《合理用藥》課件

1、第七章 合理用藥,,內(nèi)容,第一節(jié) 合理用藥概述第二節(jié) 用藥現(xiàn)狀分析第三節(jié) 促進(jìn)合理用藥的對(duì)策,一、合理用藥的基本概念,“用藥”的含義可以具體到個(gè)人使用藥物防治疾病，調(diào)理身心狀態(tài)，也可以宏觀到一個(gè)國(guó)家整體意義上的藥物利用情況。用藥的主體主要是病人或醫(yī)藥衛(wèi)生人員，有時(shí)會(huì)把醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)甚至國(guó)家作為用藥主體，討論普遍性的用藥問(wèn)題。用藥首先必須合法，人類的合法用藥目的：①預(yù)防、診斷調(diào)節(jié)機(jī)體生理機(jī)能；③增強(qiáng)體質(zhì)，增進(jìn)身體和心理健康；④有計(jì)劃

2、地繁衍后代。藥物還在非醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，有些國(guó)家甚至用藥物作為執(zhí)行死刑的合法工具。,由于藥物的特殊屬性，藥物被非法使用的現(xiàn)象越來(lái)越多，集中表現(xiàn)在競(jìng)技性體育活動(dòng)中濫用興奮劑、糖皮質(zhì)激素等藥品，少數(shù)人吸食麻醉藥品和精神藥品成癮等。這些違法行為是必須禁止和嚴(yán)懲的。對(duì)于合法的藥物使用，人們?cè)非笞罴?、最理想等境界，這些要求既不現(xiàn)實(shí)，也不科學(xué)。在長(zhǎng)期的用藥實(shí)踐中，人們逐漸總結(jié)出“合理用藥”的概念。從詞義上講，合理是一種以客觀實(shí)際或科學(xué)知識(shí)

3、為基礎(chǔ)的、與經(jīng)驗(yàn)論相對(duì)立的更高層次的思維過(guò)程。合理用藥要求：對(duì)癥開(kāi)藥，供藥適時(shí)，價(jià)格低廉，配藥準(zhǔn)確，以及劑量、用藥間隔和時(shí)間均正確無(wú)誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無(wú)害。二十世紀(jì) 90年代以來(lái)，合理用藥更科學(xué)、完整的定義：以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铮@就是合理用藥。,二、合理用藥的基本要素,從用藥的過(guò)程和結(jié)果考慮，合理用藥應(yīng)當(dāng)包括安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和適當(dāng)性四大要素。（一） 安全性

4、安全性是合理用藥的首要條件。安全性不是藥物的毒副作用最小，或者無(wú)不良反應(yīng)，而是強(qiáng)調(diào)以最小的治療風(fēng)險(xiǎn)，獲得最大的治療效果，即獲得單位效益所承受的風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)／效益）應(yīng)盡可能小。用藥風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式和程度千差萬(wàn)別。輕者稍微不適，嚴(yán)重的致殘、致命。從用藥效果出發(fā)，用藥者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的承受能力差別很大，對(duì)于挽救生命的藥物治療（如抗腫瘤化療），病人能夠耐受比較嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，而對(duì)于調(diào)節(jié)正常生理機(jī)能的用藥（如藥物避孕），人們往往拒絕任何輕微的不適。,（

5、二） 有效性,人們使用藥物，就是要通過(guò)藥物的作用達(dá)到預(yù)定的目的。藥物的有效性包括：①根除致病原，治愈疾?。虎谘泳徏膊∵M(jìn)程；③緩解臨床癥狀；④預(yù)防疾病發(fā)生；⑤避免某種不良反應(yīng)的發(fā)生； 調(diào)節(jié)人的生理功能。至于非醫(yī)學(xué)目的的用藥，要求的有效性更是千差萬(wàn)別，如避孕、減肥、美容、強(qiáng)壯肌肉等。判斷藥物有效性的指標(biāo)治愈率、顯效率、好轉(zhuǎn)率、無(wú)效率等，預(yù)防用藥有疾病發(fā)生率、降低死亡率等。,（三） 經(jīng)濟(jì)性,經(jīng)濟(jì)性是獲得單位用藥效果所投入的成本（成本／效果

6、）應(yīng)盡可能低，獲得最滿意的治療效果。藥物在來(lái)源上和人均占有量上，一直屬于稀缺的物質(zhì)資源。隨著社會(huì)的發(fā)展，衛(wèi)生保健水平不斷提高，人們對(duì)藥物的需求激增，無(wú)論品種、數(shù)量、質(zhì)量，還是用藥水平，社會(huì)的總需求都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)社會(huì)的總供給能力。國(guó)民生產(chǎn)總值的增加速度趕不上藥品費(fèi)用的增長(zhǎng)速度，支付高額的藥費(fèi)開(kāi)支已經(jīng)成為國(guó)家、社會(huì)組織（企業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三付費(fèi)方）和個(gè)人沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。造成藥品供需矛盾的主要原因，不是藥品產(chǎn)量不足，而是社會(huì)支付能力有限。

