腰痹顆粒對退行性腰椎管狹窄癥的臨床療效觀察及對炎性因子抑制作用的機理研究.pdf

1、目前，腰椎管狹窄癥(Lumbar Spinal Stenosis，LSS)已經(jīng)成為臨床上最常見的脊柱退變性疾病。根據(jù)國內(nèi)外諸多專家學者多年的研究表明，在所有腰椎管狹窄范圍內(nèi)，以退行性腰椎管狹窄癥(Degenerative Lumbar Spinal Stenosis，DLSS)所占比例最重，約為95％。隨著人類壽命的延長，導致脊柱退變的過程相應的也隨之延長，腰椎退行性改變導致的腰椎管狹窄癥日益多見。多發(fā)于40歲至70歲之間。發(fā)病率也日益

2、增高，達到1.7％-10％。DLSS的主要臨床癥狀為神經(jīng)源性間歇性跛行，腰部后伸活動受限，伴或不伴有腰痛。病情嚴重的患者會影響到工作和日常生活。目前，臨床上對本病的認識日漸加深，治療方法也多種多樣，但本病發(fā)病的原因不明，且臨床上針對此病的療效評價、治療機理都沒有統(tǒng)一的標準及認識，中藥在治療中的作用等一系列問題都有待研究解決。本研究共分為兩部分:1、腰痹顆粒對退行性腰椎管狹窄癥的臨床機理研究及療效觀察。2、建立退行性腰椎管狹窄癥模型并評價

3、腰痹顆粒對炎性因子的調(diào)控作用。
　　第一部分腰痹顆粒對退行性腰椎管狹窄癥的臨床機理研究及療效觀察
　　本實驗以隨機對照法為基礎，采用腰痹顆粒治療臨床上最常見的肝腎虧虛、氣滯血瘀型退行性腰椎管狹窄癥，并采用臨床上較全面且貼合臨床療效觀察的由日本整形外科學會(Japanese Orthopedic Association，JOA)編著的腰痛疾患療效評定表和視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score，簡

4、稱VAS)，也叫VAS疼痛視覺模擬標尺法，進行功能和療效評價，并首次使用計步器的方法進行步行能力的測定，以探討腰痹顆粒在治療肝腎虧虛、氣滯血瘀型退行性腰椎管狹窄癥中疼痛和間歇性跛行的療效和機理，并對腰痛療效評分(JOA)和間歇性跛行之間的相關性進行分析，以達到對腰痹顆粒治療退行性腰椎管狹窄癥的臨床療效進行評價，對機理進行闡述。
　　1.臨床資料
　　本研究入選的退行性腰椎管狹窄癥患者共60例，均來源于中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院自

5、2010年9月到2012年4月的門診病人。
　　1.1一般資料
　　將符合本研究納入標準的60例退行性腰椎管狹窄癥患者以隨機系統(tǒng)分組的方法隨機分成治療組（腰痹顆粒組）和對照組（氨糖美辛組）。治療組和對照組兩組患者人數(shù)均為30人，其中治療組男性14例，女性16例;年齡45～70歲，平均61.1歲;病程4天～16年，平均40月。對照組與治療組男女比例相同，男性14例，女性16例;年齡48～70歲，平均61.9歲;病程1月～10年

6、，平均34月。
　　1.2病例選擇
　　西醫(yī)診斷標準:本實驗退行性腰椎管狹窄癥的主要的診斷標準是按照1995年版賈連順主編的《現(xiàn)代腰椎外科學》和2005年版胡有谷主編的《腰椎間盤突出癥》兩書中關于腰椎管狹窄癥的診斷標準制定。
　　中醫(yī)辨證標準:參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中關于骨痹（肝腎虧虛）的辨證標準制定。
　　1.3病例納入標準:
　?、俜仙鲜鲈\斷和中醫(yī)癥候標準;
　　②年齡在4

7、0～70歲之間;
　　③患者自愿參加，并簽定知情同意書者;
　　④接受過其它藥物治療者應至少停藥1周以上。
　　1.4病例排除標準
　?、倌挲g在40歲以下、70歲以上者及懷孕、哺乳期婦女;
　?、谝延邢轮楸浴⒍愎δ苷系K而臥床不起者;
　?、酆喜⒓怪鈧⒀甸g盤突出癥、腰椎Ⅱ度以上滑脫者;
　　④有發(fā)育性椎管狹窄、下肢血管疾病和脊髓壓迫造成血管源性跛行或脊髓源性跛行者;
　?、莺喜⒂袊?/p>

