執(zhí)業(yè)醫(yī)師婦產(chǎn)科第八章妊娠合并內(nèi)科疾病第二節(jié)消化系統(tǒng)疾病

1、第二節(jié)消化系統(tǒng)疾病 第二節(jié)消化系統(tǒng)疾病妊娠后，母體內(nèi)大量增加的雌、孕激素可影響消化系統(tǒng)平滑肌的生理功能，引起一些與消化系統(tǒng)疾病相似的癥狀，從而影響正確診斷。同時，急性病毒性肝炎不但累及胎兒，而且病變發(fā)展迅猛，可轉(zhuǎn)變成重癥肝炎。危及母體。產(chǎn)科臨床常見的合并疾病如急性病毒性肝炎、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥及消化性潰瘍。病毒性肝炎病毒性肝炎為多種病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊。虏〔《景仔停℉AV） 、乙型（HBV） 、丙型（HCV） 、

2、丁型（HDV）及戊型（HEV）5 種肝炎病毒。近年叉發(fā)現(xiàn)庚型肝炎病毒和輸血傳播病毒，但這兩種病毒的致病性尚未明確。文獻報道孕婦病毒性肝炎的發(fā)病率為 0.8％～l7.8％，我國屬于乙型肝炎的高發(fā)國家，因此妊娠合并病毒性肝炎的研究長期以來一直是產(chǎn)科與傳染科醫(yī)生共同的研究重點。同時妊娠合并病毒性肝炎有重癥化傾向，是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。妊娠與病毒性肝炎的相互影響1.妊娠、分娩對病毒性肝炎的影響妊娠本身并不增加對肝炎病毒的易感性，但因為

3、妊娠期新陳代謝率高，營養(yǎng)物質(zhì)消耗增多，糖原儲備降低；妊娠早期食欲不振，體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)相對不足，蛋白質(zhì)缺乏，使肝臟抗病能力降低；妊娠期腎上腺皮質(zhì)、卵巢、胎盤產(chǎn)生多量雌激素等需在肝內(nèi)滅活，并妨礙肝臟對脂肪的轉(zhuǎn)運和膽汁的排泄；胎兒代謝產(chǎn)物需經(jīng)母體肝內(nèi)解毒；分娩時體力消耗、缺氧，酸性代謝物質(zhì)產(chǎn)生增加以及產(chǎn)后失血等因素，加重肝臟負擔(dān)，使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜，增加診斷和治療的難度，重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率較非妊娠期高 37～65 倍。妊娠并發(fā)癥引

4、起的肝損害，極易與急性病毒性肝炎混淆使診斷難度增加。2.病毒性肝炎對母兒的影響（1）對圍生兒的影響：歐美國家報告乙型肝炎除引起早產(chǎn)的幾率增高以外，對圍生兒無其它影響。但國內(nèi)的文獻一般認為妊娠合并病毒性肝炎使流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)的發(fā)生率均明顯增高，新生兒患病率及死亡率也增高。有報道肝功能異常的圍生兒死亡率高達 46％o.妊娠早期患病毒性肝炎，胎兒畸形發(fā)生率約高 2 倍。近年研究發(fā)現(xiàn)病毒性肝炎與唐氏綜合征（Down，s syn- drom

5、e）的發(fā)病密切相關(guān)。妊娠期患病毒性肝炎，胎兒可通過垂直傳播而感染，尤以乙型肝炎母嬰傳播率較高。嬰兒 T 細胞功能尚未完全發(fā)育，對 HBsAg 有免疫耐受，容易成為慢性攜帶狀態(tài)。圍生期感染的嬰兒，有相當(dāng)一部分將轉(zhuǎn)為慢性病毒攜帶狀態(tài)，以后容易發(fā)展為肝硬化或原發(fā)性肝癌。醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理（2）對母體的影響：妊娠并發(fā)癥、合并癥發(fā)生率增加：妊娠早期合并急性病毒性肝炎，可使早孕反應(yīng)加重；妊娠晚期合并急性病毒性肝炎，可能因為醛固酮的滅活能力下降，使

