糖尿病藥物治療ppt課件

1、1,糖尿病的藥物治療 蘇州大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科施畢旻,,2,血糖異常分型,3,American Diabetes Association. Diabetes Care 2007; 30 (suppl 1):s1–41. AACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) 2007 IDF Global Guideline for

2、 Management of Postmeal Glucose, 2007IDF WPR2002, Chinese Diabetes Prevention & Treatment Guideline,血糖控制的臨床目標,4,,美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學會和美國糖尿病學會就住院患者的血糖管理問題發(fā)布了新的聯(lián)合聲明， 指出對于血糖水平高于10.0 mmol/L的危重患者要采取積極的以胰島素靜脈輸注為主要手段的血糖管理措施，將血糖

3、水平維持在7.8～10.0 mmol/L范圍內(nèi)，但是不推薦將血糖水平控制在6.1 mmol/L以下[8]。,5,糖尿病的管理,飲食治療運動療法糖尿病教育自我監(jiān)測血糖..(7點 4點…..),6,,中國防治指南使用胰島素治療的流程,非超重患者,超重BMI ≥24kg/m2，肥胖BMI ≥28kg/m2,飲食、運動、控制體重＋以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑,3個月

4、后HbA1c＞6.5％,加用胰島素,,超重、肥胖患者,3個月后HbA1c＞6.5％,飲食、運動、控制體重＋二甲雙胍,3個月后HbA1c＞6.5％,加用胰島素,加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑,,,一定時間內(nèi)口服藥治療不達標即可以啟動胰島素治療,7,,口服降糖藥護理,口服降糖藥分類,促胰島素分泌劑磺脲類格列奈類,非促胰島素分泌劑雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制

5、劑,8,各類口服降糖藥的作用機制,磺脲類格列奈類 促進胰島素分泌二甲雙胍 減少肝糖輸出胰島素增敏劑 增加脂肪、肌肉 胰島素敏感性 糖苷酶抑制劑 延緩碳水化合物在腸道的吸收,,,,胰 腺,腸道,肌肉脂肪,肝臟,高血糖,,9,磺脲類降血糖作用機理,主要刺

6、激胰島素B細胞分泌胰島素胰外效應肝臟胰島素抵抗減輕外周(肌肉)胰島素抵抗減輕,,10,用藥方法及副反應觀察,餐前15~30分鐘服用主要副作用低血糖最常見皮疹白細胞降低，甚至再障肝功異常,,,11,二甲雙胍適應癥,超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥，可以防止或延緩糖耐量異常向糖尿病的進展可與其他口服藥物聯(lián)用治療2型糖尿病1型糖尿病，用胰島素治療血糖甚不穩(wěn)定，輔用二甲雙胍，可能有助于穩(wěn)定血糖，減少

7、胰島素用量。>12歲以上青少年糖尿病,,12,二甲雙胍作用機理,抑制肝內(nèi)糖異生，減少肝葡萄糖輸出加強外周組織(肌)對葡萄糖的攝取減少腸道葡萄糖吸收，改善血脂代謝不刺激胰島素分泌，單獨應用不引起低血糖增強機體對胰島素的敏感性,,13,,,,用糖苷酶抑制劑,,,,,,,,,,,? 抑制小腸α-糖苷酶活性? 延緩葡萄糖吸收? 降低餐后血糖,α-糖苷酶抑制劑作用機理,血糖曲線,14,胰島素增敏劑降血糖作用機

8、理(羅格列酮、吡格列酮）,增加胰島素敏感性減輕外周組織對胰島素的抵抗促進外周組織對葡萄糖的攝取,,15,聯(lián)合療法的原則,單一藥物不能滿意控制血糖者，可聯(lián)合用藥 不同作用機理的藥物聯(lián)合 一般聯(lián)合應用2種藥物，必要時可用3種藥物 考慮費用—效果因素,,16,,口服降糖藥護理,口服降糖藥分類,促胰島素分泌劑磺脲類格列奈類,非促胰島素分泌劑雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑,17,,中國防治指南使用胰島素治療的流程,非超重

