匯款方式年月日

1、匯出匯款申請書OutwardRemittanceApplicationFm匯款方式電匯(TT)票匯(DT)其他(Others)Transfermethod申請日期:年月日DATEYMD32匯款幣別及金額匯款幣別及金額：幣別幣別RemittanceCurrency&Amount(塗改無效塗改無效)59受款人受款人Beneficiarystatus戶名Name：電話TelNo：地址Address：國外受款人身分別國外受款人身分別政府公營事業(yè)

2、民間Remit’sstatusGovernmentGovernmentownedEnterpriseOthers國內(nèi)受款人身分別國內(nèi)受款人身分別他人帳戶本人帳戶Remit’sstatusOtherpersonacmyownerac50申請人申請人Applicant中文名稱ChineseName：英文名稱EnglishName：統(tǒng)一編號：I.D.AlienresidentcertificatePassptno出生年月日：DateofBir

3、th護照國籍(無外僑居留證者)：PassptNationality(withoutalienresidentcertificate)居留證核發(fā)日期到期日期：AlienResidentCertificateDateofissuanceDateofexpiry56受款銀行之設帳行：IntermediaryBank匯款性質用途：NaturePurpose70匯款附言明細：(請以英文填寫)Paymentdetailsusage71費用明細(未勾

4、選者，視為同意以SHA匯出。）DetailsofgeSHA申請人負擔發(fā)電行之費用，受款人負擔發(fā)電行以外之費用（包括中間行、收電行…等）所發(fā)生之費用。BEN受款人負擔所有國內(nèi)及國外之相關費用。OUR申請人負擔所有國內(nèi)及國外之相關費用。57受款銀行受款銀行代碼：RemitteeBankSWIFTABANOSTCODECNAPS銀行名稱分行地址：NameofBankBranchAddress入帳帳號：AccountNo.受款地區(qū)國別：Remi

5、ttanceto(country)匯出匯款繳款方式：匯出匯款繳款方式：TypeofPayment申請人謹授權貴行無須憑申請人之存摺、密碼及取款申請人謹授權貴行無須憑申請人之存摺、密碼及取款憑條，得逕自申請人下列之存款帳號扣款。憑條，得逕自申請人下列之存款帳號扣款。外幣帳號：FXACNO.幣別及金額：幣別Currency&Amount新臺幣帳號：NTDACNO.新臺幣金額：新臺幣Currency&Amount新臺幣外幣取款憑條新臺幣外幣現(xiàn)

6、鈔其他PaidbyNTDFXCashOthers出口託收押匯款Ref：PaidbyExptCollectionNegotiation申請人簽章申請人簽章Applicant’sSignatureSeal申請人具結所申報均屬真實，並確認已審閱及同意接受匯出匯款申請書背面申請人具結所申報均屬真實，並確認已審閱及同意接受匯出匯款申請書背面所載之匯出匯款約定條款。所載之匯出匯款約定條款。（若繳款方式為左列授權扣帳者，請簽蓋授權扣（若繳款方式為左列

7、授權扣帳者，請簽蓋授權扣帳帳號原留印鑑。帳帳號原留印鑑。）地址(請勿留郵政信箱號碼)：FullAddress電話：TelNo.粗線欄內(nèi)由申請人自行填寫粗線欄內(nèi)由申請人自行填寫聯(lián)行往來序號議價編號_________________@_______________手續(xù)費：________郵電費：________合計：________RefNo.負責人經(jīng)辦驗印承辦單位（）公司登記資料查驗無誤營業(yè)單位（）第一聯(lián):會計憑證聯(lián)國匯59E1.1.登打

8、完本頁後，直接列印即可帶出登打完本頁後，直接列印即可帶出2、3頁之內(nèi)容。頁之內(nèi)容。2.2.若需檢視若需檢視2、3頁之內(nèi)容，請利用『預覽列印』功能瀏覽。頁之內(nèi)容，請利用『預覽列印』功能瀏覽。匯出匯款申請書OutwardRemittanceApplicationFm匯款方式電匯(TT)票匯(DT)其他(Others)Transfermethod申請日期:年月日DATEYMD32匯款幣別及金額匯款幣別及金額：幣別RemittanceCurre

9、ncy&Amount(塗改無效塗改無效)59受款人受款人Beneficiarystatus戶名Name：電話TelNo：地址Address：國外受款人身分別國外受款人身分別政府公營事業(yè)民間Remit’sstatusGovernmentGovernmentownedEnterpriseOthers國內(nèi)受款人身分別國內(nèi)受款人身分別他人帳戶本人帳戶Remit’sstatusOtherpersonacmyownerac50申請人申請人Appli

10、cant中文名稱ChineseName：英文名稱EnglishName：統(tǒng)一編號：I.D.AlienresidentcertificatePassptno出生年月日：DateofBirth護照國籍(無外僑居留證者)：PassptNationality(withoutalienresidentcertificate)居留證核發(fā)日期到期日期：AlienResidentCertificateDateofissuanceDateofexpiry

11、56受款銀行之設帳行：IntermediaryBank匯款性質用途：NaturePurpose70匯款附言明細：(請以英文填寫)Paymentdetailsusage71費用明細(未勾選者，視為同意以SHA匯出。）DetailsofgeSHA申請人負擔發(fā)電行之費用，受款人負擔發(fā)電行以外之費用（包括中間行、收電行…等）所發(fā)生之費用。BEN受款人負擔所有國內(nèi)及國外之相關費用。OUR申請人負擔所有國內(nèi)及國外之相關費用。57受款銀行受款銀行代碼

12、:RemitteeBankSWIFTABANOSTCODECNAPS銀行名稱分行地址：NameofBankBranchAddress入帳帳號：AccountNo.受款地區(qū)國別：Remittanceto(country)匯出匯款繳款方式：匯出匯款繳款方式：TypeofPayment申請人謹授權貴行無須憑申請人之存摺、密碼及取申請人謹授權貴行無須憑申請人之存摺、密碼及取款憑條，得逕自申請人下列之存款帳號扣款。款憑條，得逕自申請人下列之存款帳

13、號扣款。外幣帳號：FXACNO.幣別及金額：幣別Currency&Amount新臺幣帳號：NTDACNO.新臺幣金額：新臺幣Currency&Amount新臺幣外幣取款憑條新臺幣外幣現(xiàn)鈔其他PaidbyNTDFXCashOthers出口託收押匯款Ref：PaidbyExptCollectionNegotiation申請人簽章申請人簽章Applicant’sSignatureSeal申請人具結所申報均屬真實，並確認已審閱及同意接受匯出匯款

14、申請書之申請人具結所申報均屬真實，並確認已審閱及同意接受匯出匯款申請書之各約定條款及收費條件。各約定條款及收費條件。（若繳款方式為左列授權扣帳者，請簽蓋授權扣帳（若繳款方式為左列授權扣帳者，請簽蓋授權扣帳帳號原留印鑑。帳號原留印鑑。）地址(請勿留郵政信箱號碼)：FullAddress電話：TelNo.粗線欄內(nèi)由申請人自行填寫粗線欄內(nèi)由申請人自行填寫聯(lián)行往來序號議價編號_________________@_______________手續(xù)