帶狀皰疹課件

1、帶 狀 皰 疹 帶 狀 皰 疹后遺癥,,,帶狀皰疹(herpes zoster)帶狀皰疹（herpes zoster）是神經(jīng)節(jié)（主要是感覺(jué)神經(jīng)節(jié)）及其所屬神經(jīng)相應(yīng)分布區(qū)域皮膚的復(fù)發(fā)性病毒感染所致的一種疾病。病原體為水痘一帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus,VZV）。中醫(yī)稱為“纏腰火龍”“纏腰火丹”，俗稱“蜘蛛瘡”。,,特征性表現(xiàn) 為沿感染神經(jīng)分布區(qū)的局限性疼痛及相應(yīng)區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)節(jié)段性、排列成束

2、狀簇集水皰的特異性皮膚損害。 明顯神經(jīng)痛 一般可獲得對(duì)該病毒的終生免疫,,,發(fā)病機(jī)制：,本病由VZV侵犯脊神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)節(jié)所引起。 目前公認(rèn)，水痘病毒和帶狀皰疹病毒是同一種皰疹病毒，是由同一種病毒引發(fā)的不同臨床表現(xiàn)。病毒呈磚形，核心直徑45-50nm，含脫氧核糖核酸（DNA），其外為50-100nm的立體對(duì)稱衣殼，整個(gè)病毒直徑為150-200nm，具有親神經(jīng)性。,發(fā)病機(jī)制：,VZV→脊神經(jīng)后根

3、神經(jīng)節(jié)及腦神經(jīng)節(jié)受侵犯→劇烈的炎癥反應(yīng)→神經(jīng)細(xì)胞水腫、壞死和神經(jīng)節(jié)內(nèi)出血。炎癥反應(yīng)亦可累及鄰近脊髓節(jié)段或腦干，受累皮膚的基底層和深部棘細(xì)胞層變性、膨脹，形成表皮內(nèi)皰疹。,發(fā)病機(jī)制：,本病好發(fā)于秋季，據(jù)統(tǒng)計(jì)每100人每年發(fā)病4-5人，70歲以上發(fā)病率為中年人的5倍，為10歲以下兒童的12倍，發(fā)病率無(wú)性別差異。70%的患者先出現(xiàn)疼痛 15%的患者疼痛和皮膚皰疹同時(shí)發(fā)生,VZV在體內(nèi)的過(guò)程,VZV → 呼吸道→ 血液（兒童或隱性感染）

4、 →血行傳播到皮膚感覺(jué)神經(jīng)末梢→神經(jīng)通路→ 脊髓神經(jīng)后根或三叉神經(jīng)→顱神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元→機(jī)體免疫力↓（創(chuàng)傷、感冒、癌癥、免疫系統(tǒng)疾病等等）→大量繁殖→神經(jīng)節(jié)發(fā)炎、壞死→疼痛→病毒沿神經(jīng)通路下傳到該神經(jīng)支配的區(qū)域→節(jié)段性皰疹?！　?病毒也會(huì)感染運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，引起病人肌無(wú)力和運(yùn)動(dòng)麻痹，但很少見(jiàn)。,臨床表現(xiàn),好發(fā)部位： 肋間神經(jīng)及三叉神經(jīng)可支配的皮膚區(qū)域。 皮疹單側(cè)呈帶狀分布,臨床表現(xiàn),60%以上患者發(fā)生于胸段皮支分布區(qū)域其

5、次是： 三叉神經(jīng)頸神經(jīng) 腰骶神經(jīng)皮支分布區(qū)域,疼痛特征,劇烈難忍疼痛可發(fā)生在皮疹出現(xiàn)前，表現(xiàn)為感覺(jué)過(guò)敏，輕觸誘發(fā)疼痛。疼痛常持續(xù)至皮疹完全消退后，有時(shí)可持續(xù)數(shù)月之久。,皮疹特征,皮疹初起為皮膚發(fā)紅，隨之出現(xiàn)簇集成群的綠豆大小丘疹， 1－2天后迅速演變成為水泡，水皰粟粒至綠豆大小，中間皮膚正常，皰液清亮，嚴(yán)重時(shí)可呈血性，或壞死潰瘍。水泡沿神經(jīng)近端發(fā)展排列呈帶狀，數(shù)天后，皰壁松弛，皰液混濁，而后逐漸吸收，干痼。愈后遺留暫

