多模態(tài)影像引導(dǎo)微創(chuàng)介入診療胰腺癌臨床評(píng)價(jià).pdf

1、本文主要從以下幾方面進(jìn)行論述：
　　第一部分 MRI與CT引導(dǎo)胰腺病變穿刺活檢的比較研究
　　目的：
　　胰腺癌的高死亡率歸因于對(duì)癌前病變和早期浸潤(rùn)性胰腺癌缺乏可靠的早期篩查方法以及全身化療治療的相對(duì)療效不佳。病理組織學(xué)診斷是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，然而只有不到40％被診斷為胰腺癌的患者有組織學(xué)驗(yàn)證。
　　本研究回顧性分析MRI和CT引導(dǎo)下穿刺活檢的胰腺病變患者資料，比較MRI和CT引導(dǎo)下胰腺穿刺活檢的敏感性、特異性、陽(yáng)性

2、預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和并發(fā)癥的發(fā)生率，旨在探討磁共振引導(dǎo)胰腺病變穿刺活檢的準(zhǔn)確性與安全性。
　　方法：
　　回顧性分析2015年1月～2016年6月間因胰腺占位性病變行CT或MRI引導(dǎo)下穿刺活檢以取得病理組織學(xué)診斷的73例患者資料，其中CT引導(dǎo)穿刺活檢患者來(lái)源為安徽省立醫(yī)院介入放射科，MRI引導(dǎo)穿刺活檢患者來(lái)源為山東省醫(yī)學(xué)影像研究所MR介入室。CT引導(dǎo)組42例，MRI引導(dǎo)組31例。
　　分析觀察指標(biāo):以外科手術(shù)后病理結(jié)果

3、、隨訪12個(gè)月以上的影像學(xué)和/或臨床病程為最終診斷參考，記錄真陽(yáng)性或假陽(yáng)性、真陰性或假陰性。分別計(jì)算CT及MRI引導(dǎo)下穿刺活檢診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(Positive predictive value，PPV)、陰性預(yù)測(cè)值(Negative predictive value，NPV)和組織病理學(xué)結(jié)果的準(zhǔn)確率。
　　統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo):數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS軟件22.0。分類數(shù)據(jù)以頻率和百分比表示，并用卡方檢驗(yàn)或Fishe

4、r精確檢驗(yàn)進(jìn)行比較。連續(xù)數(shù)據(jù)被描述為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(X)±S），用兩樣本t檢驗(yàn)比較，或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為結(jié)果有顯著性差異。
　　結(jié)果：
　　73例患者均完成了CT/MRI引導(dǎo)胰腺穿刺活檢操作，穿刺活檢技術(shù)成功率100％。MRI引導(dǎo)下穿刺路徑多數(shù)通過(guò)臟器間隙到達(dá)胰腺病灶，減少了對(duì)相鄰臟器的損傷，與CT引導(dǎo)相比較差異顯著(x2=25.130，P=0.001)。MRI引導(dǎo)平均穿刺操作時(shí)間較CT引導(dǎo)延長(zhǎng)，分別為

5、（31.2±4.38）min、(25.5±5.85)min，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.882，P=0.001）。所有患者均無(wú)主要并發(fā)癥發(fā)生，8例(10.96％)出現(xiàn)次要并發(fā)癥。MRI并發(fā)癥的發(fā)生率較CT引導(dǎo)低，但兩者比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=4.444，P=0.108)。
　　穿刺活檢病理組織學(xué)及最終診斷結(jié)果:73例患者獲得病理診斷，臨床成功率100％。MRI引導(dǎo)穿刺活檢病理組織學(xué)結(jié)果惡性腫瘤25例(80.65％，25/

6、31)，良性腫瘤或非腫瘤6例(19.35％，6/31)。最終診斷胰腺惡性腫瘤27例，良性病變4例。CT引導(dǎo)穿刺活檢病理組織學(xué)結(jié)果惡性腫瘤37例(88.10％，37/42)，良性腫瘤或非腫瘤5例(11.9％，5/42)，最終診斷胰腺惡性腫瘤41例，良性病變1例。
　　結(jié)論：
　　1.MRI及CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胰腺活檢術(shù)均可獲得充分的診斷樣本，并發(fā)癥發(fā)生率低，是微創(chuàng)、安全、有效的的引導(dǎo)方式。
　　2.MRI能對(duì)可疑胰腺病變