8、重心腦血管、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病和嚴重糖尿病者;
　?、抻芯癞惓Ｕ?
　?、卟辉敢饨邮苎芯空?。
　　1.5剔除標準
　　①入選后未參加或未能完成治療者;
　?、谥委熀蟪霈F(xiàn)嚴重藥物反應者;
　　③治療后出現(xiàn)其他不可預測事件，影響實驗進行者;
　　④癥狀明顯加重而行其他方法治療者。
　　研究方法
　　1.病例分組
　　選擇符合本研究納入標準的退行性腰椎管狹窄癥患者（肝腎虧虛、氣滯

9、血瘀型）60例，以隨機分配的方法分為治療組（腰痹顆粒組）與對照組（氨糖美辛組），兩組患者均為30例。所有患者均為有效病例，0剔除，0脫失。
　　2.治療方法
　　治療組患者:口服腰痹顆粒。腰痹顆粒組方:獨活15g，狗脊10g，牛膝10g，木瓜10g，熟地10g，龜板8g，鱉甲8g，川芎10g，當歸15g，白芍15g等。藥物統(tǒng)一由望京醫(yī)院中藥房制作成袋裝免煎顆粒。溫水沖服，1袋/次，3次/d。
　　對照組患者:口服氨糖美

10、辛腸溶片。
　　生產(chǎn)廠家:江西制藥有限責任公司，生產(chǎn)批號:H36020727，2次/d，每次0.2g。各組均連續(xù)用藥2周。隨訪期為1個月。
　　觀察指標
　　3.1總體癥狀體征積分:按照日本整形外科學會(Japanese Orthopedic Association，JOA)對腰痛疾患療效評定標準（改良后將原有膀胱功能改為腰椎活動，分值不變）計算。
　　3.2腰痛的測定:采用疼痛視覺模擬標尺法(Visual an

11、alogue scales，VAS)。
　　3.3間歇性跛行的測定:采用步行距離測定。
　　3.4療效評價標準:按照改良日本整形外科學會腰痛疾患臨床療效評定公式計算后評定。
　　統(tǒng)計方法
　　所有數(shù)據(jù)應用SPSS for Windows release13.0統(tǒng)計軟件進行分析處理。研究所得數(shù)據(jù)的統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，當統(tǒng)計結(jié)果p值＜0.01時，則被認定為所有結(jié)果差別具有顯著性統(tǒng)計學意義，當p值＞0.05時，則認

12、為無統(tǒng)計學意義。所有計量資料均采用均數(shù)±標準差（x±s）進行統(tǒng)計學描述，選用獨立樣本t檢驗及及單因素方差分析進行統(tǒng)計表達;等級資料將選用x2檢驗進行統(tǒng)計表達。
　　結(jié)果
　　1兩組總體療效比較:兩組治療療程結(jié)束后，治療組（腰痹顆粒組）總有效率是86.67％，對照組（氨糖美辛組）總有效率是73.33％，治療組優(yōu)良率是46.67％，對照組優(yōu)良率是40％，各組均無不良反應。（注:優(yōu)良率是指臨床控制和顯效病例所占的比率。）
　

13、　2治療組與對照組治療前后體征癥狀積分的比較
　　采用獨立樣本t檢驗，對治療組和對照組治療前后癥狀體征積分（JOA評分）進行比較。經(jīng)正態(tài)性檢驗，治療組與對照組所得數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，進一步進行組內(nèi)治療前后t檢驗，治療組治療前、后癥狀體征積分比較:t=-6.441，p=0.000＜0.01，差異極具統(tǒng)計學意義（詳見表11），說明治療后患者癥狀體征明顯改善;對照組治療前、后癥狀體征積分比較:t=-3.946，p=0.000＜0.01，

