乳腺癌的規(guī)范化治療

1、http://www.dys120.com,The people’s Hospital of Danyang,仁愛　誠信　奉獻 和諧　精業(yè)　創(chuàng)新,乳腺癌的規(guī)范化治療,丹陽市人民醫(yī)院　馬潤俊,仁愛誠信　精業(yè)奉獻 和諧創(chuàng)新,一、定義,乳腺癌(mammary carcinoma)是乳腺導管上皮細胞在各種內外致癌因素的作用下，細胞失去正常特性而異常增生，以致超過自我修復的限度而發(fā)生癌變的疾病。全世界每年約有120萬婦女發(fā)生乳腺癌，有50

2、萬婦女死于乳腺癌。 北美和北歐大多數(shù)國家是女性乳腺癌的高發(fā)區(qū)，我國屬低發(fā)國。但中國抗癌協(xié)會最新統(tǒng)計數(shù)字顯示，我國近年來乳腺癌發(fā)病率正以每年3%的速度遞增，成為城市中死亡率增長最快的癌癥，高發(fā)地區(qū)主要集中在滬、京、津和沿海大城市，其中以上海為最高。,仁愛誠信　精業(yè)奉獻 和諧創(chuàng)新,二、乳腺癌的規(guī)范化診療流程,,診斷流程,乳腺體檢發(fā)現(xiàn)異常（乳腺腫塊、腺體局限性增厚等）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,仁愛誠信　

3、精業(yè)奉獻 和諧創(chuàng)新,,治療流程,,,,,,,,,,,,,,仁愛誠信　精業(yè)奉獻 和諧創(chuàng)新,三、分期,1、原發(fā)腫瘤（T） 原發(fā)腫瘤的分期定義，不管是臨床還是病理都是一樣的。如果腫瘤的大小有體檢得到的，可用T1、T2或T3來表示。如果是由其他測量方法，如乳腺X線攝片或病理學測量得到的，那么可用到T1的亞分類。腫瘤大小應精確到0.1 cm。 TX  原發(fā)腫瘤不能確定 T0  沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis 

4、; 原位癌 ：Tis （DCIS），導管原位癌；Tis （LCIS），小葉原位癌；Tis （Paget’s），乳頭Paget’s病，不伴有腫塊（伴有腫塊的Paget’s病按腫瘤大小分類 ）T1  腫瘤最大直徑≤2 cmT1mic  微小浸潤癌，最大直徑≤0.1 cm,仁愛誠信　精業(yè)奉獻 和諧創(chuàng)新,,T1a   腫瘤最大直徑＞0.1 cm, 但≤0.5 cmT1b   腫

5、瘤最大直徑＞0.5 cm, 但≤1 cmT1c   腫瘤最大直徑＞1cm, 但≤2 cmT2  腫瘤最大徑大＞2cm, 但≤5 cmT3  腫瘤最大徑＞5 cmT4 無論腫瘤大小，直接侵及胸壁或皮膚T4a  腫瘤侵犯胸壁，不包括胸肌T4b   乳腺皮膚水腫（包括橘皮樣變），或潰瘍，或不超過同側乳腺的皮膚衛(wèi)星結節(jié)T4c  同時包括T4

6、a和T4b。T4d  炎性乳腺癌,仁愛誠信　精業(yè)奉獻 和諧創(chuàng)新,,2、區(qū)域淋巴結（N）1）臨床NX   區(qū)域淋巴結不能確定（例如曾經切除）N0   區(qū)域淋巴結無轉移N1   同側腋窩淋巴結轉移，可活動N2   同側腋窩淋巴結轉移，固定或相互融合或缺乏同側腋窩淋巴結轉移的臨床證據(jù)，但臨床上發(fā)現(xiàn)有同側內乳淋巴結轉移*