7、,（四） 適當(dāng)性,合理用藥最基本的要求是將適當(dāng)?shù)乃幤?，以適當(dāng)?shù)膭┝浚谶m當(dāng)?shù)臅r(shí)間，經(jīng)適當(dāng)?shù)耐緩?，給適當(dāng)?shù)牟∪?，使用適當(dāng)?shù)寞煶?，達(dá)到適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)。1.適當(dāng)?shù)乃幬铮褐冈诒姸嗤惞┻x藥物中，根據(jù)疾病與患者機(jī)體條件，權(quán)衡多種因素的利弊，選擇最為適當(dāng)?shù)乃幬铮顾幬锏乃幚硇?yīng)與藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)都能滿足治療需要；并注意藥物與機(jī)體之間的相互關(guān)系和藥物之間的相互作用，使藥物的藥理作用能轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熥饔谩?2. 適當(dāng)?shù)膭┝浚?心血管藥物等作用強(qiáng)、治療指數(shù)小

8、的藥物，以適當(dāng)?shù)膭┝拷o藥極為重要，必須強(qiáng)調(diào)因人而異的個(gè)體化給藥原則。對(duì)于兒童、肝腎功能不全者，應(yīng)當(dāng)按實(shí)際體重和肝腎功能計(jì)算出合適的給藥劑量。有些藥物還應(yīng)精心設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)某跏紕┝亢途S持劑量，密切觀察病人的用藥反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整給藥劑量。,3.適當(dāng)?shù)臅r(shí)間：最合理的給藥方案，是設(shè)計(jì)出適當(dāng)?shù)膭┝亢烷g隔時(shí)間，以保證血藥濃度的上限不高于出現(xiàn)毒性的濃度水平，下限不低于有效濃度水平。藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和時(shí)辰藥理學(xué)。藥物在體內(nèi)規(guī)律：1）一次用藥后，不論劑量大

9、小，經(jīng)過(guò)5個(gè)半衰期（5T1/2），可認(rèn)為體內(nèi)藥物消除完全（接近于0）。2）多次連續(xù)用藥，只要?jiǎng)┝亢陀盟庨g隔時(shí)間不變，經(jīng)過(guò)5個(gè)半衰期（5T1/2），體內(nèi)藥量接近最大，即使無(wú)限期連用下去，體內(nèi)總藥量也不可能再增加。3）達(dá)坪時(shí)間與用藥間隔時(shí)間的長(zhǎng)短無(wú)關(guān)，都是5個(gè)半衰期（5T1/2），但間隔時(shí)間長(zhǎng)短影響達(dá)坪時(shí)間的大小，短則大，長(zhǎng)則小。4）多次連續(xù)給藥，波動(dòng)范圍小。,4. 適當(dāng)?shù)耐緩剑罕仨毦C合考慮用藥目的、藥物性質(zhì)、病人身體狀況以及安全、經(jīng)

10、濟(jì)、簡(jiǎn)便等因素，選擇適當(dāng)?shù)慕o藥途徑?？诜o藥既便利，又經(jīng)濟(jì)，而且病人少受痛苦。不宜輕易采用靜脈滴注給藥。5. 適當(dāng)?shù)牟∪耍河盟幈仨毧紤]用藥對(duì)象的生理狀況和疾病情況，區(qū)別對(duì)待。強(qiáng)調(diào)老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女、肝腎功能不良者、過(guò)敏體質(zhì)者和遺傳缺陷者等特殊病人的用藥禁忌。即使一般病人，對(duì)同一藥物的反應(yīng)也存在很大的個(gè)體差異，不宜按一種藥物治療方案實(shí)施。,6. 適當(dāng)?shù)寞煶蹋?指按照治療學(xué)原則，規(guī)定藥物治療的周期。單純?yōu)樵黾又委煴ｋU(xiǎn)系數(shù)而延

11、長(zhǎng)給藥時(shí)間，不僅浪費(fèi)，而且容易產(chǎn)生蓄積中毒、細(xì)菌耐藥性、藥物依賴性等不良反應(yīng)。7. 適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)：藥物治療的目標(biāo)需要在實(shí)施者和接受者之間達(dá)成共識(shí)。醫(yī)患雙方都應(yīng)采取積極、客觀和科學(xué)的態(tài)度，正視現(xiàn)狀，不懈努力，確定雙方都可以接受的、現(xiàn)實(shí)條件下可以達(dá)到的用藥目標(biāo)。,三、合理用藥特征,合理用藥的概念具有兩個(gè)鮮明的特點(diǎn)，一是動(dòng)態(tài)發(fā)展的，二是相對(duì)的。從合理用藥概念可以看出，評(píng)價(jià)藥物選用和藥物治療過(guò)程是否合理，主要依據(jù)當(dāng)代的藥物與疾病知識(shí)和理論

12、。因此，不同時(shí)期的合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具有不同的內(nèi)涵，隨著人類對(duì)疾病和藥物認(rèn)識(shí)的深化，醫(yī)學(xué)和藥學(xué)理論的不斷豐富，合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)逐漸趨于完善。,四、合理用藥的意義,1、避免副作用。藥物的作用具有兩面性，其防治疾病、保障健康的有益作用是主要的，但其對(duì)人體造成的不良反應(yīng)往往難以避免，因此要求合理應(yīng)用。迄今為止，人類還不能達(dá)到研制出的藥物完全有益無(wú)害，只有加強(qiáng)對(duì)藥物使用權(quán)限、過(guò)程和結(jié)果的監(jiān)管，力求應(yīng)用得當(dāng)，趨利避害。2、避免浪費(fèi)。藥物是社會(huì)發(fā)

