2019.1.30 急性st段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南（第2版）

1、40●中國(guó)循證指南共識(shí)●《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）》2019年第11卷第1期急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南（第2版）國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)，中國(guó)藥師協(xié)會(huì)通訊作者：傅向華Email：fuxh999@霍勇Email：huoyong@.cn1前言ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）發(fā)病率、致殘率、致死率均較高，及時(shí)有效的救治不僅能挽救患者的

2、生命，而且能維持患者較高的生活和工作質(zhì)量。STEMI的病理生理過(guò)程決定其治療具有時(shí)間的迫切性和相關(guān)性，是機(jī)會(huì)性極強(qiáng)、時(shí)間有決定性意義的搶救性治療。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)，STEMI早期治療才能挽救大片心肌，所以如何縮短心肌總?cè)毖獣r(shí)間、盡早達(dá)到有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心。早期正確的救治策略與方法決定STEMI的治療效果與轉(zhuǎn)歸。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneousconaryintervention，PCI）雖然是恢復(fù)心肌再灌注的

3、有效方法，但受患者就診醫(yī)院的醫(yī)療條件、地理位置及技術(shù)能力的限制，難以在我國(guó)眾多基層醫(yī)院推廣。基于我國(guó)國(guó)情及STEMI救治現(xiàn)狀，對(duì)于大部分不能于120min內(nèi)行直接PCI開(kāi)通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)PCI是符合我國(guó)基本國(guó)情、適合我國(guó)多數(shù)基層醫(yī)院作為首選的STEMI救治策略。ChinaPEACE研究顯示，我國(guó)自2001—2011年，盡管接受直接PCI的STEMI患者比例由10.2%升至27.6%，但接受溶栓治療的患者比例由

4、45%降至27.4%，總體上看，接受再灌注治療的患者比例并未提高?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2017》指出：2002—2015年急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）死亡率總體呈上升態(tài)勢(shì)，農(nóng)村地區(qū)AMI死亡率不僅于2007年、2009年、2011年數(shù)次超過(guò)城市地區(qū)，且自2012年開(kāi)始，農(nóng)村地區(qū)AMI死亡率明顯超過(guò)城市地區(qū)。在我國(guó)農(nóng)村地區(qū)，近10年STEMI死亡率呈快速上升趨勢(shì)。考慮目前基層醫(yī)院STEMI溶栓治

5、療及整體救治欠規(guī)范化，為規(guī)范基層醫(yī)院STEMI的溶栓救治流程，提高溶栓救治成功率，根據(jù)我國(guó)基層醫(yī)院STEMI救治狀況，結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南及共識(shí)，特別是我國(guó)基層STEMI溶栓治療的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，我們于2016年頒布了《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南》，規(guī)范了基層醫(yī)院STEMI患者的溶栓治療流程，供基層醫(yī)生在STEMI溶栓救治中參考，并取得了良好的效果。近2年，隨著本指南的推廣和普及，以及第三代特異性纖溶酶的廣泛應(yīng)用，相較于非選擇性

6、纖溶酶如尿激酶，靜脈溶栓治療的血管再通率明顯提高，出血并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。2017年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）STEMI患者的管理指南表明，STEMI發(fā)病2h內(nèi)溶栓效果與直接PCI相當(dāng)，且如不能在120min內(nèi)行直接PCI開(kāi)通梗死血管，則推薦在10min內(nèi)靜脈溶栓甚至院前溶栓。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸痛專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)心血管急救分會(huì)新頒布的《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療

7、中國(guó)專家共識(shí)》也推薦在積極肝素化抗凝的基礎(chǔ)上進(jìn)行院前溶栓。根據(jù)我國(guó)相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生政策、胸痛中心建設(shè)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及專家、讀者的反饋，我們組織了國(guó)內(nèi)相關(guān)專家學(xué)者、胸痛中心救治醫(yī)生以及基層醫(yī)院一線救治人員，對(duì)本指南進(jìn)行修訂，使其更能體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外STEMI救治的理念進(jìn)展和治療DOI：10.12037YXQY.2019.0107:guide.42●中國(guó)循證指南共識(shí)●《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）》2019年第11卷第1期內(nèi)行直接PCI開(kāi)通梗死血管的STE

8、MI患者，就應(yīng)在30min內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。研究表明，對(duì)于癥狀發(fā)作6h內(nèi)的STEMI患者，先給予特異性纖溶酶進(jìn)行溶栓，溶栓后3～24h內(nèi)行早期介入干預(yù)，與直接PCI干預(yù)具有相似的療效和安全性，先溶栓再介入治療甚至較直接介入治療獲得了更優(yōu)異的心外膜和心肌再灌注水平，臨床硬終點(diǎn)也有改善趨勢(shì)，同時(shí)也拓寬了溶栓患者后續(xù)PCI的時(shí)間窗。2018年，ESC年會(huì)上公布的一項(xiàng)院前STEMI救治的研究表明，先靜脈溶栓后行PCI組患者ST段回落程度、1年主要

9、終點(diǎn)事件（包括全因死亡、心力衰竭、休克、復(fù)發(fā)心絞痛）等均優(yōu)于直接PCI組，且兩組患者在安全性方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)于老年患者，給予50mg阿替普酶后行PCI，其臨床效果與全量溶栓藥物后行PCI相當(dāng)，且優(yōu)于直接PCI。這與我國(guó)早期報(bào)道的溶栓后經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行PCI的相關(guān)研究結(jié)果相似，與直接PCI相比，溶栓后經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行PCI，無(wú)復(fù)流發(fā)生率明顯降低，術(shù)后心肌梗死溶栓（thrombolysisinmyocardialinfarction，TIM

