乳腺外科醫(yī)師和病理醫(yī)師的溝通與合作-增補v1

1、乳腺外科醫(yī)師和病理醫(yī)師的溝通與合作,曾韻潔,中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院病理科,內(nèi)容提要,準確的病理報告對乳腺癌個體化治療的重要指導意義如何加強乳腺外科醫(yī)師和病理醫(yī)師的溝通與合作,準確的病理報告對乳腺癌個體化治療的重要指導意義,第一部分,,,外院會診病例,XX，女，40歲。因“右乳無痛漸進增大腫物2年”入院。術(shù)前B超示：右乳4.0X2.5cm實性占位。術(shù)中冰凍確診乳腺癌，行“右乳癌改良根治術(shù)”。,（右側(cè)）乳腺浸潤性導管癌（ II級），

2、伴有導管原位癌, 淋巴結(jié)（ 0/13）未見癌轉(zhuǎn)移 。 免疫組化：ER(+++), PR(++), Her2(3+), Ki67 20%(+), P53(-),當?shù)蒯t(yī)院術(shù)后病理報告：,,該院臨床醫(yī)師給出的診斷和治療方案:,診 斷：右乳浸潤性導管癌（T2N0M0）IIA期,治療方案：化療 內(nèi)分泌治療 赫賽汀治療,病理報告——信息完整嗎？后續(xù)治療——方案明確嗎？,無,II級,無,病理報告解讀：,該病理

3、報告欠缺的重要信息：,原位癌和浸潤癌在腫瘤中的比例其與治療和預后密切相關(guān)。,如何理解“4.0 cm的浸潤性導管癌伴原位癌”?,,,,原位癌,浸潤癌,,,,,,,,,,,,,乳腺腫物,,,,,,,浸潤灶的大小是指導臨床腫瘤治療和預測預后的重要信息。,原位癌和浸潤癌比例不同，治療方案和預后亦不同,,如何理解pTNM病理學腫瘤大小?,病理學的腫瘤大小是指腫瘤的浸潤部分，導管內(nèi)癌部分不被考慮在內(nèi)，即腫瘤大小應取浸潤病灶的測量值。,《WHO 乳

4、腺及女性生殖器官腫瘤病理學和遺傳學》，人民衛(wèi)生出版社，2003版。付麗等主編 ，乳腺腫瘤病理學，人民衛(wèi)生出版社，2008版。,,,,,,0.6mm,0.5mm,6mm,我院病理會診后結(jié)論：,,13,我院的病理報告,（右側(cè)）乳腺導管原位癌（中等級別），伴多灶性浸潤，浸潤灶最大直徑6mm，符合浸潤性導管癌(II級)，未見明確脈管浸潤，淋巴結(jié)（ 0/13）未見癌轉(zhuǎn)移 。,免疫組化 : ER(+++),PR(++), Her2浸潤癌細胞(3

5、+), Ki67 20%(+), P53 (-)。,我院FISH 檢測結(jié)果： Her2基因有擴增,,,,修正診斷：,pT1bN0M0,I 期,治療方案：,內(nèi)分泌治療,分子靶向治療: 赫賽汀(或不需要),輔助化療(或不需要),預 后：,較好,修正的診斷及治療方案,,,,,,,,,該病例引發(fā)的思考,正確評估乳腺癌病人預后和制定個體化治療方案需要病理醫(yī)師提供準確的病理信息。,如何獲得準確的病理信息還有待于病理科醫(yī)師和外科醫(yī)師進行

6、良好的溝通和合作。,如何加強乳腺外科醫(yī)師和病理醫(yī)師的溝通與合作,第二部分,,,,術(shù)中冰凍診斷,乳腺科和病理科的溝通合作主要體現(xiàn)在：,,術(shù)后常規(guī)診斷,,決定手術(shù)方式,,術(shù)后綜合治療,,,,,,,（1）手術(shù)中冰凍病理診斷決定手術(shù)方式,乳腺腫物病理診斷,保乳手術(shù)判斷切緣腫瘤殘留情況,前哨淋巴結(jié)診斷決定腋窩手術(shù)方式,良性,惡性,（2）手術(shù)后規(guī)范化、個體化的綜合治療需要準確的 病理分期和詳細的病理信息,病理診斷需區(qū)

7、分導管原位癌和浸潤性導管癌，以及各自在腫瘤中所占的比例等免疫組化確定乳腺癌的分子分型：ER PR HER2 Ki67等,2011 St Gallen Consensus,乳腺癌的分子分型,,2011 St Gallen Consensus,分子分型指導下的治療方案,,,現(xiàn)代診療模式對多學科溝通和合作的需求日益顯著：,外科需求“量”的增加 項目增加：如保乳、保腋窩外科需求“質(zhì)”的增加 如微浸潤癌灶大小；腋窩淋