9、患者,超重BMI ≥24kg/m2，肥胖BMI ≥28kg/m2,飲食、運動、控制體重＋以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑,3個月后HbA1c＞6.5％,加用胰島素,,超重、肥胖患者,3個月后HbA1c＞6.5％,飲食、運動、控制體重＋二甲雙胍,3個月后HbA1c＞6.5％,加用胰島素,加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、

10、α-糖苷酶抑制劑,,,一定時間內(nèi)口服藥治療不達標即可以啟動胰島素治療,18,不達標的重要原因是(治療理念的陳舊)傳統(tǒng)的階梯式治療過程中,單藥治療向聯(lián)合治療轉(zhuǎn)換延遲胰島素使用時機延遲　導致患者在胰島素治療前累HbA1c>7%的時間有很長 , 從而增加了各種并發(fā)癥的發(fā)生風險,19,在降糖治療時我們需要考慮　　何時開始胰島素治療　　如何合理 規(guī)范地使用胰島素(類似物),20,正常胰島素分泌與血糖的關系,21,目前沒有統(tǒng)一

11、的起始治療方案,2型糖尿病: 起始治療,,22,胰島素及其類似物作用時間,basal insulin analogue,23,理論證據(jù):與人胰島素相比，諾和銳®30 速效成分作用更快，基礎成分作用相當,Weyer C, et al. Diabetes Care 1997;10:1612–1614,快速吸收 快速起效 更大的葡萄糖輸注率表明類似物具有更強的胰島素介導的葡萄糖處置能力,24,何時開始胰島素治療（一）,

12、IDF 2型糖尿病全球治療指南（2007）當口服藥物和生活方式干預不能使血糖達標時，應盡早開始胰島素治療當初發(fā)病人HbA1c >9.0%時，盡快使用胰島素治療當口服藥物已使用至最大劑量仍HbA1c >7.0%，應開始胰島素治療起始方案可以采用聯(lián)合基礎胰島素或預混胰島素,25,當使用基礎胰島素時不必停用胰島素促泌劑（起始劑量為0.２單位／公斤體重)如白天血糖不達標，可改為每天多次注射．在飲食、運動和口服降糖藥治療

13、的基礎上HbA1c較高的２型糖尿病患者，可直接使用予混胰島素為胰島素的起始治療，胰島素促泌劑應停用。,26,何時開始胰島素治療（二）,對新診斷的與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應把胰島素作為一線治療藥物。,27,ADA和EASD的共識OAD失效，加基礎胰島素，如HbAc1仍大于7%，加餐時胰島素共識強調(diào)，更多保留B-cell功能的情況下，盡早啟動胰島素治療FBG>13.9HbAc1>10%尿酮體+，酸中毒

14、三多一少癥狀典型隨機血糖>16.5,,表明是1型糖尿病或胰島素嚴重缺乏的2型糖尿病宜盡早啟動胰島素治療,,28,胰島Ｂ細胞在高血糖和各種有害因素的作用 下并不是像我們原認為的已經(jīng)死亡，而是休眠. 盡早胰島素強化治療并將這種強化治療維持一段時間，有可能喚醒被抑制的B細胞功能，而這種逆轉(zhuǎn)存在于2型糖尿病的早期，但階梯式治療方式錯過了逆轉(zhuǎn)B細胞功能不全的機會。,29,胰島素(類似物)治療方案,口服降糖藥物聯(lián)

15、合基礎胰島素(類似物)預混胰島素(類似物)速效胰島素(類似物)多次注射聯(lián)合基礎胰島素治療速效胰島素(類似物)在泵中應用,30,口服降糖藥物聯(lián)合基礎胰島素(類似物),適應癥適用于內(nèi)生胰島功能缺乏不嚴重的患者聯(lián)合口服藥物尚可控制餐后血糖者優(yōu)點：簡單，對部分患者有效，依從性較好 方案 在原口服降糖藥物的基礎上，聯(lián)合長效胰島素(類似物)起步劑量：0.2U/kg/d或10U/d或FPG的mmol/L,根據(jù)FPG調(diào)整胰島素劑量