13、展必不可少的寶貴資源，其實(shí)際種類數(shù)量十分有限，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足人類日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生保健需求，必須在藥物資源的配置和使用方面精打細(xì)算，通過(guò)正確選用、合理配伍，發(fā)掘現(xiàn)有藥品的作用潛力，提高使用效率。,五、合理用藥的發(fā)展過(guò)程,從藥師的角度，對(duì)合理用藥的理解和做法經(jīng)歷了三個(gè)發(fā)展階段。（一）臨床用藥管理階段自二十世紀(jì)年代起，隨著幾起嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)事件的爆發(fā)，藥師開(kāi)始認(rèn)識(shí)到，僅僅調(diào)配制備出質(zhì)量合格的藥品，并不能保證發(fā)揮預(yù)期的藥物作用，藥師必須將臨

14、床用藥管理作為藥房業(yè)務(wù)工作的主流。用藥管理是一個(gè)集知識(shí)、理解、判斷、過(guò)程、技術(shù)、管理和倫理為一體的系統(tǒng)，旨在保證藥物使用具有理想的安全性。藥師主要通過(guò)對(duì)藥品的獲得（采購(gòu)、制備）、開(kāi)方、配發(fā)和用藥監(jiān)測(cè)進(jìn)行有效的控制，實(shí)現(xiàn)臨床用藥管理。,（二）臨床藥學(xué)階段（藥物與臨床結(jié)合）,臨床藥師的主要任務(wù)包括參加查房和會(huì)診，對(duì)病人的藥物治療方案提出合理建議；對(duì)一些藥物進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)，確保這些藥物的有效性和安全性；向醫(yī)護(hù)人員和其他藥學(xué)人員提供藥物信息咨

15、詢服務(wù)；直接對(duì)病人進(jìn)行用藥指導(dǎo)，提高病人對(duì)藥物治療的依從性；監(jiān)測(cè)和報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥物相互作用；培訓(xùn)藥房在職人員和實(shí)習(xí)學(xué)生等。臨床藥師的常規(guī)工作是直接接觸病人，監(jiān)測(cè)藥物使用過(guò)程和結(jié)果。由于藥代動(dòng)力學(xué)理論和技術(shù)的成熟，可以采用先進(jìn)的方法和手段監(jiān)測(cè)用藥過(guò)程，以實(shí)際檢測(cè)到的血藥濃度等數(shù)據(jù)作為評(píng)價(jià)用藥合理與否的指標(biāo)，進(jìn)而調(diào)整和控制藥物治療的實(shí)施。這一階段，合理用藥由監(jiān)測(cè)用藥過(guò)程進(jìn)化到優(yōu)化用藥過(guò)程。,（三）藥學(xué)保健階段,80年代末萌芽，90年

16、代開(kāi)始嶄露頭角的“藥學(xué)保健”(Pharmaceutical care)使藥師的工作模式發(fā)生根本性的轉(zhuǎn)變，由以供應(yīng)藥品、治療疾病為主的傳統(tǒng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆圆∪藶橹行牡哪Ｊ健?shí)施藥學(xué)保健的工作模式，藥師必須直接接觸病人，與病人建立一對(duì)一的“契約”關(guān)系。藥師直接向病人提供各種藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，參與用藥全過(guò)程，并對(duì)實(shí)現(xiàn)藥物治療的既定結(jié)果和改善病人的生存質(zhì)量負(fù)責(zé)。,第二節(jié) 用藥現(xiàn)狀分析,一、不合理用藥的表現(xiàn)二、影響合理用藥的因素三、不合理用藥

17、的后果,第二節(jié) 用藥現(xiàn)狀分析,合理用藥是臨床用藥的理想境界，但說(shuō)起來(lái)容易，做起來(lái)難。實(shí)際上，臨床用藥有相當(dāng)多數(shù)是不合理的，有些還非常不合理。這些不合理用藥現(xiàn)象正是提出“合理用藥”思想的直接原因。因此，推行合理用藥，首先必須正視臨床不合理用藥的現(xiàn)狀，探究影響合理用藥的因素，分析產(chǎn)生臨床不合理用藥的原因，然后有針對(duì)性地尋求解決的辦法。,一、不合理用藥的表現(xiàn),凡屬人為因素造成的非安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)挠盟幎际遣缓侠碛盟?。不合理用藥是相?duì)合