8、巴結(jié)的ITC、微、宏轉(zhuǎn)移。,技術(shù)要求越來越精細！協(xié)同合作越來越重要！,,,乳腺外科醫(yī)師和病理科醫(yī)師聯(lián)系越來越緊密，需要建立更好的溝通與合作渠道。,,,如何進行溝通？,,,孫逸仙紀念醫(yī)院乳腺科和病理科科室溝通合作的模式介紹,建立臨床-病理-臨床的診療模式 外科醫(yī)師：診療工作的“執(zhí)行者” 病理醫(yī)師：輔助外科醫(yī)師解決臨床和手術(shù)中需要解決的問題，以保證整個診療過程的順利進行 建立科室間人員交流的平臺建立科室間技術(shù)交流

9、的平臺,科室間的溝通合作滲透在診療過程的各個環(huán)節(jié),病理科醫(yī)師參加乳腺外科的查房，床邊解答疑難病例; 每周一次病理科醫(yī)師到手術(shù)室參與指導術(shù)中標本的定位和取材; 乳頭溢液，錯構(gòu)瘤，微小鈣化乳腺外科的培訓醫(yī)師必須到病理科接受至少1-3個月的基礎(chǔ)培訓； 目的：了解病理標本制作及病理診斷的基本過程。病理科的培訓醫(yī)師必須到乳腺外科接受1-3月的培訓； 目的：了解診療過程及外科醫(yī)師的需求。病理科醫(yī)師定期到乳腺外科

10、講課，介紹乳腺病理新進展。,面臨的困境,信息不對稱：外科醫(yī)師不了解病理科的運作過程，產(chǎn)生理解差異。病理科收費低，尤其是冰凍病理切片收費 （每“例”病人收300元）工作量大，工作時間長 （一臺保乳手術(shù)術(shù)中平均標本10份，冰凍病理切片約需 70-80分鐘）病理科自身觀念的轉(zhuǎn)變,不斷磨合，不斷溝通！,堅持和完善科室溝通17年取得的成果：,提高臨床診療水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。 保乳手術(shù)一次成功率達79.3%；（保乳手術(shù)成功

11、率高，避免了二次手術(shù)給患者的生理和心理 帶來創(chuàng)傷，產(chǎn)生了良好的社會效應）。 保腋窩成功率高。及時溝通配合，保證醫(yī)療安全。相互提高，減少了誤診率。,多學科協(xié)作，優(yōu)勢互補，建立優(yōu)勢學科群，更大限度的突出我院的?？浦攸c，擴大影響，創(chuàng)造更好的經(jīng)濟和社會效益。培養(yǎng)具有多學科背景的綜合人才，建立了臨床研究和基礎(chǔ)研究的平臺。,對學科建設(shè)產(chǎn)生深遠影響,互相理解，互相支持，共同進步,標本的規(guī)范處理及HER2檢測的相關(guān)問題,特別介紹：,,,

12、,,,,,,,,,切片,,,,,,,,,,,脫水包埋,,,,,,固定,,,,,,切片,染片HE/IHC/ISH,診斷判讀,標本收取,標本送檢及HER2檢測流程,一、及時切開固定,采用10%中性緩沖福爾馬林溶液，標本離體后30min內(nèi)固定，不宜超過1h。,二、固定液選擇,選用10%NBF（中性緩沖福爾馬林）不宜使用其它固定液，非10%中性緩沖福爾馬林制劑（酒精、丙酮）可能會妨礙IHC和ISH檢測的可靠性不建議手術(shù)室自行配

13、置（存在濃度不夠、過高、非中性緩沖液等問題）建議統(tǒng)一采購商品化的固定液。,三、標本:固定液 = 1:10,四、固定時間,手術(shù)標本：6-48h 穿刺活檢標本：2-4h固定時間控制很重要,固定較差示例：乳腺癌HER2 IHC檢測,固定不完全會導致假陽性結(jié)果胞質(zhì)染色可能由于使用了不恰當?shù)墓潭ǚ绞?圖片由Targos Molecular Pathology.提供,固定較差示例：HER2 ISH檢測,圖片由 Abbott/Vys

14、is.提供,C 固定不完全 - SISH，“空核”,A 固定不完全導致探針信號較弱或缺失,B 過度固定會導致持續(xù)性自發(fā)熒光 探針信號可能較弱或缺失,A,B,C,標本的規(guī)范處理，需要臨床醫(yī)生和手術(shù)室護士的密切配合以及病理科的規(guī)范操作。,小 結(jié),,Bilous M et al. Mod Pathol 2003;16:173─182.Wolff AC, et al. J Clin Oncol 2007;25:118–145.Alb

15、arello L, et al. Adv Anat Pathol 2011;18(1):53–59,HER2的檢測流程,紅色信號呈簇狀，明顯增多HER2/CEP17=7.2，有擴增,紅綠信號接近HER2/CEP17=1.65，無擴增,FISH/熒光原位雜交 圖示,圖片來自SCC,紅色信號:HER2基因 綠色信號:17號染色體著絲粒,FISH 評分判讀,FISH 擴增： HER2/CEP17 ≥2.2FISH 無擴