16、，每2天調(diào)整一次目標FPG5.0~6mmol/L,楊文英 國際內(nèi)分泌代謝雜志2006 年5 月第26 卷第3 期195-197,31,與2型糖尿病患者相比，對照組24小時血糖譜 (P<0.001).Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.,,空腹血糖升高進一步增高了餐后血糖的水平,空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高”,32,,Adapte

17、d from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.,降低空腹血糖：有效降低整體血糖,即使餐后血糖相對于基礎血糖的增幅不變，但其絕對值隨著基礎血糖的下降而下降,33,口服藥物聯(lián)合基礎胰島素(類似物)的不足之處,機體必須尚有一定的胰島功能需聯(lián)合促泌劑和/或α-糖苷酶抑制劑控制餐后血糖,1.Raskin P, et al, Diabetes Care. 2005;28:2

18、60-265. 2.MaloneJK, et al, Clin Ther. 2004;26: 2034-2044.3.MaloneJK, et al. Diabet Med. 2005;22:374- 381. 4. McKeage K, Goa KL， Drugs. 2001;61:1599-624,34,臨床治療需要雙時相胰島素,短效人胰島素門冬胰島素(諾和銳)賴脯胰島素(優(yōu)泌樂),餐時胰島素

19、,基礎胰島素,中效人胰島素地特胰島素、甘精胰島素,預混胰島素：預混人胰島素 優(yōu)泌林30R，諾和林30R預混胰島素類似物（優(yōu)泌樂25，優(yōu)泌樂50，諾和銳30）,35,預混胰島素(類似物)適應癥,新診斷的血糖較高的2型糖尿病，尤其是FPG超過11.1mmol/L者口服藥物已經(jīng)使用至較大劑量，HbA1c>7.0%聯(lián)合使用基礎胰島素或基礎胰島素類似物血糖控制不好者需要簡單、便利、良好控制整體血糖者,Arturo R. Ro

20、lla, et al.clinical therapeutics .vol27,No8,2005,1113-1125IDF global guideline for type 2 diabetes,36,預混胰島素(類似物)的優(yōu)勢,簡便起效快更好的餐后血糖(類似物)更少的下餐前的低血糖(類似物)大多數(shù)2型糖尿病患者兩次注射已經(jīng)足夠餐前即刻給藥依從性好(類似物),Arturo R. Rolla, et al.clinical

21、therapeutics .vol27,No8,2005,1113-1125,37,兩次預混胰島素(類似物)臨床應用 一 空腹血糖>11.1mmol/L初發(fā)的2型糖尿病患者,起始每日總劑量：0.2~0.6U/Kg/日左右每日分2次注射按早晚餐前劑量平分（1：1）起始 要點：密切監(jiān)測血糖、增減胰島素劑量，盡快使血糖達標并維持優(yōu)點：相當一部分患者在停用胰島素治療后僅用很少的口服降糖藥或僅單純飲食控制即可

22、使血糖達標,卜石 楊文英 中國處方藥 2006.6.No.51，12-14,38,兩次預混胰島素(類似物)的臨床應用 根據(jù)餐前血糖測定 進行劑量調(diào)整,根據(jù)前3天的血糖狀況調(diào)整劑量每次全天調(diào)整量：<10U或全天總量的10%,39,兩次預混胰島素(類似物)的臨床應用 劑量調(diào)整（舉例）,,Raskin et al. Diabetes Care

23、2005;28:260-265,40,兩次預混胰島素(類似物)的臨床應用 二 口服藥物使用至最大劑量HbA1c >7.0%者,停用磺脲類促泌劑，可繼續(xù)使用二甲雙胍、噻唑烷二酮等起始每日總劑量：0.2~0.5U/Kg/日每日分兩次注射 早晚餐前劑量平分（1：1）起始最終劑量：2型糖尿病可能達到 1.0~1.2U/Kg/日

24、 1型糖尿病胰島素用量 0.8單位/公斤/日,41,兩次預混胰島素(類似物)的臨床應用 三 口服藥聯(lián)合基礎胰島素控制不佳的患者,停用促泌劑及基礎胰島素起始劑量：基礎部分胰島素總量保持不變 舉例：30R (/銳30/樂25)基礎胰島素成分占70%-75%， 故起始劑量為原基礎胰島素量/0.7或/0.75早晚餐前劑量1：1起始監(jiān)測并根據(jù)血糖調(diào)整胰島素