7、N2a  同側腋窩淋巴結轉移，固定或相互融合N2b  僅臨床上發(fā)現(xiàn)同側腋窩淋巴結轉移，而無同側腋窩淋巴結轉移的臨床證據(jù)*,仁愛誠信　精業(yè)奉獻 和諧創(chuàng)新,,N3   同側鎖骨下淋巴結轉移伴或不伴有腋窩淋巴結轉移；或臨床上發(fā)現(xiàn)同側內乳淋巴結轉移和腋窩淋巴結轉移的臨床證據(jù)*；或同側鎖骨上淋巴結轉移伴或不伴腋窩或內乳淋巴結轉移N3a  同側鎖骨下淋巴結轉移N3b

8、60; 同側內乳淋巴結及腋窩淋巴結轉移N3c  同側鎖骨上淋巴結轉移,仁愛誠信　精業(yè)奉獻 和諧創(chuàng)新,,2）病理學分期（pN）PNx 區(qū)域淋巴結無法評估（例如過去已切除，或未進行病理學檢查）PN0 無組織學上區(qū)域淋巴結轉移。PN1 1～3個同側腋窩可活動的轉移淋巴結，和/或通過前哨淋巴結切除發(fā)現(xiàn)內乳淋巴結有微小轉移灶，但臨床上未發(fā)現(xiàn)**pN1mi 微小轉移（

9、＞0.2 mm, 但＜2.0 mm）pN1a 1～3個腋窩淋巴結轉移pN1b 通過前哨淋巴結切除發(fā)現(xiàn)內乳淋巴結有微小轉移灶，但臨床上未發(fā)現(xiàn)**pN1c 1～3個腋窩淋巴結轉移，以及通過前哨淋巴結切除發(fā)現(xiàn)內乳淋巴結有微小轉移灶，但臨床上未發(fā)現(xiàn)**（在陽性腋窩淋巴結陽性淋巴結＞3個的情況下，內乳淋巴結陽性即被歸為pN3b，以反映腫瘤符合的增加）,仁愛誠信　精業(yè)奉獻 和諧創(chuàng)新,,pN2 4～9個

10、同側腋窩轉移淋巴結轉移；臨床上發(fā)現(xiàn)內乳淋巴結轉移，但腋窩淋巴結無轉移pN2a 4～9個同側腋窩轉移淋巴結轉移（至少一個轉移灶＞2.0 mm,）pN2b 臨床上發(fā)現(xiàn)內乳淋巴結轉移，但腋窩淋巴結無轉移pN3  10個或更多的同側腋窩淋巴結轉移或鎖骨下淋巴結轉移, 或臨床顯示內乳淋巴結轉移伴一個以上同側腋窩淋巴結轉移；或3個以上腋窩淋巴結轉移和前哨淋巴結切開檢測到內乳淋巴結顯示微轉移而臨床上未顯示

11、；或同側鎖骨上淋巴結轉移N3a  10個或更多的同側腋窩淋巴結轉移或鎖骨下淋巴結轉移N3b  臨床顯示內乳淋巴結轉移伴一個以上同側腋窩淋巴結轉移；或3個以上腋窩淋巴結轉移和前哨淋巴結切開檢測到內乳淋巴結顯示微轉移而臨床上未顯示N3c  同側鎖骨上淋巴結轉移,仁愛誠信　精業(yè)奉獻 和諧創(chuàng)新,,3、遠處轉移 （M）Mx  遠處轉移無法評估M0 

12、0;無遠處轉移M1  有遠處轉移4、臨床分期標準0期TisN0M0；I期T1N0M0；IIA期T0N1M0T1N1M0T2N0M0；IIB期T2N1M0T3N0M0；IIIA期  T0N2M0 T1N2M0T2N2M0T3N1、2M0；IIIB期T4N0M0，T4N1M0，T4N2M0；IIIC期任何T，N3M0；IV期任何T任何N，M1。,仁愛誠信　精業(yè)奉獻 和諧創(chuàng)新,四

