肺血栓栓塞癥的診斷和治療進(jìn)展

1、肺血栓栓塞癥的診斷和治療進(jìn)展,廣東省人民醫(yī)院呼吸科陳正賢,PTE（-DVT）的診斷,肺栓塞診斷前瞻性研究 （PIOPED 1 1100例）,肺栓塞 非肺栓塞 呼吸困難 79％ 81％ 胸痛 58％ 55

2、％ 咳嗽 44％ 48％ 咯血 16％ 8％ 暈厥 9％ 7％

3、 Charles A.Hales 教授 哈佛大學(xué) 麻省總醫(yī)院,PTE-DVT臨床可能性評(píng)估,是否缺乏可解釋上述臨床表現(xiàn)（結(jié)合臨床體征、胸部X線片、心電圖等檢查）的其他診斷？ 是否存在發(fā)生PTE的危險(xiǎn)因素？,可能性,如果兩者都有，臨床高度可疑PTE 其中一條符合，臨床中度可疑PTE兩者都無(wú)，臨床低度可疑PTE。此種評(píng)估方法簡(jiǎn)便、易操作、實(shí)用性強(qiáng) British Thoracic Socie

4、ty Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group. British thoraxic society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thoxax, 2003,58:

5、470-483.,PTE臨床可能性預(yù)測(cè)7項(xiàng)評(píng)分,1） 臨床有DVT癥狀、體征 3.0分2）心率＞100次/min 1.5分3）制動(dòng)（連續(xù)臥床時(shí)間超過(guò)3d）或4周前行手術(shù) 1.5分4）既往DVT或PTE

6、 1.5分5）咯血 1.0分6）惡性腫瘤 1.0分7）PTE與其他疾病相比，診斷可能性相同或更大 3.0分低度可能性＜2

7、分；中度可能性2-6分；高度可能性＞6分,DVT臨床可能性預(yù)測(cè),1）惡性腫瘤進(jìn)展期 1.0分2）癱瘓或近期下肢石膏固定 1.0分3）大手術(shù)或臥床時(shí)間大于3d或4周內(nèi) 1.0分4）沿深靜脈徑路局部觸痛為

8、 1.0分5）腓腸肌、腘窩、大腿腫脹為 1.0分6）與無(wú)癥狀側(cè)下肢對(duì)比，小腿周徑增大≥1cm 1.0分7）患側(cè)下肢凹陷性水腫在 1.0分8）無(wú)淺表靜脈曲張為

9、 1.0分9）有與DVT同樣可能性的其他診斷為 － 2.0分低度可能性＜1分；中度 1-2分；高度可能性＞2分。,評(píng)分方法項(xiàng)目繁鎖、不易記憶，也容易計(jì)算錯(cuò)誤。,血漿D-二聚體檢測(cè),對(duì)PTE-DVT有重要的排除診斷價(jià)值，應(yīng)在臨床可能性評(píng)估后進(jìn)行。結(jié)果為陰性時(shí)能可靠地排除PTE或DVT，一般無(wú)須再進(jìn)行有關(guān)PTE-DVT特異性檢查。對(duì)可疑大面積PTE或臨床評(píng)估

10、PTE-DVT高度可能患者，應(yīng)盡快直接進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、CT肺動(dòng)脈造影或核素肺掃描等檢查以明確診斷。因此在臨床評(píng)估屬低、中度可能性的疑似PTE-DVT患者，結(jié)合血漿D-二聚體檢查正常，可排除PTE-DVT，使診斷簡(jiǎn)化。Bates SM, Kearon C, Crowther M, et al. A diagnostic strategy involving a quantitative latex D-dimer assay r

11、eliably excludes deep venous thrombosis. Amm Inter Med, 2003,138:787-794,床邊超聲心動(dòng)圖,可疑急性大面積PTE的首選檢查，應(yīng)在就診后1h內(nèi)完成。如超聲心動(dòng)圖顯示右心、肺動(dòng)脈主干及左右肺動(dòng)脈近端附壁血栓，可立即確認(rèn)如顯示PTE的間接征象及血流動(dòng)力學(xué)改變，包括右心房、右心室增大，室間隔運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈高壓，卵圓孔開(kāi)放等，支持PTE診斷，并作鑒別診斷。經(jīng)食道超聲適

12、用于接受呼吸機(jī)治療、手術(shù)時(shí)、不能左側(cè)臥位或可疑PTE引起心跳驟停的患者。下肢深靜脈超聲作為診斷DVT的首選檢查，一般可明確診斷，但對(duì)無(wú)臨床癥狀的可疑患者一次下肢超聲檢查陰性應(yīng)在5-7d后進(jìn)行復(fù)查。,核素肺通氣/灌注掃描,屬功能性檢查，敏感性高，但特異性低，僅能在約半數(shù)患者中明確診斷或排除PTE。核素肺掃描結(jié)果正?？膳懦齈TE；結(jié)果顯示PTE高度可能，臨床表現(xiàn)也為高度可能可以確診結(jié)果顯示PTE中度或低度可能的非診斷性顯像，