14、差異極具統(tǒng)計學意義，說明治療后患者癥狀體征明顯改善;治療組與對照組治療療程結(jié)束后，治療組與對照組治療前、后癥狀體征積分差值比較，t=1.348，p=0.147＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，所以表明治療組與對照組的癥狀體征改善差異無統(tǒng)計學意義。
　　3治療組與對照組治療前后疼痛積分的比較
　　采用獨立樣本t檢驗，對治療組和對照組治療前后VAS評分進行比較。經(jīng)正態(tài)性檢驗，所得結(jié)果符合正態(tài)分布，進一步行組內(nèi)獨立樣本t檢驗，治療組治

15、療前后VAS評分比較:t=6.842，p=0.000＜0.01，差異極具統(tǒng)計學意義（詳見表12），說明治療組藥物具有明顯鎮(zhèn)痛作用;對照組治療前后VAS評分比較:t=7.768，p=0.000＜0.01，差異極具統(tǒng)計學意義，說明治療組藥物具有明顯鎮(zhèn)痛作用;兩組治療療程結(jié)束時，治療組、對照組治療前后VAS評分差值比較:t=-1.06，p=0.915＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，所以表明兩組疼痛改善比較差異無統(tǒng)計學意義，故可知治療組與對照組藥

16、物在鎮(zhèn)痛作用上無明顯差別。
　　4兩組患者步行距離與改良JOA相關性
　　4.1采用相關性檢驗對治療組治療前步行距離與改良JOA相關性分析，經(jīng)Pearson檢驗，r=0.514，p=0.036＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義（詳見表15）;治療組治療后步行距離與改良JOA相關性，經(jīng)Pearson檢驗，r=0.625，p=0.000＜0.01，差異極具統(tǒng)計學意義;治療組治療前后步行距離差值與改良JOA相關性，經(jīng)Pearson檢驗

17、，r=0.566，p=0.001＜0.01，差異極具統(tǒng)計學意義，說明治療組步行距離與改良JOA存在正性相關關系。
　　4.2采用相關性檢驗對對照組治療前步行距離與改良JOA相關性分析，經(jīng)Pearson檢驗，r=0.118，p=0.049＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義（詳見表16）;對照組治療后步行距離與改良JOA相關性，經(jīng)Pearson檢驗，r=0.519，p=0.001＜0.01，差異極具統(tǒng)計學意義;對照組治療前后步行距離差值與

18、改良JOA相關性，經(jīng)Pearson檢驗，r=0.362，p=0.001＜0.01，差異極具統(tǒng)計學意義，說明對照步行距離與改良JOA存在正性相關關系。
　　結(jié)論
　　1、腰痹顆粒治療退行性腰椎管狹窄癥取得較為顯著的療效(優(yōu)良率46.67％)，腰痹顆粒與氨糖美辛腸溶片均能有效改善患者腰痛、腿痛等癥狀體征，并能有效緩解間歇性跛行癥狀，增加行走距離。
　　2、腰痹顆粒相對于西藥作用時間更持久。
　　3、治療結(jié)束后間歇性跛

19、行步行距離的改善與腰椎管狹窄癥療效評分呈正相關性。
　　第二部分建立退行性腰椎管狹窄癥模型并評價腰痹顆粒抑制炎性因子的作用
　　研究背景：
　　退行性腰椎管狹窄癥(DegenerationLumbar Spinal Stenosis，DLSS)已成為嚴重影響老年人健康的常見病、多發(fā)病，目前缺少理想治療方法。經(jīng)過前期臨床隨機對照研究，證明腰痹顆粒對于DLSS的治療取得較好療效，其在改善患者疼痛和步行能力等方面療效明顯，但

20、其機理不詳。受近來多項研究啟示LEK、SP蛋白、GFAP、c-fos、PGE-2等細胞因子可能在腰痹湯抑制DLSS疼痛的發(fā)病中起著重大作用，并可能是反映病變程度、活動度和療效的重要指標。通過動物研究，觀測LEK、SP蛋白、GFAP、c-fos、PGE-2變化情況，可能對于DLSS發(fā)病機理和腰痹顆粒的鎮(zhèn)痛作用機制都會有重要意義。
　　研究目的：
　　探討活血化瘀、軟堅散結(jié)法對新西蘭大白兔退行性腰椎管狹窄癥產(chǎn)生的炎性疼痛的影響，