6、時(shí)性的紅斑或色素沉著,不典型的臨床表現(xiàn),不全型帶狀皰疹：僅出現(xiàn)紅斑、丘疹，不發(fā)生典型水皰；大皰型帶狀皰疹：可形成碗豆至櫻桃大的水皰；出血性帶狀皰疹：皰疹內(nèi)為血性液體；壞疽型帶狀皰疹：皮疹中心壞疽，結(jié)黑痂不易剝離，愈后遺留瘢痕；無(wú)疹型帶狀皰疹：在某一感覺(jué)區(qū)出現(xiàn)典型的疼痛，但無(wú)典型的皰疹出現(xiàn)。,不典型的臨床表現(xiàn),播散型帶狀皰疹：惡性腫瘤或年老體衰患者，局部發(fā)疹數(shù)日內(nèi)，全身出現(xiàn)類似水痘樣發(fā)疹，常伴高熱，可并發(fā)肺及腦損害，嚴(yán)重者可致死。

7、 2005年6月中華健康網(wǎng)報(bào)道一位老干部心衰死于北京一家大醫(yī)院,轉(zhuǎn)氨酶曾高達(dá)1萬(wàn)多單位，聯(lián)想到是肝衰而死，死后病檢才明確診斷是帶狀皰疹所致。,特殊部位的帶狀皰疹,三叉神經(jīng)眼支支配區(qū)域的帶狀皰疹 單側(cè)面的額部、頭皮紅斑水皰，眼周可明顯腫脹，結(jié)膜潮紅充血，在結(jié)膜乃至角膜上出現(xiàn)水皰，可發(fā)生潰瘍性角膜炎，愈后形成角膜云翳而影響視力，嚴(yán)重時(shí)可致失明。,,耳帶狀皰疹 由于病毒侵犯面神經(jīng)及聽(tīng)神經(jīng)所致表現(xiàn)為

8、患側(cè)面癱，耳鳴、耳聾聽(tīng)覺(jué)癥狀，在外耳道及鼓膜上有皰疹。,,帶狀皰疹性腦膜炎 病因：病毒直接從脊髓神經(jīng)前、后根向上逆行侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致。 部位：顱神經(jīng)頸或上胸脊髓神經(jīng)節(jié)段受侵。 表現(xiàn)：頭痛嘔吐、驚厥或其它進(jìn)行性感覺(jué)障礙，尚可有共濟(jì)失調(diào)及其它小腦癥狀等。,,內(nèi)臟帶狀皰疹 　　 病毒由脊髓后根侵犯交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)的內(nèi)臟神經(jīng)纖維，引起胃腸或泌尿癥狀，當(dāng)侵犯胸膜、腹膜時(shí)，則發(fā)生刺激癥狀甚或出現(xiàn)積液。

9、,診斷,好發(fā)年齡 中老年居多長(zhǎng)期服用類固醇皮質(zhì)激素或免疫抑制劑簇集成群水皰，沿一側(cè)周圍神經(jīng)呈帶狀分布明顯的神經(jīng)痛伴局布淋巴結(jié)腫大,鑒別診斷,無(wú)癥狀帶狀皰疹與 急腹癥 胃腸炎及其痙攣性絞痛 胸膜炎 急性結(jié)膜炎 泌尿系疾病,治 療,原則： 全身治療： 抗病毒 防止感染

10、 局部治療： 消除神經(jīng)水腫 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng) 局部皮膚保護(hù),,止痛,抗病毒,無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷(ACV) （阿昔洛韋）　　口服效果欠佳，一般均推薦靜脈內(nèi)給藥。及早用藥，這樣可減少新?lián)p害的形成，減輕急性疼痛，阻止病毒的氣管炎播散和減少內(nèi)臟并發(fā)癥。 靜注：10mg/kg,每8小時(shí)一次 口服：800mg/次，5次/日，持續(xù)給

