改善病情抗風(fēng)濕藥周期聯(lián)合治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效觀察及其對(duì)外周血GITRL表達(dá)的影響.pdf

1、目的:
　　1、動(dòng)態(tài)觀察不同的DMARDs聯(lián)合用藥治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效，包括疾病活動(dòng)度指標(biāo)的評(píng)價(jià)、疾病療效性指標(biāo)的評(píng)價(jià)。
　　2、動(dòng)態(tài)檢測(cè)不同的DMARDs聯(lián)合用藥組患者血清中的GITRL表達(dá)水平；從GITRL表達(dá)水平探討不同的DMARDs聯(lián)合用藥治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的可能機(jī)制。
　　3、探討難治性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎聯(lián)合用藥的可能最優(yōu)選擇。
　　方法:
　　我科前期已完成了對(duì)128名RA患者采用不同DMARDs藥

2、聯(lián)合治療隨訪(fǎng)24周(完成93例)的臨床和實(shí)驗(yàn)室研究。本課題在此基礎(chǔ)上繼續(xù)36周的研究，各治療組仍延用0-24周的用藥情況，重新組合為單用MTX/LEF組、MTX/LEF聯(lián)合CTX組、MTX聯(lián)合LEF組，由于此研究主要針對(duì)不同的DMARDs聯(lián)合用藥來(lái)治療難治性RA，故我們將MTX/LEF不作為重點(diǎn)繼續(xù)觀察至36周，對(duì)其較遠(yuǎn)期治療的達(dá)標(biāo)率進(jìn)行分析。并用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)患者血清中GITRL水平，分析單用藥組36周GITRL水平

3、的變化，探討其可能與疾病活動(dòng)度的關(guān)系。
　　將聯(lián)合用藥組作為重點(diǎn)研究對(duì)象，各組根據(jù)病情活動(dòng)性指標(biāo)的評(píng)價(jià)(DAS評(píng)分)可加用第3種 DMARDs藥(以硫酸羥氯喹 HCQ為代表)，即 MTX/LEF+CTX、MTX/LEF+CTX+HCQ、MTX+LEF、MTX+LEF+HCQ，共4組，隨訪(fǎng)36周，各階段以美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)提出的主要療效指標(biāo)ACR20以及次要療效指標(biāo)ACR50、ACR70，以歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR)療效標(biāo)準(zhǔn)

4、為評(píng)價(jià)病情活動(dòng)性的指標(biāo)，評(píng)價(jià)不同聯(lián)合用藥對(duì)臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響及不同聯(lián)合用藥對(duì)臨床指標(biāo)控制的穩(wěn)定性評(píng)價(jià)，并根據(jù)加用第3種DMARDs的比例來(lái)分析2組聯(lián)合用藥的更為可行性，用Logistic回歸對(duì)療效影響因素進(jìn)行分析。此次治療隨訪(fǎng)完成76例。用ELISA法檢測(cè)76例RA患者血清中GITRL水平，分析不同用藥組和不同用藥階段的變化，探討其可能與疾病活動(dòng)度的關(guān)系。
　　結(jié)果:
　　1.單用藥組研究結(jié)果
　　(1)單

5、用MTX/LEF組在治療12周時(shí)緩解的患者，繼續(xù)原方案治療36周共完成病歷31例，療效明顯優(yōu)于24周，二者DAS評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.036 p<0.05)。
　　(2)單用藥組患者血清中GITRL濃度隨著疾病的緩解呈下降趨勢(shì)；36周時(shí)下降最為顯著。
　　2.聯(lián)合用藥組研究結(jié)果
　　(1)聯(lián)合用藥組患者36周時(shí) MTX/LEF+CTX組完成病歷13例；MTX/LEF+CTX+HCQ組完成病歷20例；MTX+LEF

6、組完成病歷7例；MTX+LEF+HCQ組完成病歷5例。
　　(2)同一聯(lián)合用藥各組在治療24周與36周時(shí)DAS28評(píng)分各治療組36周時(shí)均低于24周，二者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)；不同治療組在同一時(shí)間點(diǎn)(24周、36周)相比較MTX/LEF+CTX組的DAS28評(píng)分均低于MTX+LEF組，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)
　　(3)同一聯(lián)合用藥各組的CDAI評(píng)分在24周與36周比較，各治療組CDAI評(píng)分36周時(shí)

7、均低于24周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)；不同治療組CDAI評(píng)分在24周
　　時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)，在36周時(shí)MTX/LEF+CTX組低于MTX+LEF組，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。
　　(4)同一聯(lián)合用藥組的SDAI評(píng)分在治療24周與36周比較，各治療組SDAI評(píng)分36周時(shí)均低于24周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)；不同治療組SDAI評(píng)分在24周時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05

