中藥聯(lián)合熊去氧膽酸治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的療效分析.pdf

1、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）是一種慢性膽汁淤積性肝臟疾病。以肝臟門靜脈炎性細(xì)胞浸潤和免疫系統(tǒng)介導(dǎo)的肝小葉膽管損傷為特征，PBC好發(fā)于中年女性。臨床主要表現(xiàn)為乏力、瘙癢等癥，最終進(jìn)展為肝硬化和肝衰竭。其確切的發(fā)病機(jī)制至今尚不清楚。血清抗線粒體抗體 AMA-M2亞型（antimitochondrialantibody，AMA)陽性對本病診斷具有很高的敏感性和特異性，但是其滴度的高低與PBC的預(yù)后不相關(guān)[1]。對于AMA陰性者，需進(jìn)行肝活組織

2、病理學(xué)檢查才能確定診斷[2]。熊去氧膽酸（UDCA）是唯一經(jīng)隨機(jī)對照試驗研究證實安全有效的治療藥物。UDCA雖能夠改善生物化學(xué)和臨床指標(biāo)，但不是對所有患者均有效，且并不能真正改善患者的遠(yuǎn)期生存率和對肝移植的需求，對UDCA生化應(yīng)答欠佳的患者，目前仍無統(tǒng)一的治療方案。傳統(tǒng)中醫(yī)注重整體觀念及辨證論治，辨病辨證相結(jié)合，制定個體化治療方案，發(fā)揮其獨特優(yōu)勢。近年來關(guān)于熊去氧膽酸聯(lián)合傳統(tǒng)中醫(yī)治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的臨床研究日益增多，而中藥聯(lián)合熊去氧

3、膽酸治療療效是否優(yōu)于單用熊去氧膽酸，眾說紛紜，因此我們通過Cochrane系統(tǒng)評價的方法，全面檢索已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，評價中藥聯(lián)合熊去氧膽酸治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的有效性及安全性。肝活組織病理學(xué)檢查是原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷和療效評價的金標(biāo)準(zhǔn)，而我們在檢索的過程中發(fā)現(xiàn)關(guān)于中藥聯(lián)合熊去氧膽酸治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的文獻(xiàn)主要局限于臨床癥狀和血清學(xué)指標(biāo)方面，而對于肝臟組織病理學(xué)的觀察甚少，二者聯(lián)合使用后是否可改善肝組織病理是我們值得探究的關(guān)鍵。因

4、此，借助導(dǎo)師經(jīng)驗方調(diào)肝理脾方可明顯改善聯(lián)合熊去氧膽酸觀察對原發(fā)性膽汁性肝硬化小鼠肝組織病理的改變，分析中藥聯(lián)合熊去氧膽酸在肝組織病理方面的療效。本研究分為兩個部分：
　　第一部分：系統(tǒng)評價。
　　目的：評價中藥聯(lián)合熊去氧膽酸治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的有效性及安全性。
　　方法：計算機(jī)系統(tǒng)檢索維普期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國知識資源總庫（CNKI）、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、MEDLINE、PUBMED及Cochrane Librar

5、y臨床對照試驗數(shù)據(jù)庫，限制在2015年12月之前正式刊載的文獻(xiàn)。對納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，采用Revman5.3軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。
　　結(jié)果：最終納入12個研究。共642例（治療組326例，對照組316例），其中男性患者67例，女性患者575例。納入的研究方法學(xué)質(zhì)量評價均較低下。結(jié)果顯示：與對照組相比，中藥聯(lián)合熊去氧膽酸組的臨床總療效更好，[OR=3.61，95％CI(2.26，5.75)]，可明顯改善患者的癥狀體征

6、積分[OR=4.06，95%CI(0.45，7.67)]，改善乏力[OR=4.51，95%CI(1.88，10.79)]、瘙癢癥狀[OR=5.58，95%CI(2.27，13.75)]；還可降低血清堿性磷酸酶[MD=68.06，95%CI(42.11，94.02)]、谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶[MD=40.82，95%CI(25.02，56.02)]、血清總膽紅素[MD=5.99，95%CI(2.75，9.42)]、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶[MD=21.66，9

7、5%CI(17.52，25.84)]、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶[MD=8.61，95%CI(-5.21，22.42)]、血清總膽汁酸[MD=4.02，95%CI(4.26,6.32)]、透明質(zhì)酸[MD=46.20，95%CI(31.36，61.04)]、III型前膠原[MD=44.42，95%CI(33.78，55.06)]、IV型膠原[MD=24.71，95%CI(16.82，32.60)]、層黏蛋白[MD=28.13，95%CI(22.55，