11、藥7-10天。 外用： ACV霜有利于皮損的愈合,抗病毒,三氮唑核苷（利巴韋林） 　　靜滴： 每日10-15mg/kg,分2次 葡萄糖或氯化鈉稀釋成1mg/ml的濃度緩慢滴入 肌注：發(fā)病不超過(guò)5天的患者 200mg/次*每日2次*7-10天,抗病毒,阿糖腺苷（Ara-A) 抑制病毒的繁殖，用于眼帶狀皰疹 　　靜注：每日10-15mg/kg*10天 早

12、期應(yīng)用可減少急性痛和后遺神經(jīng)痛，加速痊愈。,抗病毒,干擾素 　　 人血白細(xì)胞干擾素（HLI） 高劑量（每日5-10u/mg)早期應(yīng)用可作為高?；颊呋顒?dòng)性感染的輔助治療 方法：HLI，10u/ml，每次4ml，肌注，每日2次6天為1療程。,抗病毒,聚肌胞 肌注：2ml * 隔日一次,止痛,常規(guī)用鎮(zhèn)痛劑： 阿司匹林、散利痛、消炎痛、 卡馬

13、西平、苯妥英鈉、布洛芬 芬太尼透皮貼劑 、嗎啡控釋片 甲氫咪胍,激素,糖皮質(zhì)激素正是針對(duì)這些炎癥和免疫反應(yīng)所必需的細(xì)胞及分子施加影響,調(diào)節(jié)損傷處微環(huán)境,從而發(fā)揮抗炎和促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)的作用。早期口服強(qiáng)的松對(duì)減輕炎癥及疼痛，預(yù)防后遺神經(jīng)痛的發(fā)生有一定效果。,神經(jīng)阻滯療法,神經(jīng)阻滯治療 是目前公認(rèn)的治療帶狀皰疹效果最顯著的方法之一，該療法不僅鎮(zhèn)痛效果確切，而且可明顯改善局部血運(yùn)，加速病損愈合，還可預(yù)防皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生。

14、,神經(jīng)阻滯療法,有人報(bào)道，若從發(fā)病早期即行神經(jīng)阻滯治療，90%以上的患者可以不發(fā)生疼痛而被治愈，雖然該療法所需的療程隨年齡增大而延長(zhǎng)，但并不影響治愈率。有人報(bào)道治愈率高達(dá)100%，且無(wú)皰疹后神經(jīng)痛發(fā)生。,神經(jīng)阻滯療法,方法： 采用神經(jīng)阻滯治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)受累神經(jīng)及病損部位，選擇相應(yīng)的神經(jīng)節(jié)（支、干、叢）用局麻藥進(jìn)行阻滯。 發(fā)病早期、重癥或眼帶狀皰疹者，可在局麻藥內(nèi)加入皮紙激素，B族維生素、麻醉性鎮(zhèn)痛藥。,神經(jīng)阻滯療

15、法,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 頭、面、頸、上肢、上胸及背部帶狀皰疹 藥物：0.5%-1%利多卡因或0.25%布比卡因7-10ml/次，行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。 配合周圍神經(jīng)阻滯治療，必要時(shí)可加用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。,,,星狀神經(jīng)節(jié),,,神經(jīng)阻滯療法,眶上神經(jīng)阻滯 額部、眼帶狀皰疹的治療 藥物： 0.5%-1%利多卡因或0.25%布比卡因1ml行眶上神經(jīng)阻滯。,神經(jīng)阻滯療法,眶下神經(jīng)及上頜神經(jīng)阻

16、滯 三叉神經(jīng)Ⅱ支配區(qū)帶狀皰疹 藥物： 0.5%-1%利多卡因或0.25%布比卡因 1-2ml/次行眶下神經(jīng)阻滯。,,,眶下神經(jīng)阻滯,神經(jīng)阻滯療法,下頜神經(jīng)阻滯 三叉神經(jīng)Ⅲ布區(qū)帶狀皰疹 藥物：0.5%-1%利多卡因或0.25%布比卡因 1-3ml/次行下頜神經(jīng)阻滯,,,,,,,,,面神經(jīng)阻滯,神經(jīng)阻滯療法,頸淺叢及其分支阻滯 枕部、耳部及頸部帶狀