8、)，在36周時(shí)MTX/LEF+CTX低于MTX+LEF組，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。
　　(5)同一聯(lián)合用藥組的ACR20、50、70改善率在治療36周時(shí)明顯優(yōu)于24周，不同治療組在24周與36周時(shí)比較MTX/LEF+CTX組ACR20、50、70改善率均優(yōu)于MTX+LEF組。
　　(6)對(duì)不同聯(lián)合用藥組患者治療36周時(shí)各評(píng)價(jià)指標(biāo)及改善程度比較發(fā)現(xiàn)：各聯(lián)合用藥組在36周時(shí)各評(píng)價(jià)指標(biāo)均下降，36周時(shí)ESR兩兩比較

9、結(jié)果MTX/LEF+CTX組與MTX/LEF+CTX+HCQ組比較(p=0.009)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余兩兩比較均無(wú)意義。pGA兩兩比較為(p=0.013)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；EGA的 MTX/LEF+CTX組與MTX/LEF+CTX+HCQ組比較(p=0.02)、MTX/LEF+CTX組與MTX+LEF組比較(p=0.001)、MTX+LEF組與 MTX+LEF+HCQ組(p=0.008)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；HAQ的MTX/LEF+CTX與

10、 MTX+LEF+HCQ組(p=0.002)、 MTX/LEF+CTX+HCQ組與MTX+LEF+HCQ組比較(p=0.002)、MTX+LEF組與MTX+LEF+HCQ組比較(p=0.002)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ESR兩兩比較結(jié)果：MTX/LEF+CTX組與MTX/LEF+CTX+HCQ組的(p=0.037)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　(7)36周時(shí)MTX/LEF+CTX組DAS28評(píng)分改善率與腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、疼痛VAS評(píng)分、pGA

11、、EGA相關(guān)(p<0.05)；MTX/LEF+CTX+HCQ組DAS28評(píng)分改善率與腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、pGA、CRp相關(guān)(p<0.05)；MTX+LEF組DAS28評(píng)分改善率與CRp相關(guān)(p<0.05)；MTX+LEF+HCQ組DAS28評(píng)分改善率和EGA具有相關(guān)性。
　　(8)治療36周后，對(duì)各聯(lián)合用藥組患者達(dá)ACR20的評(píng)價(jià)指標(biāo)，來(lái)作療效的影響因素分析，并以年齡、性別、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、疼痛的VAS評(píng)分、pGA、E

12、GA、DAS28、HAQ、ESR、CRp為應(yīng)變量，采用Logistic回歸做多因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、DAS28評(píng)分是ACR20療效的預(yù)測(cè)因素，壓痛關(guān)節(jié)數(shù)越多、DAS28評(píng)分越高的患者不易達(dá)到ACR20改善。
　　(9)同一聯(lián)合用藥組患者血清中的GITRL水平在0、12、24、36呈下降趨勢(shì)；治療36周時(shí)MTX/LEF+CTX組的GITRL水平明顯較與MTX+LEF組低，二者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.049 p<0.05)

13、，血清中的GITRL水平可能與治療用藥及疾病控制程度相關(guān)。
　　(10)以患者壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、疼痛的VAS評(píng)分、患者對(duì)總體狀況的VAS評(píng)分、醫(yī)生對(duì)總體狀況的VAS評(píng)分、HAQ、CRp、ESR為應(yīng)變量與GITRL水平做相關(guān)性分析顯示：患者關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、DAS28評(píng)分、ESR、與患者血清中GITRL呈正相關(guān)(p<0.05)。
　　結(jié)論：
　　1.MTX/LEF聯(lián)合CTX、MTX聯(lián)合LEF以及各加用生物制劑和(或)第3

14、種DMARDs治療RA均可以改善RA患者的疾病活動(dòng)度。且每組治療36周時(shí)療效都優(yōu)于24周。2.MTX/LEF聯(lián)合CTX組與MTX聯(lián)合LEF相比較，更易達(dá)到疾病的低活動(dòng)度，且更不易達(dá)到治療的平臺(tái)期。
　　3.同一用藥組患者血清中的GITRL水平在0、12、24、36周呈下降趨勢(shì)；治療36周時(shí)血清中的 GITRL水平比較， MTX/LEF+CTX組低于 MTX+LEF組(p=0.049 p<0.05)，血清中的GITRL水平可能與治療