13、、診斷,（一）乳腺查體。 進行乳腺觸診前應詳細詢問乳腺病史、月經婚姻史、既往乳腺癌家族史。最佳的乳腺觸診時間是月經過后的9-11天，此時乳腺比較松軟，容易發(fā)現(xiàn)異常。受檢者通常采用坐位或立位，對下垂型乳房或乳房較大者，亦可結合仰臥位。醫(yī)生應遵循先視診后觸診，先健側后患側的原則，觸診時應采用手指指腹側，可雙手結合，按一定順序，不遺漏被檢查部位。 大多數(shù)乳腺癌觸診時可以摸到腫塊，多為單發(fā)，邊緣不規(guī)則，質地較硬，常與

14、皮膚粘連。摸到腫塊的乳腺癌容易診斷，可以結合影像學檢查，必要時還可活檢行病理組織學診斷。有一些早期乳腺癌觸診陰性，查體時應重視乳腺局部腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷、乳暈輕度水腫、絕經后出現(xiàn)乳房疼痛等體征和表現(xiàn)，應提高警惕，結合影像學和組織學檢查進行診斷。,仁愛誠信　精業(yè)奉獻 和諧創(chuàng)新,,（二）乳腺彩超。 超聲成像簡便、經濟，無輻射，可用于所有疑診乳腺病變的人群，是評估35歲以下婦女、

15、青春期、妊娠期及哺乳期婦女乳腺病變的首選影像檢查方法?？赏瑫r進行腋窩超聲掃描，觀察是否有腫大淋巴結。1．檢查適應癥（1）評估<35歲的青年婦女或妊娠、哺乳期婦女的乳腺病變。（2）囊實性腫物的鑒別診斷。（3）對乳腺X線片定性困難的乳腺病變進行協(xié)診。（4）對X線片顯示為致密型的乳腺進行協(xié)診。（5）評估植入假體的乳腺病變。（6）評估乳腺炎性病變。,仁愛誠信　精業(yè)奉獻 和諧創(chuàng)新,,2．人員要求 檢查醫(yī)師應從事超聲檢查

16、2年以上，并經過上級醫(yī)院的專業(yè)培訓。3．技術規(guī)范（1）設備：帶高頻（10～15MHz）實時換能器的超聲掃描儀（2）掃描方法：常規(guī)取仰臥位；掃描范圍自腋窩頂部至雙乳下界，包括全乳及腋窩。（3）注意事項：按一定的順序掃查全乳，勿遺漏；手法應輕柔。（三）乳腺X線攝影。1．檢查適應癥（1）乳腺篩查X線攝影：40歲及以上無癥狀的婦女。,仁愛誠信　精業(yè)奉獻 和諧創(chuàng)新,,（2）診斷性乳腺X線攝影：乳腺腫塊、硬化，異常的乳頭溢液，皮膚異

17、常，局部疼痛或腫脹；篩查發(fā)現(xiàn)的異常改變；良性發(fā)現(xiàn)的短期隨診；乳腺移植的患者；乳腺腫瘤治療的患者；其它需要放射科醫(yī)師檢查或會診的患者。 不建議對35歲以下、無明確乳腺癌高危因素、或臨床體檢未發(fā)現(xiàn)異常的婦女進行乳腺X線檢查。2．人員要求 開展乳腺X線攝影檢查，必須通過獨立的技術步驟以確保獲取高質量或滿足診斷要求的乳腺X線影像。攝影技師及診斷醫(yī)師應相對固定，并經過專業(yè)培訓。要求建立一個“質量控制小組”，包括登記員、放射診