21、并分析運用活血化瘀、軟堅散結(jié)法組方的腰痹顆粒對炎性因子LEK、SP蛋白、GFAP、c-fos、PGE-2的調(diào)控機制，為治療DLSS在中醫(yī)方向上提供新的思路和理論基礎。
　　研究方法：
　　按體重分層隨機分組的方法將60只健康、雄性新西蘭大白兔分為4組:假手術組（A組）、模型對照組（B組），腰痹顆粒組（C組），丹鹿通督片組（D組），每組15只，進行退行性腰椎管狹窄癥的造模。通過手術方式將大白兔L7左側(cè)椎板咬除，咬除的骨粒剪碎重

22、新植入缺損處，并將同節(jié)段關節(jié)突修剪回填，棘突加壓覆蓋，造成退行性腰椎管狹窄模型;A組切開皮膚、筋膜、肌肉、然后逐層縫合，制作假手術處理。各組大白兔術后飼養(yǎng)8周，8周后開始灌胃，A組和B組用蒸餾水(10ml/kg)，C組用腰痹顆粒溶液(10ml/kg，0.78g/ml)，D組用丹鹿通督片混懸液(10ml/kg，0.054g/ml)，每天1次，連續(xù)4周。各組于術后2周、4周、8周、12周分別處死動物1只、2只、6只、6只，應用ELISA法檢

23、測血清中LEK、SP蛋白、GFAP、c-fos、PGE-2等蛋白的含量，并觀察造模節(jié)段椎板、馬尾神經(jīng)及周圍組織的病理變化，通過BBB表格記錄觀察動物形態(tài)學的變化情況。
　　研究結(jié)果：
　　1一般情況
　　造模過程中，B組、C組、D組分別有兔子在咬除椎板過程中死亡（B組兩只，C組1只，D組1只），術后分析死亡原因估計與術中咬除椎板時不慎損傷了營養(yǎng)馬尾神經(jīng)的動脈，導致壓迫止血無效，失血過多死亡。其余造模兔子均于術后2～3小

24、時清醒。兔子腰骶部切口均在5～8天愈合，正常飲食，術后2周C組、D組各有一只兔子發(fā)生感染，肌注青霉素10萬單位/天，連續(xù)5天。
　　2 BBB表評定結(jié)果
　　4組比較，BBB評分結(jié)果經(jīng)單因素方差分析，組間差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。B組與A組相比較BBB評分降低，結(jié)果具有統(tǒng)計學差異(P＜0.01);C組與A組相比較BBB評分明顯較低降低，統(tǒng)計結(jié)果具有顯著性差異(P＜0.01);D組與A組相比較BBB評分明顯較低降低，

25、統(tǒng)計結(jié)果具有顯著性差異(P＜0.01)。D組與C組比較BBB評分比較，P＞0.05，表明兩組之間差異不具有統(tǒng)計學意義（見表1-3）。說明退行性腰椎管狹窄癥的造模方法與正常兔子相比在BBB評分表差別上具有統(tǒng)計學意義，進而說明造模方法是有效的。
　　3 LEK、SP蛋白、GFAP、c-fos、PGE-2蛋白的測定
　　各組比較，血清LEK、SP蛋白、GFAP、c-fos、PGE-2蛋白含量組間均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05或P＜0

26、.01）。B組與A組比較血清LEK含量較低，差異極具統(tǒng)計學意義，SP蛋白、GFAP、c-fos、PGE-2含量均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01;C組、D組與B組比較血清LEK含量升高，P＜0.01，結(jié)果具有統(tǒng)計學差異，SP蛋白、GFAP、c-fos、PGE-2蛋白含量均明顯降低，P=0.000＜0.01，統(tǒng)計學差異具有顯著性;D組與C組比較LEK、SP蛋白、GFAP、c-fos、PGE-2蛋白含量除c-fos蛋白C組高于D組，

27、P＜0.01，差異有統(tǒng)計學意義外，其它組間指標比較均無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。說明腰痹顆粒與丹鹿通督片對模型兔子血清SP蛋白、GFAP、c-fos、PGE-2含量的升高均有明顯抑制作用，對血清中LEK含量具有明顯升高作用。且腰痹顆粒對模型兔子血清c-fos蛋白含量升高的抑制作用強于丹鹿通督片。
　　結(jié)論：
　　1、通過椎板咬除，棘突回填覆蓋的方式建立退行性腰椎管狹窄模型安全性高、可操作性強、成功率高。
　　2、腰痹顆