第四章-醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)--紅標(biāo)

1、第四章 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)4.1.1 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn) 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主

2、任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持 方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。 續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。4.1.1.1 【C】1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門(mén)、各職能部門(mén)、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。

3、3.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門(mén)的質(zhì)量與安全指標(biāo)。4.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定各職能部門(mén)的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。5.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求?！綛】符合“C”，并院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)督、監(jiān)管導(dǎo)各職能部門(mén)、醫(yī)護(hù)技各科室實(shí)施醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》的目標(biāo)與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進(jìn)的意見(jiàn)。【A】符合“B”，并1.院領(lǐng)導(dǎo)按分工對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見(jiàn)的成效給予評(píng)價(jià)

4、。有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第 有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。 一責(zé)任人。2.院長(zhǎng)從人力資源、財(cái)力、管理技能培訓(xùn)方面對(duì)各相關(guān)委員會(huì)開(kāi)展質(zhì)量與安全管理活動(dòng)提供支持。4.1.1.2 【C】1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。3.有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄?！綛】符合“C”，并1.對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施

5、。2.對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析?！続】符合“B”，并1.能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)?？浦魅问强剖屹|(zhì)量與安全管理第一 科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全 責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。 管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。2.科室對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見(jiàn)的成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，提出再改進(jìn)意見(jiàn)。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織2.各職能部門(mén)履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。3.

6、有多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。4.運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施?！続】符合“B”，并醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進(jìn)，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)4.2.1 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。4

7、.2.1.1 【C】1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程?！綛】符合“C”，并1.落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。2.對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核 案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。 辦法、

8、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來(lái)表達(dá)改進(jìn)的成效。4.2.1.2 【C】1.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。2.有重點(diǎn)部門(mén)（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。3.有主管職能部門(mén)監(jiān)管。【B】符合“C”，并1.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。2.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況

9、有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)管 有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。 理標(biāo)準(zhǔn)與措施。用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來(lái)表達(dá)改進(jìn)的成效。4.2.2 建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。 建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。4.2.2.1 【C】1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。 根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān) 根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及