18、理用藥而言的。在臨床實(shí)踐中，不合理用藥現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，嚴(yán)重者釀成醫(yī)療事故，造成社會(huì)性的藥物災(zāi)害，給當(dāng)事人乃至社會(huì)帶來(lái)無(wú)法彌補(bǔ)的損失。目前我國(guó)臨床用藥普遍存在的問(wèn)題很多，歸納起來(lái)臨床不合理用藥至少有以下幾種表現(xiàn)：,第二節(jié) 用藥現(xiàn)狀分析,1. 有適應(yīng)癥未得到治療：病人患有需要進(jìn)行藥物治療的疾病或癥狀，但沒(méi)有得到治療，包括得不到藥物和因誤診而未給予需要的藥物。2. 選用藥物不當(dāng)：指病人存在用藥適應(yīng)癥，但選用的藥物不對(duì)癥，對(duì)特殊病人有用藥禁忌

19、，或者合并用藥配伍失當(dāng)?shù)?。臨床上，選用藥物不當(dāng)以抗生素類藥物的濫用最為嚴(yán)重。往往是有了癥狀，不論是否由細(xì)菌感染引起的，也不管病原菌的種類，動(dòng)輒首選強(qiáng)效、廣譜抗生素，而忽視抗生素選用的基本原則，即首選藥物一定要考慮細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性。3. 用藥不足：包括劑量太小和療程不足，多發(fā)生在因畏懼藥物不良反應(yīng)，預(yù)防用藥，或以為病情減輕過(guò)早停藥的情況下。,4. 用藥過(guò)量或過(guò)分：給病人使用了對(duì)癥的藥物，但劑量過(guò)大或者療程過(guò)長(zhǎng)；給輕癥患者用重藥，聯(lián)合用

20、藥過(guò)多等。5. 不適當(dāng)?shù)暮喜⒂盟帲何锤鶕?jù)治療需要和藥物特性設(shè)計(jì)合理的給藥方案，無(wú)必要或不適當(dāng)?shù)睾喜⑹褂枚喾N藥物。6. 無(wú)適應(yīng)癥用藥：病人并不存在需要進(jìn)行藥物治療的疾病或不適。醫(yī)生安慰性給病人開(kāi)藥，病人保險(xiǎn)性用藥。7. 無(wú)必要地使用價(jià)格昂貴的藥品：例如單純?yōu)榱颂岣哚t(yī)療單位的經(jīng)濟(jì)收入而給病人開(kāi)大處方，開(kāi)價(jià)格昂貴的進(jìn)口藥。8. 給藥時(shí)間、間隔、途徑不適當(dāng)。9. 重復(fù)給藥：包括多名醫(yī)生給同一病人開(kāi)相同的藥物，并用含有相同活性成分的復(fù)方

21、制劑和單方藥物，或者提前續(xù)開(kāi)處方?？傊?，凡屬人為因素造成的非安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)挠盟幎际遣缓侠碛盟帯?二、影響合理用藥的因素,不合理用藥的因素：內(nèi)因：藥物本身的特性外因：與用藥有關(guān)的各類人員的行為失當(dāng)和錯(cuò)誤、國(guó)家衛(wèi)生保健體制、藥品政策、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、文化傳統(tǒng)、社會(huì)風(fēng)氣（一） 人員因素（二） 藥物因素（三）外界因素,（一） 人員因素,1. 醫(yī)師因素合理用藥的臨床基礎(chǔ)是：①正確診斷；②充分了解疾病的病理生理狀況；③掌

22、握藥物及其代謝產(chǎn)物在正常與疾病時(shí)的藥理學(xué)、生物化學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)；④制定正確的藥物治療方案和目標(biāo)；⑤正確實(shí)施藥物治療，獲得預(yù)定的治療結(jié)果。臨床不合理用藥醫(yī)師往往負(fù)主要責(zé)任。醫(yī)師不合理用藥多數(shù)情況是無(wú)意的疏忽，也有主觀故意的情況。,1. 醫(yī)師因素,1）醫(yī)術(shù)和治療學(xué)水平不高2）缺乏藥物和治療學(xué)知識(shí)3）知識(shí)信息更新不及時(shí)　4）責(zé)任心不強(qiáng)　5）臨床用藥監(jiān)控不力　6）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不正,2. 藥師因素,1）調(diào)劑配發(fā)錯(cuò)誤：未按照醫(yī)生處方

23、正確發(fā)藥，包括藥物、濃度、數(shù)量、劑型、效期、質(zhì)量、包裝等方面的差錯(cuò)，可能是藥師自己的操作失誤，也可能是對(duì)藥士等輔助人員調(diào)劑操作監(jiān)督檢查不力所造成。2）審查處方不嚴(yán)：未審查出處方中特殊病人用藥、特殊管理藥品、藥物相互作用等方面的問(wèn)題，及時(shí)提醒醫(yī)生。3）用藥指導(dǎo)不力：在發(fā)藥的同時(shí)未向病人書(shū)面或口頭說(shuō)明用藥的注意事項(xiàng)以及發(fā)生意外時(shí)的處置方法。4）協(xié)作和交流不夠：未能積極主動(dòng)地宣傳合理用藥知識(shí)；提供給醫(yī)護(hù)人員的藥物信息失真；醫(yī)護(hù)人員和藥師

