甲氨蝶呤聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎達(dá)標(biāo)治療中的意義.pdf

1、背景和目的:
　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis，RA)是一種以外周關(guān)節(jié)破壞為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病，持續(xù)性的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞畸形，是造成患者勞動力喪失甚至致殘的主要病因之一。RA總體患病率為全球人口的0.5％-1.0％，我國的患病率為0.32％-0.36％。目前發(fā)病原因未明，RA仍是不可治愈的疾病，但早期有效地抑制炎癥，使患者長期處于病情緩解或低疾病活動狀態(tài)，可以延緩關(guān)節(jié)破壞，提高患者生活質(zhì)量

2、，延長其生存期。甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)是治療RA改善病情抗風(fēng)濕藥物(diseasemodifyinganti-rheumaticdrug，DMARD)中的錨定藥物，在單獨(dú)應(yīng)用或與其他DMARDs聯(lián)合應(yīng)用中始終發(fā)揮著中心作用，因其療效好、安全性高、價格便宜，最終成為治療RA的最廣泛藥物之一。然而MTX在不同個體中的藥物代謝動力學(xué)不同，關(guān)于MTX治療RA的具體策略目前尚無定論。2009年關(guān)于MTX治療RA的應(yīng)用推薦指出

3、，初始口服MTX劑量為10-15mg每周一次，根據(jù)臨床效果和耐受性，可每2-4周增加5mg至20-30mg每周一次，在療效欠佳或不能耐受時，可改為胃腸外給藥途徑，這似乎成為最佳的MTX治療RA策略，但這些推薦主要基于非亞洲患病人群的實(shí)驗(yàn)觀察，對于國內(nèi)僅可作為參考。在亞裔人群中，MTX15mg每周一次口服聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素的方案治療12周可以使多少RA患者治療達(dá)標(biāo)，對于未達(dá)標(biāo)的患者將MTX加量至25mg每周一次皮下注射繼續(xù)治療12周又可

4、使多少RA患者達(dá)到病情緩解或低疾病活動狀態(tài)，目前國內(nèi)尚缺乏相關(guān)研究。本研究主要觀察MTX聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎達(dá)標(biāo)治療中的意義。
　　方法:
　　研究納入于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診患者103例，符合2010年ACR和EULARRA分類標(biāo)準(zhǔn)，且既往未接受MTX治療的患者。入組患者均予MTX15mg每周一次、葉酸片5mg每周一次及每日不多于10mg潑尼松口服治療，分別于第0、4、12周觀察記錄患者疾病活動度

5、及藥物不良反應(yīng)。第12周仍處于中高疾病活動度的患者將MTX加量至25mg每周一次皮下注射繼續(xù)應(yīng)用，于第24周記錄患者疾病活動度和藥物不良反應(yīng)。
　　本研究的主要評價指標(biāo)為28個關(guān)節(jié)疾病活動度-血沉(diseaseactivityscore28joint-erythrocytesedimentationrate，DAS28-ESR)評分系統(tǒng)。根據(jù)此評價指標(biāo)，將DAS28-ESR評分系統(tǒng)計(jì)算得分小于2.6定義為治療緩解，大于或等于2.

6、6并小于或等于3.2定義為低疾病活動狀態(tài)，大于3.2并小于或等于5.1定義為中疾病活動狀態(tài)，大于5.1定義為高疾病活動狀態(tài)。DAS28-ESR評分符合治療緩解或低疾病活動度定義為治療達(dá)標(biāo)。次要評價指標(biāo)包括:美國風(fēng)濕病協(xié)會(AmericanCollegeofRheumatology，ACR)療效標(biāo)準(zhǔn)、歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EuropeanLeagueagainstRheumatism，EULAR)療效標(biāo)準(zhǔn)、臨床疾病活動度指數(shù)(clinical

7、diseaseactivityindex，CDAI)、簡化的疾病活動度指數(shù)(simplediseaseactivityindex，SDAI)。
　　結(jié)果:
　　本研究共入組103例RA患者，最終94例患者完成隨訪，納入臨床療效及安全性分析。MTX15mg每周一次口服治療4周后，按照DAS28-ESR評分系統(tǒng)，達(dá)到疾病緩解、低疾病活動度及中高疾病活動度比例分別為29.8％、10.6％、59.6％。治療12周時，按照DAS28-

8、ESR評分系統(tǒng)，達(dá)到疾病緩解、低疾病活動度及中高疾病活動度的比例分別為43.6％、13.8％、42.6％，57.4％的RA患者治療達(dá)標(biāo)。MTX每周15mg口服12周未達(dá)標(biāo)的患者，調(diào)整方案為25mg皮下注射繼續(xù)治療，第24周時，按照DAS28-ESR評分系統(tǒng)，達(dá)到疾病緩解、低疾病活動度及中高疾病活動度的比例分別是15％、17.5％、67.5％，32.5％的患者治療達(dá)標(biāo)。第12周口服15mgMTX治療達(dá)標(biāo)的患者在第24周隨訪時均未出現(xiàn)病情活

9、動。因此，至第24周時，MTX每周15mg至25mg（口服或皮下注射）聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素可以使71.2％RA患者治療達(dá)標(biāo)。胃腸道反應(yīng)和肝功能異常是口服15mgMTX的常見不良反應(yīng)，皮下注射25mgMTX胃腸道反應(yīng)發(fā)生率降低，肝功能異常的發(fā)生比例升高，研究過程中，無嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。
　　結(jié)論:
　　1.每周MTX15mg口服聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療未達(dá)標(biāo)的RA患者，增加MTX劑量及調(diào)整給藥途徑后，仍可使部分患者治療達(dá)標(biāo)。