8、33.71)]、復(fù)發(fā)率[MD=0.32，95%CI(0.11，0.98)]。7篇文獻(xiàn)中觀察了中藥聯(lián)合熊去氧膽酸治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的安全性指標(biāo)及不良反應(yīng)，其中1個研究描述了不良反應(yīng)主要有TBA升高、皮膚瘙癢及腹瀉等，經(jīng)比較組間無統(tǒng)計學(xué)差異；1篇文獻(xiàn)中提到，在服藥期間治療組2例出現(xiàn)腹瀉，1例出現(xiàn)惡心、干嘔，雖有不適但可耐受，未予特殊處理，后自行緩解，有5篇文獻(xiàn)在治療過程中均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，5篇文獻(xiàn)未提及不良反應(yīng)。
　　結(jié)論：中藥聯(lián)

9、合熊去氧膽酸治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的療效優(yōu)于單用熊去氧膽酸治療，可以改善患者癥狀體征總積分，改善肝功能及肝纖維化指標(biāo)，降低復(fù)發(fā)率。但由于可納入研究的數(shù)量有限，且文獻(xiàn)質(zhì)量評分較低，存在一定的局限性，對此結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎對待，期待多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步驗證。本病的診斷依賴于肝臟組織病理學(xué)，檢索時發(fā)現(xiàn)目前關(guān)于原發(fā)性膽汁性肝硬化肝硬化的中西醫(yī)結(jié)合治療多為臨床研究，且對于PBC患者的肝臟組織病理學(xué)改變的觀察甚少。
　　第二部分

10、：動物實驗。
　　目的：觀察中藥調(diào)肝理脾方聯(lián)合熊去氧膽酸對原發(fā)性膽汁性肝硬化小鼠肝臟組織病理的影響。
　　方法：適應(yīng)性飼養(yǎng)一周后，稱取體重。采用Excel軟件隨機(jī)分組法將100只C57BL/6J小鼠隨機(jī)的分配到五個實驗組中，每組20只，分別是正常對照組、模型對照組、中藥對照組（TGLP5.4g·kg-1·d-1）、陽性對照組（UDCA0.1g·kg-1·d-1）、陽性加中藥組（TGLP5.4g·kg-1·d-1+UDCA0.

11、1g·kg-1·d-1）。除正常對照組外，其余四組均腹腔注射聚肌胞苷酸（poly l:C）5mg/kg，正常對照組予等體積生理鹽水腹腔注射，每周兩次，連續(xù)16周。8周、16周頸脫位法處死小鼠（處理前禁食一天），每個節(jié)點10只，采集血液、肝臟以備檢測，肝臟組織采用4%多聚甲醛固定。以酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測小鼠血清抗線粒體抗體M2亞型（AMA-M2），根據(jù)AMA-M2的結(jié)果，隨機(jī)選取3個標(biāo)本進(jìn)行肝臟組織病理改變觀察。
　　結(jié)

12、果：正常對照組小鼠8周、16周檢測的血清AMA-M2均為陰性，而模型對照組的血清AMA-M2第8周時陽性率為56%，第16周時陽性率為70%。治療后陽性加中藥組的陽性率最低。肝臟組織常規(guī)HE染色顯示PBC模型組小鼠，隨著造模時間的延長，肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，匯管區(qū)周圍肝細(xì)胞腫脹，部分出現(xiàn)點狀及灶性壞死，匯管區(qū)擴(kuò)大，小膽管損傷明顯，伴細(xì)小膽管增生，膽管上皮細(xì)胞變性，大小形態(tài)不規(guī)則，核濃縮，個別細(xì)胞消失，匯管區(qū)及損傷的膽管周圍有淋巴細(xì)胞浸潤，散在

13、類上皮肉芽腫及嗜酸性粒細(xì)胞圍繞損傷膽管，界板可見碎屑樣壞死。Masson染色顯示匯管區(qū)擴(kuò)大水腫，匯管區(qū)及纖維間隔內(nèi)細(xì)小膽管數(shù)量明顯增加，小膽管管腔擴(kuò)大并扭曲，可見管周有大量的藍(lán)色膠原纖維環(huán)繞、相互連接且分布異常，向四周延伸，形成較厚的纖維間隔，個別出現(xiàn)索條狀增生，但未見形成假小葉。與正常組比較，模型組膽管上皮細(xì)胞形態(tài)及大小不規(guī)則，排列紊亂，部分細(xì)胞消失。治療后的病理改變較模型組有所改善，肝組織炎性細(xì)胞浸潤減少，小膽管增生減少，匯管區(qū)周圍