7、區(qū)域精準(zhǔn)定位，準(zhǔn)確指導(dǎo)穿刺活檢的取材部位，使其有望在診斷準(zhǔn)確性及敏感性上高于CT引導(dǎo)，是潛在的更安全有效的經(jīng)皮穿刺胰腺活檢的影像引導(dǎo)手段。
　　3.MRI的血管流空效應(yīng)及任意方位成像的優(yōu)勢(shì)，有利于選擇更短的經(jīng)背側(cè)穿刺路徑及經(jīng)胃腸等臟器間隙穿刺到達(dá)靶病灶，減低并發(fā)癥的發(fā)生率。
　　第二部分 CT引導(dǎo)125I粒子組織間內(nèi)照射聯(lián)合動(dòng)脈化療灌注治療進(jìn)展期胰腺癌臨床評(píng)價(jià)
　　目的:
　　本研究回顧性分析CT引導(dǎo)下125I粒

8、子植入術(shù)行組織間內(nèi)照射聯(lián)合RIAC治療的進(jìn)展期胰腺癌(advanced pancreatic cancer，APC)臨床療效，通過(guò)與單純行RIAC治療的患者臨床療效進(jìn)行對(duì)比，分析進(jìn)展期胰腺癌在不同治療方式下的客觀緩解率(Objective Response Rate，ORR)、臨床受益率(Clinical benefit rate，CBR)、疾病無(wú)進(jìn)展生存期(Progression-Free Survival，PFS)、總生存期(Ove

9、rallsurvival，OS)、疼痛緩解程度及術(shù)后并發(fā)癥情況。
　　方法:
　　回顧性分析2012年1月～2016年7月間在安徽省立醫(yī)院確診為進(jìn)展期胰腺癌的有完整隨訪記錄的患者資料。采用CT引導(dǎo)125I粒子植入行組織間內(nèi)照射治療的患者50例，腫瘤分期Ⅲ期27例，Ⅳ期23例。這些患者隨后均聯(lián)合施行了胰腺癌RIAC治療，先后接受125I粒子植入治療1～3次，RIAC1～6次。對(duì)照組選擇同期單純行RIAC治療的患者43例，Ⅲ期2

10、1例，Ⅳ期22例。接受RIAC1～6次，兩次之間間隔3～4周。兩組患者的年齡、性別、病灶大小、腫瘤分期及有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等均無(wú)顯著差異。
　　CT引導(dǎo)下125I粒子植入術(shù):根據(jù)計(jì)劃及病灶的范圍，選取并確定最適當(dāng)?shù)牧Ｗ又踩氪┐痰膶用婧痛┐掏緩?，確保粒子的三維分布與病灶范圍相適應(yīng)。在間斷的CT掃描確認(rèn)下，適時(shí)調(diào)整植入針，直至插入病灶最遠(yuǎn)側(cè)邊緣。由深到淺間隔5～15 mm植入一顆125I粒子，保證植入粒子數(shù)與TPS治療計(jì)劃間誤差＜10％。<

11、br>　　隨訪:術(shù)后分別于1、2、6、12個(gè)月行上腹部CT增強(qiáng)掃描檢查，進(jìn)行臨床血液學(xué)指標(biāo)檢查，包括CA19-9、血常規(guī)、血生化、凝血功能等檢測(cè)。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(the visual analog scale，VAS)評(píng)估患者疼痛緩解情況。并詳細(xì)記錄術(shù)后2個(gè)月內(nèi)的癥狀和并發(fā)癥。
　　判定療效:根據(jù)WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST1.1)，統(tǒng)計(jì)分析客觀緩解率(ORR)及臨床受益率(CBR)。本研究確定的主要指標(biāo)為總生存期

