新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)

1、八、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)要點(diǎn)4.8.1 4.8.1 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室病床數(shù)量符合醫(yī)院功能任務(wù)和實(shí)際收治患者需要。設(shè)置符合醫(yī)院 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室病床數(shù)量符合醫(yī)院功能任務(wù)和實(shí)際收治患者需要。設(shè)置符合醫(yī)院感染管理規(guī)范要求。 感染管理規(guī)范要求?！綜】1.新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）床位不低于產(chǎn)科床位數(shù)的 30%。2.每床凈使用面積不少于 3 平方米，床間距不小于 1 米。3.NICU 每個(gè)床位配備多功能呼吸機(jī)、中心監(jiān)

2、護(hù)、吊臂、輸液泵、多功能暖箱、復(fù)蘇設(shè)備等基本配套設(shè)施。4.NICU 床位數(shù)有省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件?！綛】符合“C” ，并平均住院日≤10 天。4.8.1.1新生兒重癥監(jiān)護(hù)室病床數(shù)量符合醫(yī)院功能任務(wù)和實(shí)際收治患者需要?！続】符合“B” ，并1.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19 次/年。2.每年度根據(jù)需求對 NICU 床位數(shù)進(jìn)行評估，重新核定床位數(shù)?！綜】1.科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，實(shí)行科主任和科護(hù)士長負(fù)責(zé)制。2.科室醫(yī)院感染管理人員由指定

3、的主治醫(yī)師和主管護(hù)士組成，職責(zé)明確。3.有科室院感控制管理小組，并制定院感管理制度和流程，包括各種院感爆發(fā)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案。4.科室院感管理人員定期總結(jié)科室院內(nèi)感染發(fā)生情況，并提出整改意見，有書面記錄。5.醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。6.建立科室抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。7.接受抗生素治療患者，臨床微生物樣本送檢率達(dá)到 60%以上。8.有抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測體系。【B】符合“C” ，并

4、1.科室人員能熟知各項(xiàng)院內(nèi)感染規(guī)章制度并遵照執(zhí)行。2.院內(nèi)感染率低于 2%。4.8.1.2新生兒重癥監(jiān)護(hù)室有感染管理的相關(guān)規(guī)章制度，并加以落實(shí)?！続】符合“B” ，并1.有記錄證實(shí)科室定期對院內(nèi)感染問題與缺陷有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。2.貫徹與執(zhí)行各項(xiàng)文件要求，無醫(yī)院感染事件發(fā)生。4.8.1.3新生兒重癥監(jiān)護(hù)室設(shè)置符合衛(wèi)生部《醫(yī)院感染規(guī)范》要求。【C】1.病室入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室。2.布局合理，分感染區(qū)與非感染區(qū)，感染區(qū)應(yīng)符合院內(nèi)感染控

5、制要求。3.病區(qū)內(nèi)應(yīng)設(shè)非接觸式水洗手設(shè)施，有消毒液涂抹手消毒，每天進(jìn)行空氣消毒?！綜】1.有新生兒入住、出科指征。2.實(shí)行患兒病情“危重程度評估” ，有方法有標(biāo)準(zhǔn)。3.患兒病情“危重程度評估”結(jié)果記入病歷，符合危重評分標(biāo)準(zhǔn)的危重患兒＞50%。（注：建議采用“新生兒危重病例評分法（草案） ” ，70～90 分為危重；＜70為極危重；或具備新生兒危重比例單項(xiàng)指標(biāo)“的病例比重）【B】符合“C” ，并1.病情評估，符合危重的患兒＞60%。2.死

6、亡率低于 2%。3.并發(fā)癥發(fā)生率低于 10%。4.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病在早產(chǎn)兒中發(fā)生率低于 5%。4.8.3.1新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的患兒入住、出科符合指征。實(shí)行病情“危重程度評估” 。 （★）【A】符合“B” ，并1.科室至少每季評價(jià)收住新生兒的適宜性，并以患兒病情“危重程度評估”結(jié)果，評價(jià)臨床診療質(zhì)量。評價(jià)改進(jìn)措施的有效性。2.符合危重評分標(biāo)準(zhǔn)的危重患兒＞80。4.8.4 4.8.4 各類急救設(shè)備、藥品及物品齊全備用，位置明確。設(shè)專人檢查、維

7、修與保養(yǎng)，確保 各類急救設(shè)備、藥品及物品齊全備用，位置明確。設(shè)專人檢查、維修與保養(yǎng)，確保功能狀態(tài)。 功能狀態(tài)?！綜】1.NICU 應(yīng)有專門區(qū)域放置急救設(shè)備、急救藥品和物品，且區(qū)域有明顯標(biāo)示。2.急救設(shè)備、藥品及物品標(biāo)識清楚。3.NICU 病房應(yīng)當(dāng)配備喉鏡、復(fù)蘇裝置、空氣-氧氣混合儀吸氧設(shè)備或鼻塞式CPAP 輔助通氣、多功能呼吸機(jī)、床邊血?dú)夥治觥⒋策?X 光攝片、超聲儀以及各種穿刺包等急救儀器設(shè)備。4.新生兒急救藥品和物品配置齊全。5.有

8、急救設(shè)備、藥品和物品的清單和基數(shù)?！綛】符合“C” ，并具備危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱，有院內(nèi)和院外轉(zhuǎn)運(yùn)能力。4.8.4.1各類急救設(shè)備、藥品及物品齊全備用，位置明確?！続】符合“B” ，并有對急救設(shè)備、藥品及物品數(shù)量和位置進(jìn)行檢查的記錄，并制定持續(xù)改進(jìn)措施?！綜】1.每臺(tái)急救儀器均有保養(yǎng)登記本，設(shè)專人每天對各種急救儀器設(shè)備進(jìn)行檢查，并填寫登記本。2.醫(yī)院有專人維修和保養(yǎng)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的急救設(shè)備并在維護(hù)保養(yǎng)登記本上簽名。3.急救設(shè)備功能良好率