10、I）3級(jí)血流比例明顯增加，出血風(fēng)險(xiǎn)下降，證明了溶栓結(jié)合PCI對(duì)于早期開(kāi)通血管、改善心肌灌注的有效性和安全性。同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)，溶栓的基礎(chǔ)是抗栓抗凝，溶栓一定要在肝素化抗凝的基礎(chǔ)上進(jìn)行，早期規(guī)范肝素抗凝不容忽視。溶栓只是STEMI再灌注治療的開(kāi)始而不是結(jié)束，溶栓后2～24h內(nèi)應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)PCI醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影或PCI，以進(jìn)一步評(píng)價(jià)血管再通與心肌灌注水平，對(duì)溶栓開(kāi)通血管效果欠佳的STEMI患者，應(yīng)及時(shí)行PCI，以期進(jìn)一步確認(rèn)、補(bǔ)救、完善及

11、鞏固STEMI再灌注治療的效果。由此可見(jiàn)，早期規(guī)范靜脈普通肝素化治療是第一時(shí)間阻斷紅血栓凝血過(guò)程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，后續(xù)早期溶栓結(jié)合PCI既可掌握早期再灌注時(shí)間，又可鞏固、完善溶栓后的再通效果，有利于縮短心肌總?cè)毖獣r(shí)間，同時(shí)擴(kuò)大PCI的時(shí)間窗，能為患者爭(zhēng)取最佳的治療機(jī)會(huì)和效果，是目前我國(guó)大多數(shù)基層醫(yī)院首選的治療策略和模式。3.3重視ST段抬高型心肌梗死整體規(guī)范化救治雖然再灌注治療是STEMI救治成功的關(guān)鍵，但STEMI整體規(guī)范化救治的各個(gè)環(huán)節(jié)也

12、與患者最終救治效果密切相關(guān)，包括應(yīng)該早期采用有效的抗栓抗凝、鎮(zhèn)靜止痛、抗交感、防猝死（β受體阻滯劑）、糾正低鉀血癥等綜合治療，尤其以早期維持有效的肝素化抗凝和抗栓治療最為重要。此外，早期給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibit，ACEI）與他汀類藥物也可增加STEMI治療獲益。另一方面，整體救治也應(yīng)包括實(shí)時(shí)心電、血壓監(jiān)護(hù)和除顫器等醫(yī)療必備設(shè)施的及時(shí)到位。同時(shí)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)在STEMI溶栓

13、救治時(shí)通過(guò)實(shí)時(shí)立體的信息網(wǎng)絡(luò)會(huì)診系統(tǒng)，如建立微信聯(lián)絡(luò)群，使基層醫(yī)院得到中心上級(jí)醫(yī)院的及時(shí)指導(dǎo)和醫(yī)療支援服務(wù)，這也是保證及時(shí)、規(guī)范、有效地進(jìn)行STEMI溶栓治療的重要支持；為盡早實(shí)現(xiàn)STEMI患者心肌再灌注，在條件允許的情況下，可在救護(hù)車上進(jìn)行院前溶栓治療，同時(shí)協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車及時(shí)、安全、暢通地轉(zhuǎn)運(yùn)，力爭(zhēng)一步轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室直接行冠狀動(dòng)脈造影和（或）PCI。這樣才能盡可能地縮短心肌總?cè)毖獣r(shí)間，力爭(zhēng)第一時(shí)間、第一速度、第一效果地救治STEMI患者

14、。為全面提高公眾對(duì)STEMI防治重要性的認(rèn)知，喚起全社會(huì)對(duì)STEMI的急救意識(shí)，將被動(dòng)的STEMI救治方式變?yōu)榉e極主動(dòng)的全民STEMI救治行動(dòng)，我國(guó)將每年的11月20日設(shè)定為“急性心肌梗死救治日”。各級(jí)基層醫(yī)療單位醫(yī)生有責(zé)任和義務(wù)通過(guò)健康教育和媒體宣傳，使公眾了解STEMI的早期癥狀，教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫120救護(hù)車，爭(zhēng)取盡早實(shí)施再灌注治療，從而盡可能縮短發(fā)病至心肌再灌注的時(shí)間，盡早盡快得到及時(shí)有效的救治。4

15、ST段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程FMC是近年來(lái)提出的STEMI救治新理念，指醫(yī)生、護(hù)理人員或120急救人員首次對(duì)患者進(jìn)行心電圖檢查及解讀的時(shí)間點(diǎn)。其意義在于強(qiáng)調(diào)STEMI救治的時(shí)間迫切性，強(qiáng)調(diào)STEMI的救治應(yīng)從FMC開(kāi)始啟動(dòng)，即強(qiáng)調(diào)爭(zhēng)取就地、就近、及時(shí)進(jìn)行救治，如有條件，可在救護(hù)車、診所及家庭等地即刻給予抗凝、抗血小板等基礎(chǔ)治療和溶栓治療，而非既往待患者到達(dá)醫(yī)院后才開(kāi)始治療，以期在最短時(shí)間內(nèi)啟動(dòng)全方位的救治，縮短心肌總?cè)毖獣r(shí)間。:g