臨床試驗研究病歷

1、0肺功能儀有效性和安全性臨床試驗 肺功能儀有效性和安全性臨床試驗研究病歷 研究病歷試驗用醫(yī)療器械編號： 試驗用醫(yī)療器械編號：□01 肺功能儀（型號規(guī)格： 肺功能儀（型號規(guī)格：MSPFT-B MSPFT-B）□02 肺功能儀（型號規(guī)格： 肺功能儀（型號規(guī)格：MasterScreen MasterScreen） 臨床試驗機(jī)構(gòu)： 臨床試驗機(jī)構(gòu)： □ 河南省人民醫(yī)院□ 鄭州市第六人民醫(yī)院 鄭州市第六人民醫(yī)院版本號和日期： 版本號和日期：MS

2、201608 MS2016082016 2016 年 08 08 月 06 06 日 受試者 受試者 姓名： 姓名： 聯(lián) 系 方 式： 式： 聯(lián) 系 地 址： 址： 受試者隨機(jī)號： 受試者隨機(jī)號： 研究者 研究者 姓名 姓名:

3、 試驗開始時間： 試驗開始時間： 年 月 日隨訪結(jié)束日期： 隨訪結(jié)束日期： 年 月 日申辦者：河南邁松醫(yī)用設(shè)備制造有限公司 申辦者：河南邁松醫(yī)用設(shè)備制造有限公司2（發(fā)生嚴(yán)重不良事件時需在 24 小時內(nèi)上報有關(guān)單位!）試驗流程圖 試驗流程圖試驗流程 篩選和入組期 檢查期時間點項目 （0 天-1 天） （第 1 天）知情同意 ×納、排標(biāo)準(zhǔn) ×退出標(biāo)準(zhǔn) ×人