24、之間出現(xiàn)理解偏差時(shí)，藥師處理和解決問(wèn)題不得當(dāng)。,3. 護(hù)士因素,未正確執(zhí)行醫(yī)囑：包括給病人發(fā)錯(cuò)藥品和劑量，未按醫(yī)囑要求的途徑、時(shí)間和間隔給藥，遺漏給藥，醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤等。使用了質(zhì)量不合格的藥品：病區(qū)藥品保管不當(dāng)，至使藥品失效或過(guò)期。臨床觀察、監(jiān)測(cè)、報(bào)告不力：未發(fā)現(xiàn)或未及時(shí)報(bào)告用藥后發(fā)生的不良反應(yīng)和病人主訴。給藥操作失當(dāng)：未注意注射劑的配伍禁忌，未按操作規(guī)程混合靜脈注射液，至使藥物降效或失效。,4. 病人因素,遵照醫(yī)囑，正確服藥是保

25、證合理用藥的一個(gè)關(guān)鍵因素。,（二） 藥物因素,藥物本身的作用是客觀存在的，無(wú)合理與不合理的問(wèn)題，關(guān)鍵是藥物的一些特性容易造成不合理用藥。藥物固有的性質(zhì)導(dǎo)致的不合理用藥往往是錯(cuò)綜復(fù)雜的。首先，藥物的作用和使用因人而異，無(wú)論療效還是不良反應(yīng)在不同病人身上的表現(xiàn)都不相同，臨床上并不存在放之病人皆安全有效的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。其次，多藥并用使藥物相互作用的發(fā)生率增加，而且合并用藥的種類越多，發(fā)生藥物相互作用的可能性就越大。藥物相互作用通常指兩

26、種或兩種以上藥物聯(lián)用時(shí)產(chǎn)生的一種不良影響，可以是藥效降低或失效，也可以是毒性增加，這些不良影響在藥物單獨(dú)使用時(shí)不易發(fā)生。,多藥并用與合理用藥,癥例1，女，30歲，因呼吸道感染醫(yī)囑為紅霉素片，每次0.25mg，每日4次，一周后因過(guò)敏性鼻炎醫(yī)生又處方特非拉定，每次60mg，每日2次，10天后患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，經(jīng)搶救并停用特非拉定后，癥狀緩解。原因是抗過(guò)敏藥特非拉定在體內(nèi)代謝時(shí)，需要肝臟混合功能氧化酶CYP－450。并用的紅霉素卻是一種

27、藥酶抑制劑，使血藥濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)治療濃度，進(jìn)而引發(fā)嚴(yán)重的心律失常。其他常見(jiàn)的CYP3A4抑制劑還有克拉霉素、環(huán)孢素、西咪替丁、西沙必利、咪康唑、伊曲康唑、辛伐他汀、氟伐他汀、維拉帕米（異搏定）等。易受到影響的藥物還有阿斯咪唑（息斯敏）、西沙必利、辛伐他汀。,國(guó)外有種叫做葡萄柚汁的飲料，1998年發(fā)現(xiàn)飲用一杯（250ml）葡萄柚汁，可使鈣拮抗劑非洛地平的血藥濃度增加5倍，可持續(xù)24小時(shí)。根據(jù)系統(tǒng)研究，受葡萄柚汁影響最大的是尼魯?shù)仄?、非洛?/p>

28、平，比較大的是硝苯地平（心痛定）、尼卡地平、尼群地平，再次為維拉帕米（異搏定），受影響最小的是地爾硫和氨氯地平。影響大的幾種藥物，同服后可引起血壓顯著下降，心率加快等不良反應(yīng)。葡萄柚汁還可以使催眠藥咪達(dá)唑侖、三唑侖，抗過(guò)敏藥特非拉定、抗排斥反應(yīng)藥環(huán)孢素，以及促胃動(dòng)力藥西沙必利血藥濃度增高，如可使西沙必利血藥濃度增加43％，而清除率減少28％，容易發(fā)生室性快速性心律失常。因此服藥期間最好停飲葡萄柚汁。,相互作用因人而異　　因?yàn)樗幟甘且?/p>

29、種蛋白質(zhì)，它產(chǎn)生多少和質(zhì)量好壞是由人體基因所控制，而人體又因種族的不同而有遺傳多樣性。藥酶較少的這類人群稱為“慢代謝者”，這類人易藥物蓄積中毒。如止咳藥可待因、右美沙芬；抗抑郁藥丙咪嗪、麥普替林、帕羅西??；抗精神病藥氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇等；心血管病藥卡托普利、美托洛爾、美西科、普羅帕酮（心律平）、普萘洛爾、噻嗎洛爾、育享賓；以及苯海拉明等。抑制CYP2D6的有奎尼丁、帕羅西汀以及氟西汀。如這3種藥與上述藥物合用就會(huì)發(fā)生嚴(yán)重不良反

30、應(yīng)。代謝藥物是普萘洛爾和質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑（洛賽克），CYP2C12的典型抑制劑是氟西汀和氟伏沙明。目前臨床最多見(jiàn)的是紅霉素與特非拉定、或西沙必利合用引起嚴(yán)重心臟毒性，甚至可致死亡。,外界因素,外界因素包括： 宏觀方面有國(guó)家的衛(wèi)生保健體制、藥品監(jiān)督管理、藥政法規(guī)以及社會(huì)風(fēng)氣等。中觀層次的有企業(yè)的經(jīng)營(yíng)思想和策略、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宗旨和主導(dǎo)思想、大眾傳播媒介的社會(huì)公德等。微觀層次的包括個(gè)人的道德觀念、行為動(dòng)機(jī)、文化背景、受教育程度以及傳

