首營(yíng)企業(yè)、品種審批表

1、首營(yíng)企業(yè)審批表首營(yíng)企業(yè)審批表填表日期：編號(hào)：企業(yè)名稱詳細(xì)地址類別藥品生產(chǎn)企業(yè)□藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)□郵政編碼電話號(hào)碼傳真許可證名稱許可證號(hào)企業(yè)負(fù)責(zé)人企業(yè)名稱注冊(cè)地址生產(chǎn)地址分類碼發(fā)證機(jī)關(guān)食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)證日期有效期至許可證生產(chǎn)范圍企業(yè)名稱法定代表人企業(yè)地址注冊(cè)資金萬(wàn)元注冊(cè)號(hào)公司類型發(fā)證機(jī)關(guān)工商行政管理局發(fā)證日期有效期至營(yíng)業(yè)執(zhí)照年審是□否□經(jīng)營(yíng)范圍通過認(rèn)證質(zhì)量認(rèn)證范圍質(zhì)量認(rèn)證情況證書編號(hào)發(fā)證日期有效期至稅務(wù)登記號(hào)組織代碼年審是□否□有效期采購(gòu)

2、部意見簽名：年月日質(zhì)量信譽(yù)實(shí)地考察結(jié)論：簽名：年月日審核情況簽名：年月日審批意見□同意作為合格供貨方□不同意作為合格供貨方簽名：年月日首營(yíng)品種審批表首營(yíng)品種審批表填表日期：編號(hào)：藥品名稱通用名稱：商品名：生產(chǎn)企業(yè)名稱：地址：注冊(cè)批件號(hào)劑型藥品分類批準(zhǔn)文號(hào)批準(zhǔn)文號(hào)有效期藥品效期藥品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格新藥證書號(hào)儲(chǔ)存條件包裝規(guī)格每盒裝每盒裝物價(jià)批文零售價(jià)包裝及說明書備案件有□無(wú)□注冊(cè)商標(biāo)適應(yīng)癥、禁忌、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等【功能主治】?！静涣挤磻?yīng)】【注意