6、得妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加；分娩時因凝血因子合成功能減退，容易發(fā)生產(chǎn)后出血。妊娠晚期發(fā)生急性病毒性肝炎重癥率及死亡率較非孕婦女高。有資料報道，重癥肝炎的發(fā)生率為非孕婦女的 66 倍，在肝功能衰竭基礎(chǔ)上，以凝血功能障礙所致的產(chǎn)后出血、消化道出血、感染等為誘因，最終導(dǎo)致肝性腦病和肝腎綜合征，直接威脅母嬰安全。另外，妊娠期雌激素水平升高，部分孕婦出現(xiàn)“肝掌“、“蜘蛛痣“，并隨妊娠進展加重，分娩后 4～6 周后可消失。（6）庚型肝炎和輸血傳

7、播病毒（己型）引起的肝炎：己型肝炎主要經(jīng)輸血傳播；庚型（HGV）肝炎可發(fā)生母嬰傳播。但有人認為，HGV 母嬰傳播雖較常見，但嬰兒感染 HGV 后并不導(dǎo)致肝功能紊亂。慢性乙、丙型肝炎患者易發(fā)生 HGV 感染。診斷妊娠期病毒性肝炎診斷與非孕期相同，但比非孕期困難。發(fā)生在妊娠早期，可因早孕反應(yīng)而忽視肝炎的早期檢查與診斷；在妊娠晚期，可因伴有其它因素引起的肝功能異常影響診斷，故不能僅憑轉(zhuǎn)氨酶升高作出肝炎診斷，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)詳細詢問病史，結(jié)合臨床

8、癥狀、體征及實驗室檢查進行綜合判斷。1.病史有與病毒性肝炎患者密切接觸史，半年內(nèi)曾接受輸血、注射血制品史。2.臨床表現(xiàn)孕婦出現(xiàn)不能用早孕反應(yīng)或其它原因解釋的消化系統(tǒng)癥狀，如食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛、乏力、畏寒、發(fā)熱等，部分患者有皮膚鞏膜黃染、尿色深黃，孕早、中期可觸及肝腫大。并有肝區(qū)叩擊痛。妊娠晚期受增大子宮影響，肝臟極少被觸及，如能觸及應(yīng)考慮異常。3.實驗室檢查血清 Al.T 增高，如能除外其他原因引起升高的因素，特別是數(shù)值

9、很高（大于正常 l0 倍以上） ，持續(xù)時間較長時，對肝炎有診斷價值。血清總膽紅素在 17／。mol／I， （1na9／d1）以上，尿膽紅素陽性，凝血酶原時間延長等均有助于肝炎的診斷。4.血清學(xué)及病原學(xué)檢測及其臨床意義（1）甲型肝炎：在潛伏期后期和急性早期可使用免疫電鏡檢測糞便中 HAV 顆粒，或用 eDNA-RNA 分子雜交技術(shù)和聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)檢測血清或糞便中 HAV-RNA.用放射免疫分析法（RIA）和酶免疫分析（EIA）

10、檢測血清中抗 HAV 抗體?？?HAV-IgM 急性期患者發(fā)病第 1 周即可陽性，l～2 個月抗體滴度和陽性率下降，于 3～6 個月后消失，對早期診斷十分重要，特異性高?？?HAV-IgG 在急性期后期和恢復(fù)早期出現(xiàn)持續(xù)數(shù)年甚至終身，屬保護性抗體，有助于了解既往感染情況及人群免疫水平。（2）乙型肝炎：人體感染 HBV 后血液中可出現(xiàn)一系列有關(guān)的血清學(xué)標(biāo)志物。1）HBsAg：陽性是 HBV 感染的特異性標(biāo)志，其滴定度隨病情恢復(fù)而下降。慢性

11、肝炎、無癥狀病毒攜帶者可長期檢出 HBsAg，但 HBsAg 滴度與病情無平行關(guān)系。其本身為病毒表面外殼，無傳染性。血清中抗～HBs 抗體陽性提示有過 HBV 感染，是保護性抗體，血清中出現(xiàn)陽性表示機體有免疫力，不易再次患乙型肝炎。此外，乙型肝炎預(yù)防接種后，檢測抗一 HBs 抗體是評價疫苗效果的標(biāo)志之一。2）HBeAg：是核心抗原的亞成分，其陽性和滴度反映 HBV 的復(fù)制及傳染性的強弱。急性乙型肝炎時 HBeAg 呈短暫陽性，如持續(xù)陽性