31、統(tǒng)習(xí)俗等諸多方面。,三、不合理用藥的后果,不合理用藥必然導(dǎo)致不良的結(jié)果，這些不良后果有些是單方面的，有些是綜合性的，有些程度較輕，有些后果十分嚴(yán)重。（一）延誤疾病治療用藥不對(duì)癥，給藥劑量不足，療程偏短，合并使用藥理作用相互拮抗的藥物等不合理用藥，直接影響到藥物治療的有效性，輕者降低療效，重者加重病情，延誤最佳治療時(shí)機(jī)，或?qū)е轮委熓?。藥物治療不徹底往往使疾病得不到根治，容易?fù)發(fā)，增加病人痛苦和治療的難度。濫用抗微生物藥物，極易使

32、病原微生物產(chǎn)生耐藥性，降低治療效果。更為嚴(yán)重的是破壞了人類生存微環(huán)境的和諧，人為制造出危害人類生命而且無(wú)法有效對(duì)抗的頑敵。,（二）浪費(fèi)醫(yī)藥資源不合理用藥可造成藥品乃至醫(yī)藥資源（物資、資金和人力）有形和無(wú)形的浪費(fèi)。有形的浪費(fèi)是顯而易見(jiàn)的不合理消耗，如無(wú)病用藥、多開(kāi)不服、重復(fù)給藥和無(wú)必要的合并使用多種藥物。無(wú)形的浪費(fèi)往往容易被醫(yī)藥人員和病人忽視。處置藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病，要增加醫(yī)藥資源的耗費(fèi)。,藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的病原都是藥物

33、，差別在于造成的后果和對(duì)病人的危害程度。1. 藥物不良反應(yīng)：“藥物在正常的人用劑量下，用于疾病的預(yù)防、診斷、治療或調(diào)節(jié)生理功能時(shí)發(fā)生的有害的或非期望的反應(yīng)”。(WHO,1972)藥物不良反應(yīng)主要包括：①副作用；②毒性作用；③過(guò)敏反應(yīng)；④繼發(fā)反應(yīng)；⑤特異性遺傳反應(yīng)；⑥致癌、致畸、致突變作用；⑦細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)等致病原的耐藥性；⑧二重感染；⑨后遺反應(yīng)；⑩藥物依賴性等。,（三）產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)甚至藥源性疾病,根據(jù)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制，

34、又可將其分為A型和B型兩大類。A型：由藥物的藥理作用增強(qiáng)所致。其特點(diǎn)是可以預(yù)測(cè)；通常與給藥劑量呈正相關(guān)；發(fā)生率高但死亡率低。70-80%。B型：與正常藥理作用完全無(wú)關(guān)的一種異常反應(yīng)。特點(diǎn)是一般很難預(yù)測(cè)，常規(guī)的毒理學(xué)篩選不能發(fā)現(xiàn)與給藥劑量無(wú)關(guān)，發(fā)生率低（罕見(jiàn)的），但死亡率高。20-30%。原因：1）化學(xué)合成中副產(chǎn)物的毒副作用；2）是藥動(dòng)學(xué)上的異常反應(yīng)，某些化合物可通過(guò)異常的代謝而被修飾，致使作用增強(qiáng)；三是生物學(xué)上的異常反應(yīng)，如遺傳異常

35、、特異的免疫反應(yīng)等。,2.藥源性疾病,人類在治療用藥或診斷用藥過(guò)程中，因藥物或者藥物相互作用所引起的與治療目的無(wú)關(guān)的不良反應(yīng)，致使機(jī)體某一（幾）個(gè)器官或某一（幾）個(gè)局部組織產(chǎn)生功能性或器質(zhì)性損害而出現(xiàn)各種臨床癥狀，稱為藥源性疾病。如：某些藥物對(duì)肝臟的損害最終導(dǎo)致中毒性肝炎；肼苯達(dá)嗪、普魯本辛等藥物可引起狼瘡性腎炎；保泰松、地西泮等可先誘發(fā)粒細(xì)胞減少，繼而發(fā)生急性粒細(xì)胞性白血病。典型的藥源性疾病往往以藥名命名，如“ 阿司匹林胃”、“

36、非那西丁腎”、“ 呋喃坦啶肺”、“ 四環(huán)素牙”等。,（四）釀成藥療事故,因用藥不當(dāng)所造成的醫(yī)療事故，稱為藥療事故。不合理用藥的不良后果被稱為事故的，一方面是發(fā)生了嚴(yán)重的甚至是不可逆的損害，如致殘致死；另一方面是涉及到人為的責(zé)任。藥療事故通常分成三個(gè)等級(jí)：因用藥造成嚴(yán)重毒副反應(yīng)，給病人增加重度痛苦者為三等藥療事故；因用藥造成病人殘廢者為二等藥療事故；因用藥造成病人死亡者為一等藥療事故。,第三節(jié) 合理用藥的對(duì)策,實(shí)現(xiàn)合理用藥絕非易事，也