17、皰疹 藥物： 0.5%-1%利多卡因或0.25%布比卡因10-15ml/次行頸淺叢阻滯 或1-2ml/次行枕大、耳大、枕小神經(jīng)阻滯,,枕小神經(jīng),耳大神經(jīng),頸橫神經(jīng),鎖骨上神經(jīng),,,枕大神經(jīng)阻滯,神經(jīng)阻滯療法,臂叢及其分支阻滯 上肢帶狀皰疹 藥物：0.5%-1%利多卡因或0.25%布比卡因 神經(jīng)叢阻滯：10-15ml/次 神經(jīng)支阻滯：3-5ml/次。,,神經(jīng)阻滯療法,肋間神

18、經(jīng)阻滯,后 前,進(jìn)針點(diǎn),,神經(jīng)阻滯療法,胸椎旁交感神經(jīng)節(jié)阻滯： 上肢及胸腹部帶皰疹 藥物： 1%利多卡因或0.25%布比卡因5-10ml/次。胸椎旁脊神經(jīng)根阻滯： 胸腹部帶狀皰疹 藥物： 1%利多卡因或0.25%布比卡因5-10ml/次。,,,神經(jīng)阻滯療法,腰椎旁交感神經(jīng)節(jié)阻滯 下肢帶狀皰疹 藥物： 1%利多卡因或0.25布比卡因

19、8-10ml/次腰椎間孔脊神經(jīng)根阻滯 下肢帶狀皰疹 藥物： 1%利多卡因或0.25布比卡因8-10ml/次,,,神經(jīng)阻滯療法,腰叢阻滯 下肢帶狀皰疹的治療 藥物： 1%利多卡因或0.25%布比卡因15-20ml/次硬膜外阻滯 病損范圍大的重癥患者，可單次或連續(xù)給藥，能同時(shí)阻斷軀體神經(jīng)和交感神經(jīng)。根據(jù)病變部位選擇相應(yīng)的椎間隙進(jìn)行阻滯。,神經(jīng)阻滯療法,

20、以上各種神經(jīng)阻滯，均隔日實(shí)施1次， 每5次為1療程，間隔一周，直至痊愈。,外用治療,早期紅斑水皰 爐甘石洗劑重級(jí)干擾素（IFN-a)加生理鹽水10ml稀釋外，每日擦4-6次，有一定療效。,針灸治療,根據(jù)“經(jīng)之所過(guò)，病之所治”的原則選取經(jīng)絡(luò) 面部 a.眼支：選取膀胱經(jīng)、膽經(jīng)、三焦經(jīng)、小腸經(jīng)。 b.上顎支：選取胃經(jīng)、小腸經(jīng)、膽經(jīng)。 c.下顎支：選取胃經(jīng)、大腸經(jīng)、膽經(jīng)。,針灸治療,胸、腰、背部

21、： a.任脈、b.腎經(jīng)、c.胃經(jīng)腿部： a.胃經(jīng)、b.膽經(jīng)、 c.膀胱經(jīng)、 d.脾經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng)：,物理治療,紫外線照射：有促進(jìn)炎癥吸收、縮 短病程的作用 激光療法紅外線　 音頻電療法,預(yù)后,有自限性，愈后可留色素沉著，一般不留疤痕可留后遺神經(jīng)痛,帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）,指帶狀皰疹的皮損已完全治愈，但仍有持續(xù)性.劇烈的.非常頑固的和難治性疼痛。國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)主席鮑尼卡著書(shū)疼痛

22、持續(xù)1個(gè)月以上者可診斷為本癥。,帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）,病因： 研究發(fā)現(xiàn)可能是受累神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)炎性反應(yīng)，甚至出血壞死，除神經(jīng)節(jié)和后根外，還可波及脊髓、神經(jīng)干、神經(jīng)末梢乃至皮下組織等部位。持續(xù)時(shí)間： 數(shù)月、數(shù)年或數(shù)十年不等。,臨床表現(xiàn),,疼痛性質(zhì)： 持續(xù)性、陣發(fā)性刺痛、傳導(dǎo)痛、摸擦痛疼痛的影響： 不能入睡，煩躁不安，精神恍惚，情緒低落，精神頹廢，以致出現(xiàn)身心障礙，甚至出現(xiàn)自殺的念頭。,檢查：,帶