13、不能確診或排除PTE，需要進(jìn)一步進(jìn)行其他影像學(xué)檢查確診。主要適用于既往沒(méi)有嚴(yán)重的心肺疾病或PTE病史，且胸部X線片正常的可疑PTE患者，否則易造成PTE過(guò)診。,肺動(dòng)脈造影是診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于肺亞段PTE，有1/3的病例，不同的醫(yī)師診斷結(jié)果不一致。肺動(dòng)脈造影可增加肺動(dòng)脈壓力，對(duì)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓患者不適用，且造影劑有一定的肝、腎不良反應(yīng)，部分患者可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。目前肺動(dòng)脈造影主要用于經(jīng)無(wú)創(chuàng)檢查不能確診的可疑PTE患者，介入、

14、手術(shù)治療的病情復(fù)雜的患者提供最佳解剖學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)資料。Diffin DC, Leyendecker JR, Johnson SP, et al. Effect of anatomic distribution of pulmonary embolism J Intern Med, 2001,250:262-264.,CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）,診斷方法上的革命，特異性9

15、5%以上，是可疑非大面積急性PTE的首選檢查（應(yīng)在就診的24h內(nèi)完成）。屬形態(tài)學(xué)檢查，可顯示PTE的直接征象，還可顯示PTE引起的心、肺間接征象。不同醫(yī)師間診斷的一致性好（85%） 。有助于診斷和鑒別診斷，有助于發(fā)現(xiàn)心內(nèi)血栓和評(píng)估PTE的嚴(yán)重程度。新一代多排螺旋CT和CTPA圖三維重建提高了診斷準(zhǔn)確性，還使亞段動(dòng)脈栓塞敏感生增高，達(dá)95%以上。安全性好。除對(duì)碘過(guò)敏者外，幾乎所有患者均能耐受CTPA，操作快捷，僅需10-15m

16、in，可急診檢查。Collonb D, Paramelle PJ, Calapue O, et al. Severity assessment of acute pulmonary embolism: evaluation using helical CT. Eur Radiol, 2003,12:1508-1514.,CT靜脈造影（CTV）,是急性或慢性DVT的診斷方法CTPA檢查后一定時(shí)間進(jìn)行掃描范圍從隔肌

17、下緣至小腿腓腸肌上緣簡(jiǎn)化診斷過(guò)程，并且提高了PTE-DVT診斷水平，特別是亞段PTE診斷的準(zhǔn)確性缺點(diǎn)是患者接受放射劑量大，掃描時(shí)間較長(zhǎng)。,PTE-DVT的治療,現(xiàn)代溶栓治療特點(diǎn)（1）,放棄小劑量長(zhǎng)時(shí)間靜脈滴注溶栓藥物治療方法，改用中等劑量或較大劑量、高濃度較短時(shí)間內(nèi)靜脈藥物滴入，使效果明顯增強(qiáng)，出血發(fā)生率降低很少患者接受肺動(dòng)脈造影，多數(shù)患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)檢查，避免了溶栓治療后穿刺部位血腫對(duì)血壓正常超聲心動(dòng)圖提示右心室負(fù)荷增加的急性

18、PTE也可溶栓治療一般不進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈局部溶栓治療。 The seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic theyapy. Evidence-Besed Guidelines. Chest, 2004,126:172S-423S.,現(xiàn)代溶栓治療特點(diǎn)（2）,急性大面積PTE，特別是血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（后者病死率高達(dá)5

19、0%），是溶栓治療的絕對(duì)適應(yīng)癥。對(duì)于超聲心動(dòng)圖顯示右心室功能障礙的次大面積PTE，多數(shù)主張溶栓治療，但尚有爭(zhēng)議。伴頑固性嚴(yán)重低氧血癥或呼吸衰竭的PTE患者可作為溶栓治療的另一適應(yīng)證。對(duì)某些病情危重不能接受溶栓治療或無(wú)充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓的患者，可考慮導(dǎo)管抽吸碎栓術(shù)及血栓切除術(shù)。Arcasoy SM, Vachani Anil. Local and systemic thrombolytic therapy for acu

20、te venous thromboembolism. Clin Chest Med, 2003,24:73-91.,現(xiàn)代溶栓治療特點(diǎn)（3）,右心內(nèi)血栓溶栓治療可使患者病死率明顯降低，因急性PTE而心臟停搏的患者，溶栓治療可使患者恢復(fù)血液循環(huán)并長(zhǎng)期復(fù)活。2001年抗栓溶栓指南強(qiáng)調(diào)只對(duì)于有嚴(yán)重腫脹或發(fā)紺可能形成肢體壞疽的下肢近端急性大塊靜脈栓塞的患者推薦溶栓治療。對(duì)發(fā)病7d內(nèi)的新鮮血栓和非閉合性血檢溶栓效果較好，可減少致命性PTE發(fā)