37、不是單純的技術(shù)問(wèn)題，而是涉及到大環(huán)境的綜合治理與方針政策的制定和調(diào)整的系統(tǒng)工程。解決上述各種不合理用藥問(wèn)題，單純依靠技術(shù)手段不能奏效，只有將先進(jìn)的技術(shù)手段和科學(xué)的管理結(jié)合起來(lái)才能真正奏效。,第三節(jié) 合理用藥的對(duì)策,一、營(yíng)造合理用藥的氛圍二、提高全民的合理用藥意識(shí)和能力三、完善相應(yīng)的管理制度和評(píng)價(jià)體系四、充分發(fā)揮藥師的作用五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取積極有效的措施,一、營(yíng)造合理用藥的氛圍,必須確定衛(wèi)生保健對(duì)藥品的需求，選擇相應(yīng)的基本藥物，并估

38、算每一種藥物的需要量。必須建立或加強(qiáng)藥品供應(yīng)系統(tǒng)，包括采購(gòu)、貯存、存量控制、分發(fā)和保障供應(yīng)。必須制定行之有效的藥政法規(guī)，監(jiān)督藥品質(zhì)量，監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。大力培養(yǎng)和儲(chǔ)備合格的人力和人才資源。向醫(yī)藥衛(wèi)生人員提供客觀的藥物信息，訓(xùn)練他們正確使用這些信息，對(duì)公眾進(jìn)行宣傳教育。,（二）推行國(guó)家基本藥物政策,合理用藥的前提是要讓藥品需求者有藥可用。病人無(wú)論社會(huì)地位高低，經(jīng)濟(jì)狀況好壞，一旦患病需要進(jìn)行藥物治療，就應(yīng)當(dāng)能獲得滿足基本醫(yī)療需要的藥物。基

39、本藥物(essential drug)：(WHO) 保障基本醫(yī)療需要的藥物。即醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、保健、計(jì)劃生育中必需的，療效確切、安全可靠、適合國(guó)情，在使用中首先選用的藥物。世界50億人口中，有75%居住在發(fā)展中國(guó)家，其中25-50%的人口所有使用的藥物很少，甚至幾乎使用不到基本藥物，醫(yī)藥資源分配的不平衡性在藥品分配上顯得尤為突出。目前，全球三分之一的人口(大約20 億人) 仍然得不到基本藥物。,制定國(guó)家基本藥物目錄只是第一步，接下

40、來(lái)的任務(wù)更加艱巨，就是制定和采取各種有效措施，保證公眾，特別是貧窮和易受傷害的人群，能夠公平地獲得和支付得起滿足基本醫(yī)療需要的藥物。獲得基本藥物包括：1）治療上可獲得基本藥物；2)物質(zhì)上可獲得；3）經(jīng)濟(jì)上可承受。,（三）推廣使用國(guó)際非專利藥名,在市場(chǎng)上出現(xiàn)的成千上萬(wàn)中藥品中，許多藥品品種相同或極其相似，卻以不同的名稱出售。一藥多名不僅讓病人無(wú)所適從，就連醫(yī)藥人員也難免混淆不清，往往是引起不合理用藥或不適當(dāng)合并用藥的直接原因。腦白金：

41、“今年過(guò)年不收禮，收禮只收腦白金”?！叭梭w的司令部是大腦，大腦的總司令是大腦中央的PINEALGLAND(部分說(shuō)明書(shū)稱其為‘腦白金體’)。其分泌物為腦白金，它控制著人體的衰老程度”?！锻屎诩に氐钠孥E》95年-99年美國(guó)“褪黑素?zé)帷苯禍氐闹饕蚴?，人們?duì)它的功效提出了懷疑。5-甲氧基-N-乙酰色胺,腦白金有什么用？說(shuō)明書(shū)上：“腦白金可以使人體進(jìn)入年輕態(tài)，解決衰老導(dǎo)致的皮膚老化、老人斑、心臟病、高血莊、免疫力下降、性能力下降等” “

42、FDA認(rèn)定無(wú)任何毒副作用”。實(shí)際：褪黑素在其首創(chuàng)國(guó)-美國(guó)，并沒(méi)有取得中國(guó)的那種成功。在美國(guó)褪黑素的最大用途是幫助倒時(shí)差。改善睡眠。在日本、泰國(guó)、馬來(lái)西亞，褪黑素被禁止使用。在所有歐盟國(guó)家，目前都禁止公開(kāi)銷售褪黑素，只有在黑市上才能買到。原因：“褪黑素是一種激素，需要對(duì)其毒性和功效進(jìn)行嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)和評(píng)估，從I期臨床一直做到III期?！辈捎脟?guó)際非專用藥名的好處很多，主要有：便于識(shí)別藥品，有利于對(duì)藥品的監(jiān)督管理，便于國(guó)際協(xié)作和交流。,（