25、用量，方法同“劑量調(diào)整”,42,兩次預混胰島素(類似物)的臨床應用 四 基礎-餐時胰島素治療方案者,部分患者因某些特殊情況采取強化治療，病情穩(wěn)定后可以改用每日兩次預混胰島素(類似物)使用方法：全天胰島素總量不變按1：1進行早晚餐前劑量分配或根據(jù)強化治療時實際臨床體會進行分配根據(jù)血糖進行劑量調(diào)整，方法同“劑量調(diào)整”,兩次預混胰島素(類似物)是強化治療和良好依從性之間的平衡,43,兩次預混胰

26、島素(類似物)的臨床應用 六 胰島素泵使用者,使用方案白天基礎量+ 早、中餐前量 =早餐前30R/銳30/樂25劑量夜間基礎量+晚餐前劑量 =晚餐前30R /銳30/樂25劑量劑量調(diào)整方法仍同“劑量調(diào)整”,44,兩次預混胰島素（類似物）的不足之處,午飯后血糖不好控制 解決辦法：

27、 1.午餐時加用格列奈類、α-糖苷酶抑制劑或二甲雙胍 3.午餐前注射速效胰島素類似物或預混胰島素類似物晚餐前中效成份　過量-前半夜低血糖，不足-次日空腹血糖不滿意 解決辦法： 監(jiān)測睡前血糖，將血糖控制在5~6mmol/L,1. 楊文英 國外醫(yī)學內(nèi)分泌學分冊2005 年5 月第25 卷第3 190-192,45,胰島素(類似物)的多次注射,Basal-bolus: bolus: 三餐前速效胰島素(類似物)

28、， basal:基礎胰島素或基礎胰島素 (類似物)預混胰島素類似物三餐前注射,46,胰島素(類似物)的多次注射 一 Basal-bolus方案,,適用人群1型糖尿病2型糖尿病：全天胰島素劑量已用至生理量，兩次預混胰島素(類似物)無法控制血糖糖尿病患者的特殊情況嚴重感染、生糖激素增加，創(chuàng)傷、心梗等均需要盡快控制血糖者,47,胰島素(類似物)的多次注射

29、 Basal-bolus方案,使用方法停用促泌劑，可保留胰島素增敏劑、雙胍和α-糖苷酶抑制劑三餐前速效胰島素(類似物)+每日1~2次NPH或每日1次長效胰島素(類似物)每日總劑量：原劑量或從0.2-0.5U/kg/日起始 基礎量：日劑量的50%左右，餐前量：早>晚>午 1型糖尿?。鹤罱K全天總量0.5-1.0 u/kg/d左右 2型糖尿病：

30、最終全天總量>1.0 u/kg/d左右,48,胰島素類似物的多次注射 二 預混胰島素類似物每日三次注射,優(yōu)勢：降低午餐后血糖漂移 ，減少午餐前及睡前低血糖 治療方案：胰島素日劑量：原劑量或從0.2-0.5U/kg/日起始分配（供選）：中午從4U起始 或按早中晚餐前分配比例1：X：1根據(jù)餐前血糖進行劑量調(diào)整，參見“劑量調(diào)整”,卜石 楊文英 中國處方藥 2006.6.

31、No.51，12-14,強化的治療方案，適用于胰島功能較差的患者,49,胰島素(類似物)的臨床應用 個性化并富有藝術,個性化：需要具體情況具體分析，提供給患者最有利且可接受的方案富有藝術：全面掌握各種胰島素特點并靈活運用使臨床應用成為藝術,50,糖尿病患者的明天會更好,謝謝！,51,,,52,,,53,胰島素類似物用于初始胰島素患者,用于口服藥控制不佳的患者用于初發(fā)的2型糖尿病患者,54,病例1