23、狀皰疹遺留的皮損，周圍皮膚色素沉著，呈帶狀，輕觸局部皮膚出現(xiàn)刺痛、灼痛及痛覺(jué)過(guò)敏等體征。,治療,原則:鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解除焦慮、抗抑郁、 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng) 藥物：非甾體鎮(zhèn)痛藥 麻醉藥 卡馬西平 阿咪替林 B族維生素,治療,硬膜外單次或留置導(dǎo)管: 注入鎮(zhèn)痛液每周1次，7次為一療程。 PCA治療 （patient control pain）,治療,毀損性神

24、經(jīng)阻滯:硬膜外腔、蛛網(wǎng)膜下腔注入乙醇 疼痛范圍超過(guò)3個(gè)脊髓神經(jīng)節(jié)段時(shí)，可根據(jù)疼痛區(qū)域的神經(jīng)支配節(jié)段同時(shí)自2－3個(gè)椎間隙穿刺2－3枚針至蛛網(wǎng)膜下隙，并各自注入無(wú)水乙醇0.3-0.5ml，止痛效果達(dá)3～6個(gè)月。,治療,中樞神經(jīng)抑制法 靜脈麻醉藥使病人的意識(shí)短暫抑制，解除大腦中樞疼痛興奮灶。 藥物：丙泊酚 咪唑安定 氯氨酮,治療,皮膚疼痛治療：利多卡因貼片 辣椒素

25、 恩鈉心理治療,,,謝謝！,帶狀皰疹護(hù)理,水皰： 未破，可外涂金霉素甘油或硫磺爐甘石洗劑； 已破， 有糜爛面時(shí)，可外涂6.5％新霉素軟膏再加消毒紗布包扎。滲液多時(shí)可用0.5%新霉素溶液濕敷，然后再外用軟膏。皰疹累及眼瞼部： 皰疹凈眼藥水或金霉素眼藥膏,帶狀皰疹護(hù)理,勸告病人積極配合治療，盡量避免用手抓搔，以免繼發(fā)感染，加重病情。 病人應(yīng)臥床休息。為防止水皰壓破，可取健側(cè)

26、臥位。床單被褥要保持清潔，內(nèi)衣應(yīng)勤換，且應(yīng)柔軟，以防摩擦而使疼痛加劇。,針灸治療,胸、腰、背部： a.任脈：循胸腹正中，利用病區(qū)旁取中之原則。b.腎經(jīng)：腹部-距中行任脈0.5寸。胸部-距中行任脈2.0寸。 c.胃經(jīng)：腹部-距中行任脈2.0寸。胸部-距中行任脈4.0寸。,針灸治療：,根據(jù)“經(jīng)之所過(guò)，病之所治”的原則選取下列經(jīng)絡(luò): A﹒發(fā)于臉部，累及三叉神經(jīng)： a.侵犯眼支：選取膀胱經(jīng)、膽經(jīng)、三焦經(jīng)、小腸經(jīng)。

27、 b.上顎支：選取胃經(jīng)、小腸經(jīng)、膽經(jīng)。 c.下顎支：選取胃經(jīng)、大腸經(jīng)、膽經(jīng)。,針灸治療,頸部： a.胃經(jīng)：距任脈1.5寸的當(dāng)頸動(dòng)脈搏動(dòng)處。 b.大腸經(jīng)：在頸部前外則，距任脈3.0寸c.小腸經(jīng)：在頸部側(cè)面，距任脈3.5寸。,針灸治療,d.脾經(jīng)：腹部-距中行任脈3.5寸。胸部-距中行任脈6.0寸。 e.肝經(jīng)：上貫膈，布脅肋。 f.膽經(jīng)：循脅里，其直者季脅。 g.膀胱經(jīng)：主一身之表，分布于腰背，距督脈 1.5寸及3

28、.0寸區(qū)域。 h.督脈：主背脊柱正中，統(tǒng)率一身陽(yáng)經(jīng)。,針灸治療,腿部： a.胃經(jīng)：行腿部陽(yáng)面前路b.膽經(jīng)：行腿部陽(yáng)面中路(側(cè)面) c.膀胱經(jīng)：行腿部陽(yáng)面后路 d.脾經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng)：行腿部陰面之前路、中路與后路。,,,新藥,Gabityil （tiagabine）抗癲癇藥物 20名患者：使用24周 16名效果明顯 4名輕度改善