43、四）加強(qiáng)藥品廣告宣傳管理,藥品的資料集、標(biāo)簽、包裝說(shuō)明書(shū)、促銷材料等應(yīng)當(dāng)經(jīng)由國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門審查批準(zhǔn)，以保證內(nèi)容的科學(xué)性和可靠性。大眾傳播媒體上對(duì)有關(guān)藥品主題的報(bào)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)是負(fù)責(zé)的和具有知識(shí)價(jià)值的，不應(yīng)當(dāng)為追求所謂新聞的轟動(dòng)效應(yīng)，轉(zhuǎn)播道聽(tīng)途說(shuō)或危言聳聽(tīng)的不實(shí)消息。處方藥不允許做廣告。,二、提高全民的合理用藥意識(shí)和能力,合理用藥的關(guān)鍵在于提高醫(yī)生合理用藥意識(shí)和治療學(xué)水平。通過(guò)開(kāi)設(shè)相應(yīng)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育課程，對(duì)在職醫(yī)生、護(hù)士、藥師以及其他

44、人員進(jìn)行有關(guān)合理用藥知識(shí)的培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)藥物知識(shí)的全面了解，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的藥物知識(shí)更新。政府有關(guān)部門和有關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體應(yīng)當(dāng)為醫(yī)藥專業(yè)人員準(zhǔn)備教育材料，以便他們結(jié)合自身工作，對(duì)公眾進(jìn)行健康保健教育。大力推行直接面向大眾的合理用藥教育計(jì)劃，民的自我保健和合理用藥意識(shí)。,三、完善相應(yīng)的管理制度和評(píng)價(jià)體系,（一）嚴(yán)格新藥評(píng)審和注冊(cè)制度提供質(zhì)量合格的藥品是合理用藥的基礎(chǔ)。新藥評(píng)審制度是通過(guò)相關(guān)法規(guī)，依靠政府行政部門的力量，強(qiáng)制實(shí)施的藥品管理

45、制度，目的是規(guī)范新藥的研制，加強(qiáng)新藥的審批管理。國(guó)家鼓勵(lì)研究創(chuàng)制新藥，新藥評(píng)審的責(zé)任就是把好新藥研制質(zhì)量關(guān)，必須以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，嚴(yán)格審評(píng)程序，確保被批準(zhǔn)的新藥個(gè)個(gè)質(zhì)量過(guò)硬。,（二）認(rèn)真開(kāi)展藥物上市后監(jiān)測(cè),加大對(duì)上市藥物的再審查、再評(píng)價(jià)，追蹤上市新藥和現(xiàn)用藥物的實(shí)際應(yīng)用情況、安全性和有效性，為合理用藥提供科學(xué)依據(jù)。1. 建立健全藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度。2. 開(kāi)展藥物流行病學(xué)研究,（三）實(shí)施藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià),“藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是確定、測(cè)

46、量和比較成本與不同的藥物和醫(yī)療服務(wù)的應(yīng)用所產(chǎn)生的不同結(jié)果的研究”。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的核心是對(duì)藥物或給藥方案的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，即從藥物資源的投入（成本或費(fèi)用）和產(chǎn)出（結(jié)果）兩個(gè)方面對(duì)不同藥物治療方案進(jìn)行分析比較，目的是根據(jù)合理用藥的經(jīng)濟(jì)性要求，從幾種備選方案中選出最為優(yōu)越的方案。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)依據(jù)的資料主要是用藥的成本和結(jié)果。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的結(jié)果可為關(guān)于藥物使用的許多重大決策提供科學(xué)依據(jù)，如國(guó)家基本藥物目錄、公費(fèi)醫(yī)療或醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷藥品目錄

47、、非處方藥物的遴選等。在臨床上，這些資料對(duì)制定合理的給藥方案有實(shí)際的指導(dǎo)意義。,（四）開(kāi)展藥物利用研究,藥物利用：“藥物在社會(huì)中的銷售、分配、處方和使用，特別強(qiáng)調(diào)這些活動(dòng)所產(chǎn)生的醫(yī)學(xué)、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的結(jié)果?！彼幬锢帽旧砩婕八幬锏匿N售、分配、處方和使用四大領(lǐng)域。藥物進(jìn)入市場(chǎng)，其后一切圍繞藥品開(kāi)展的人類活動(dòng)都屬于藥物利用的范疇。藥物利用研究在方法學(xué)上大致可以分成定量研究和定性研究?jī)纱箢?。藥物利用評(píng)價(jià)的對(duì)象主要是：臨床上使用頻繁的藥物、潛

48、在危險(xiǎn)性較高的藥物、使用劑量大的藥物、新上市的藥物及貴重藥物。,四、充分發(fā)揮藥師的作用,藥師在合理用藥中的關(guān)鍵作用包括：選擇藥品；準(zhǔn)確調(diào)配和發(fā)放藥品；為進(jìn)行正確的藥物治療決策提供必要的藥物信息和病人用藥史信息；實(shí)施必要的治療藥物監(jiān)測(cè)；進(jìn)行病人用藥指導(dǎo)等。（ 一）參謀作用（ 二）決策作用（ 三）信息源作用（ 四）監(jiān)測(cè)作用（ 五）宣傳教育作用,五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取積極有效的措施,（一）發(fā)揮藥事管理委員會(huì)的職能（二）制定合理用藥的具體