類健康的重要疾病之一，目前其基本病因主要認(rèn)為是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，不穩(wěn)定斑塊破潰導(dǎo)致出血、血小板聚集和繼發(fā)血栓形成，使冠狀動(dòng)脈脈完全閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧造成相應(yīng)心肌損傷和不可逆性壞死，進(jìn)一步可引發(fā)乳頭肌功能失調(diào)、急性心力衰竭、心臟破裂、栓塞、梗死后綜合征等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響臨床醫(yī)生治

2、療策略和患者及患者家屬治療積極性。目前研究表明，STEMI急性發(fā)作時(shí)局部和全身的炎癥反應(yīng)對(duì)疾病發(fā)展和預(yù)后起著重要的作用。與局部和全身性炎癥反應(yīng)相關(guān)的多種血清學(xué)標(biāo)志物的變化水平，如C反應(yīng)蛋白(CRP)、肌鈣蛋白T(cTnT)、腦鈉肽(BNP)等和STEMI患者預(yù)后之間的關(guān)系正受到越來越多的關(guān)注。
　　前白蛋白(prealbumin，PA)是由肝臟合成的同源四聚體，PA作為快速周轉(zhuǎn)的內(nèi)臟蛋白，認(rèn)為其不僅能反應(yīng)全身的氮代謝，被當(dāng)作是反映

3、患者營養(yǎng)狀態(tài)的較好指標(biāo)，而且血清PA也被為是一種非特異性的防御性蛋白，在炎癥反應(yīng)期能其游離的亞基能結(jié)合病原分子及機(jī)體毒性代謝產(chǎn)物，導(dǎo)致自身被消耗，使血清濃度降低。最近幾年來國外有研究顯示PA能作為判斷外周動(dòng)脈血管造影術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生主要不良事件的預(yù)測(cè)因子，較低水平的PA同樣與心力衰竭的不良預(yù)后有著明顯相關(guān)性，國內(nèi)研究已有學(xué)者將PA變化與川崎病患者、冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度和急性心肌梗死近期預(yù)后做了相關(guān)研究，表明了PA作為反應(yīng)炎癥及急

4、性應(yīng)激反應(yīng)的指標(biāo)在評(píng)估急性心肌梗死中對(duì)血管病變程度，炎癥范圍及病情預(yù)后中有重要價(jià)值。然而STEMI作為透壁性心肌梗死，相較于穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris，SAP)、不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)有著不同的治療方案和預(yù)后結(jié)局，目前關(guān)于

5、STEMI患者近期預(yù)后與PA水平的關(guān)系研究較少，因此本研究通過比較STEMI患者近期預(yù)后與PA水平的關(guān)系，為臨床藥物干預(yù)PA水平作為治療靶點(diǎn)提供理論參考。
　　本研究采用回顧性調(diào)查方法，連續(xù)性入選2013年1月至2015年6月張家口市第一醫(yī)院心內(nèi)科160名STEMI患者，記錄患者的性別、年齡、心率、收縮壓、既往高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、血脂、肝功能、心功能等資料。所有患者入科時(shí)即刻抽肘靜脈血送本院檢驗(yàn)科室行生化檢測(cè)。所有患者

6、均于入院后接受了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，PCI術(shù)均由本院兩名高年資心內(nèi)科介入醫(yī)師完成，患者術(shù)前均給予負(fù)荷量拜阿司匹林腸溶片300mg，硫酸氫氯吡格雷片600mg，支架置入標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動(dòng)脈狹窄程度大于75％以上，統(tǒng)計(jì)三者病變血管支數(shù)。根據(jù)STEMI患者在住院期間是否發(fā)生心臟事件將患者分為事件組和非事件組。其中事件組58例;非事件102例。
　　采用SPSS1

7、7.0進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，3組或3組以上數(shù)據(jù)采用單因素方差分析;非正態(tài)分布數(shù)據(jù)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn);運(yùn)用單變量和多變量Logistic回歸模型分析對(duì)心血管事件發(fā)生有影響的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，繪制受試者工作曲線（ROC曲線）計(jì)算發(fā)生心臟事件的最佳閾值。所有數(shù)據(jù)檢驗(yàn)均行雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　STEMI患者中3支冠狀動(dòng)脈狹窄較

8、2支、1支冠狀動(dòng)脈狹窄PA水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2支冠狀動(dòng)脈狹窄患者較1支冠狀動(dòng)脈狹窄PA水平較低有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Spearman相關(guān)分析分析顯示，血清前白蛋白水平與冠狀動(dòng)脈病變程度呈負(fù)相關(guān)，PA在病變較重、病情較急的STEMI患者中低表達(dá)。隨后將STEMI患者分為事件組和非事件組，兩組患者在基線資料比較時(shí)可見年齡、糖尿病病史的比例上事件組均高于非事件組，而事件組在男性比例、收縮壓、前白蛋白、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricu

9、lar ejection fraction，LVEF）低于非事件組，兩組在心率、高血壓病史、吸煙、左室舒張末期內(nèi)徑、前壁心肌梗死比例、血脂、肌鈣蛋白T及支架放置個(gè)數(shù)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證明了PA對(duì)STEMI患者預(yù)后相關(guān);谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspertate aminotransferase，AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)比較上有差異，可能是急性心肌梗死是導(dǎo)致了肝臟的可逆性損失。隨后本研究對(duì)可能與患者預(yù)

10、后有關(guān)的因素進(jìn)行了單因素Logistic分析，結(jié)果顯示性別、年齡、糖尿病病史、收縮壓、LVEF、PA是影響患者預(yù)后的相關(guān)因素;但多因素分析示只有糖尿病病史、收縮壓、LVEF、PA是影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。
　　隨后本研究通過繪制受試者工作曲線得出PA預(yù)測(cè)患者發(fā)生心血管事件的曲線下面積為0.709，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最佳閾值為20.85mg/dl。根據(jù)得ROC測(cè)得的閾值將患者分成前白蛋白＜20.85mg/dl和≥20.85mg/dl

11、兩組，與≥20.85mg/dl組相比，＜20.85mg/dl組在心室顫動(dòng)、高度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克、心力衰竭、心臟總不良事件中發(fā)生率增高，而新發(fā)房顫或房撲、術(shù)后再發(fā)心梗、死亡兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示PA對(duì)預(yù)測(cè)STEMI患者預(yù)后有重要意義。
　　上述研究表明，PA可能與傳統(tǒng)預(yù)測(cè)因子一樣可以作為評(píng)估STEMI患者在院期間發(fā)生心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，因此常規(guī)檢測(cè)STEMI患者血清PA，對(duì)患者及早做出病情及預(yù)后評(píng)估可能具有重