21、生、DVT復(fù)發(fā)及降低血栓栓塞后綜合征的發(fā)生，出血發(fā)生率與PTE溶栓治療時(shí)相似。Ruiz-Bailen M, Aguayo-de-hoyos E, Serrano-Corcoles MC, et al. Thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator during cardiopulmonary resuscitation in fulminant pulmonar

22、y embolism: a case series. Resuscitation. 2001,51:97-101.,抗凝治療基本治療方法,中度或高度臨床可能者，在影像學(xué)檢查前即應(yīng)給予抗凝治療。目前常用的抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素和華法林。LMWH作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少，無(wú)需實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，可用于院外抗凝治療。2004年ACCP-7強(qiáng)調(diào)確診后可開(kāi)始口服抗凝藥，建議在LMWH或UFH治療第1-3天開(kāi)始口服華法林，目標(biāo)INR應(yīng)在2.

23、0-3.0之間。,用藥時(shí)間,對(duì)存在暫時(shí)危險(xiǎn)因素的患者，推薦口服抗凝藥物3個(gè)月。對(duì)于腫瘤合并PTE-DVT患者，推薦LMWH使用至少3-6個(gè)月。特發(fā)性PTE-DVT首次發(fā)作，抗凝藥物應(yīng)使用至少6-12個(gè)月。對(duì)復(fù)發(fā)PTE-DVT患者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。新型抗凝藥物有如下優(yōu)點(diǎn)：1）選擇性高。 2）非動(dòng)物源性，無(wú)攜帶病原危險(xiǎn)。3）可固定劑量口服或皮下給藥，無(wú)需監(jiān)測(cè)。4）療效、安全性更加優(yōu)化。,下腔靜脈濾器（ IVC）的使用,對(duì)大多數(shù)DVT

24、不推薦在抗凝治療基礎(chǔ)上常規(guī)使用IVC。目前認(rèn)為，IVC主要用于存在抗凝治療禁忌證或出現(xiàn)并發(fā)癥，或盡管充分抗凝治療血栓仍復(fù)發(fā)者，如放置時(shí)推薦臨時(shí)使用。White R, zhou H, Kim J, et al A population-based study of the effectiveness of inferior vava filter use among patients with venous thromboe

25、mbolism. Arch Intern Med, 2000,160:2033-2041.,預(yù) 防,PTE-DVT癥狀隱匿。約50%-80%DVT無(wú)臨床表現(xiàn)，致死性PTE患者死亡時(shí)，被確診的不到1/2。PTE患者病死率極高，發(fā)病3個(gè)月內(nèi)高達(dá)17%。LMWH可使PTE-DVT的發(fā)生率降低63%重視不夠，預(yù)防措施也不規(guī)范。Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, et al. A co

26、mparison of enoxaparin with placebo for the prevent of VTE in acutely ill medical patients. N Engl J Med, 1999,341:793-800,預(yù)防機(jī)械性措施,可計(jì)量壓力的彈力襪（ES）間斷充分壓迫裝置（ IPC）可促使血管內(nèi)皮纖維蛋白溶解，因此可用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者或作為在藥物抗凝基礎(chǔ)上的輔助預(yù)防措施。小劑量肝素（ LDUH）聯(lián)合E

27、S、IPC組更有效Kamran SI, Downey D, Ruff RL, Pneumatic sequential compression reduces the risk of deep rein thrombosis in stroke patients. Neurology, 1998,50:1683-1688.,藥物預(yù)防（1

28、）,預(yù)防應(yīng)以抗凝血酶藥物為主，不主張單獨(dú)阿司匹林預(yù)防。LMWH的安全性好，其預(yù)防效果與UFH5000IU，2次/d相似。對(duì)有危險(xiǎn)因素的小手術(shù)、年齡40-60歲或有危險(xiǎn)因素的非大型手術(shù)的中度危險(xiǎn)患者，推薦使用UFH5000IU，2次/d或LMWH≤3400IU/d。對(duì)年齡大于60歲或有危險(xiǎn)因素的非大型手術(shù)患者，年齡大于40歲或有危險(xiǎn)因素需大型手術(shù)的高?；颊?，推薦使用UFH5 000IU，3次/d或LMWH＞3 400IU/d。,藥物

29、預(yù)防（2）,對(duì)有多種危險(xiǎn)因素的極高?；颊?，推薦選用戊聚糖鈉、LMWH或維生素K拮抗劑，預(yù)防用藥至少10d。大多數(shù)ICU患者都需要使用LDUH或LMWH進(jìn)行預(yù)防性抗凝。ACCP-7首次公布對(duì)長(zhǎng)途旅行者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的建議：如果飛行時(shí)間超過(guò)6h，無(wú)論有無(wú)PTE-DVT危險(xiǎn)因素，旅行者都應(yīng)該進(jìn)行腓腸肌仲縮、避免穿使下肢和腰部緊身的衣褲、避免脫水，對(duì)有PTE-DVT危險(xiǎn)因素者應(yīng)考慮使用ES或旅行前皮下注射一劑LMWH。靜脈血栓栓塞的預(yù)