12、(OS)，研究的次要指標(biāo)為疾病無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)。
　　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析指標(biāo):數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS軟件22.0。分類數(shù)據(jù)以頻率和百分比表示，并用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行比較。連續(xù)數(shù)據(jù)被描述為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±S），用兩樣本t檢驗(yàn)比較，或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier分析和繪制生存曲線估計(jì)生存率，用對(duì)數(shù)秩(Log-rank)檢驗(yàn)對(duì)生存曲線進(jìn)行比較。P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

13、r>　　結(jié)果:
　　50例患者共接受125I粒子植入術(shù)操作54次，技術(shù)成功率100％，1例接受125I粒子植入治療3次，2例2次。設(shè)定處方劑量(PD)110～140 Gy，D90平均值為128 Gy。術(shù)后驗(yàn)證靶區(qū)達(dá)到處方劑量的百分?jǐn)?shù)D100＞95％PD，D90＞90％PD，被處方劑量100％覆蓋的靶體積百分比＞90％(V100＞90％)，V200＜50％。無(wú)腹腔感染、腸瘺、胰瘺等嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)，4例患者術(shù)后即刻CT掃描發(fā)現(xiàn)粒子移

14、位。
　　兩組患者均順利完成相應(yīng)治療干預(yù)措施，隨訪12～54個(gè)月并完成療效評(píng)估。統(tǒng)計(jì)分析125I粒子植入聯(lián)合RIAC與單純RIAC治療兩組患者的ORR與CBR，同時(shí)按照腫瘤分期分層比較，粒子植入組全組患者及Ⅲ期、Ⅳ期患者術(shù)后2個(gè)月及6個(gè)月的ORR分別為62.0％、88.9％、30.4％和61.4％、80.0％、31.6％，CBR分別為76％、96.3％、52.2％和77.3％、92.0％、52.6％; RIAC組全組患者及Ⅲ期、Ⅳ

15、期患者術(shù)后2個(gè)月及6個(gè)月的ORR分別為39.5％、47.6％、31.8％和36.7％、46.7％、26.7％，CBR分別為53.5％、61.9％、45.5％和46.7％、60.0％、33.3％。在進(jìn)展期胰腺癌全組及Ⅲ期患者中125I粒子植入聯(lián)合RIAC治療臨床療效高于單純RIAC(P＜0.05)，而在Ⅳ期患者中兩組之間臨床療效比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。
　　粒子植入組全組患者及Ⅲ期、Ⅳ期患者的PFS分別為8.7、8.8、4

16、.4個(gè)月，而單純RIAC組全組患者及Ⅲ期、Ⅳ期患者的PFS分別為5.2、5.7、3.2個(gè)月。粒子植入組均高于對(duì)照組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　根據(jù)術(shù)前CT三維重建圖像通過(guò)TPS制定治療計(jì)劃，CT引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺植入粒子，可確保D90＞90％ PD，V100＞90％，V200＜50％。粒子植入術(shù)后患者腹痛得到不同程度緩解，進(jìn)展期胰腺癌患者無(wú)論Ⅲ期Ⅳ期，術(shù)后1個(gè)月粒子植入組VAS評(píng)分均下降顯著，較對(duì)照組疼痛緩解更明顯(

17、P=0.001)。
　　結(jié)論:
　　1.CT引導(dǎo)125I粒子組織間內(nèi)照射聯(lián)合RIAC治療進(jìn)展期胰腺癌，術(shù)后2個(gè)月及6個(gè)月的客觀緩解率和臨床受益率優(yōu)于單純RIAC治療。
　　2.CT引導(dǎo)125I粒子組織間內(nèi)照射聯(lián)合RIAC治療進(jìn)展期胰腺癌，疾病無(wú)進(jìn)展生存期及總生存期均較單純RIAC治療為高，Ⅲ期患者獲益更多。對(duì)于Ⅳ期患者，亦可延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期，緩解疼痛癥狀，改善生存質(zhì)量。
　　3.CT引導(dǎo)125I粒子組織間內(nèi)照射聯(lián)