32、： 患者A：男性，45歲，2型糖尿病,病程6年，DM家族史體重60kg ，BMI: 21kg/m2 ， HbA1c8.2%，無并發(fā)癥目前治療方案：瑞易寧10mgQD，二甲雙胍500mgTID， 拜唐蘋50mgTID血糖控制情況如下,55,治療經(jīng)過,停用瑞易寧和二甲雙胍諾和銳®30早晚各8U開始，根據(jù)患者自我血糖監(jiān)測數(shù)值 每周調(diào)整一次劑量，每次2-4個單位一個月后諾和銳®30劑量為早16U,晚14

33、U血糖監(jiān)測結果如下,56,患者A選擇用預混胰島素類似物治療的理由,該患者病史較長，多種口服降糖藥聯(lián)合治療，血糖控制差（包括空腹，餐后和總體）說明口服降糖藥失效，自身胰島素分泌功能差，需要基礎和餐時血糖均得到良好的控制目前比較積極的治療觀念主張在多種口服藥半量聯(lián)合治療血糖控制仍不好時應盡早開始胰島素治療對有糖尿病家族史，起病年齡較小，診斷時血糖較高，口服降糖藥效果不佳，體型偏瘦的2型糖尿病患者，應盡早應用胰島素治療本例以餐后血

34、糖升高為主，HbA1c8.2%,對于A1C在8.4以下的患者或病程早期的患者更應關注餐后血糖，理由如下,57,,,,基礎和餐后血糖對HbA1c的貢獻(影響),餐后血糖對HbA1c的貢獻(影響)最多達70%，最少約45%,Monnier et al. Diabetes Care 2003; 26, 881-885,,58,良好的PPG是HbA1c達標的必要條件,PPG水平是全面血糖控制的主要組成部分，良好的PPG是HbA1c達標的必要條件

35、甚至HbA1c處于較高水平（>10.2%）,PPG對高血糖的影響仍超過25%隨著HbA1c下降，PPG對高血糖的影響增加（對HbA1c 水平<7.3%的患者影響超過70%），表示PPG水平是獲得中等到良好血糖控制的重要組成部分,Monnier L et al, 2003,59,患者2：初發(fā)糖尿病，血糖過高男，47歲，初發(fā)，無合并癥，以“乏力，三多一少”就診 身高178體重：80kgFPG 13.7mmol/l P

36、2PG 21.3mmol/l HbA1c:10.6%胰島功能　符合２型糖尿病,60,治療經(jīng)過,優(yōu)泌樂25早晚　9-0-8 U開始，根據(jù)患者血糖監(jiān)測數(shù)值,每3-7天調(diào)整一次劑量，每次３－５個單位格華止500mgTID,61,1月后優(yōu)泌樂25劑量為早17U,晚15U, 血糖監(jiān)測結果如下FPG 5.4mol/l P2PG 6.9mmol/l 中餐后２小時血糖7.3mmol/l.,62,３月后HbA1c　6.2 %，復查胰島功能有一定恢

37、復FPG 4.3mol/l P2PG5.8mmol/l 中餐后２小時血糖6-7.2mmol/l,胰島素減量為　12-0-10,63,在糖尿病早期B細胞功能損害是可逆的，因此，要保護B細胞功能，延緩其衰竭，必須盡早、盡快嚴格控制血糖對初發(fā)血糖較高的2型糖尿病患者，早期胰島素治療，盡快穩(wěn)定和控制血糖，減少葡萄糖毒性作用，有助于B細胞的修復,64,患者三,48歲，男性,糖尿病史５年，BMI 23.5kg/m2 ,建筑設計師。長期口服藥治療

38、，現(xiàn)瑞易寧10mg qd，拜糖平50mg tid，近半年血糖控制不佳．胰島功能檢測示,胰島素分泌低下,2相分泌延遲,且低平.FBG 9.5mmol/lP2BG　12.6mmol/lHbA1c　7.8 %在原用藥的基礎上加用基礎胰島素10u起時，每周根據(jù)空腹血糖調(diào)整劑量，約一月半，來得時加至15u．目前空腹、餐后以及糖化血紅蛋白均達標．,65,臨床選擇降糖藥物要考慮的因素控制空腹和餐后高血糖的效果低血糖的風險患者的依從性