18、斷醫(yī)師、攝影技師、醫(yī)學工程師。,仁愛誠信　精業(yè)奉獻 和諧創(chuàng)新,,3．技術規(guī)范（1）患者體位：常規(guī)采用立位或坐位投照。（2）投照位置：常規(guī)攝片體位包括雙側乳腺內外側斜位（MLO）及頭足位（CC）。對于常規(guī)體位顯示不佳或未包全的乳腺實質，可以根據(jù)病灶位置的不同選擇補充體位，必要時可進行一些特殊攝影技術，包括局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影，目的是使病灶得以更好地顯示。 內外側斜位：內外側斜位是最常用的投照體位，此投照

19、位所暴露出的乳腺組織最多。投照時，將膠片置于乳房的外下方，X線束自乳房的內上方以45°角向外下方投射。 頭足位：亦稱上下位或正位。將X線膠片置于托板內，欲投照的乳房置于托板上，身體盡量前靠，X線束自上向下投射。,仁愛誠信　精業(yè)奉獻 和諧創(chuàng)新,,頭足位：亦稱上下位或正位。將X線膠片置于托板內，欲投照的乳房置于托板上，身體盡量前靠，X線束自上向下投射。 側位：X線架旋轉90°，將膠片置于欲投照的乳房

20、的外側，X線束自內向外投射。（3）乳房壓迫：在乳房攝影時，必須用壓迫板對乳房施加壓力，使乳房厚度均勻一致后再行曝光，加壓后乳腺厚度以5cm左右最佳。（4）膠片沖洗：乳腺攝影采用單面藥膜X線膠片和與之相匹配的專用增感屏、專用暗盒。沖洗膠片采用乳腺專用的自動洗片機。數(shù)字攝影采用激光膠片及激光打印機。,仁愛誠信　精業(yè)奉獻 和諧創(chuàng)新,,4．乳腺X線診斷報告 可參考美國放射學會（ACR）制定并為國際廣泛采用的乳腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)

21、（BI-RADS，Breast Imaging Reporting and Data System），報告內容包括5個方面：（1）臨床病史；（2）乳腺類型；（3）X線影像所見；（4）與既往片比較；總體評價分為6類：0類為影像資料不足，無法進行評價；1類為乳腺X線攝片無異常發(fā)現(xiàn)；2類為良性病灶，無惡性征象；3類為良性可能性大的病灶，建議短期隨訪；4類為可疑惡性的病灶，但不具備典型的惡性征象；5類：高度提示惡性的病灶，有典型乳腺

22、癌的影像學特征，惡性可能性大于95%，4類和5類均應進行活檢；6類為已行活檢證實為惡性；以上詳細說明可見附錄A（BI-RADS分類）。,仁愛誠信　精業(yè)奉獻 和諧創(chuàng)新,,5．乳腺MRI檢查 不作為常規(guī)推薦，有條件的醫(yī)院在下列適應癥明確的情況下可以開展MRI檢查。（1）乳腺X線和超聲檢查對病變檢出或確診困難者；（2）腋窩淋巴結腫大評價是否存在隱性乳腺癌；（3）乳腺癌術前分期或預行保乳手術排除多中心、多灶者；（4）植入

23、乳腺假體而超聲顯示不滿意者；（5）乳腺癌新輔助化療后的療效評價；（6）乳腺癌保乳手術及放療后隨診；（7）乳腺癌遺傳基因缺陷的高危人群篩查。,仁愛誠信　精業(yè)奉獻 和諧創(chuàng)新,五、治療,（一）乳腺癌的綜合治療。 乳腺癌綜合治療是根據(jù)腫瘤的生物學行為和患者的身體狀況，整體考慮，聯(lián)合運用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生活質量。綜合治療模式是建立在“循醫(yī)學”基礎上的，是以前瞻性大規(guī)模隨機試驗

24、為依據(jù)的。醫(yī)療實踐已證實了規(guī)范化的綜合治療，是乳腺癌治療的方向，也是乳腺癌治療成敗的關鍵。 根據(jù)不同病理類型選擇相應治療方案： 小葉原位癌：三苯氧胺治療5年，降低風險；亦可采用乳腺單純切除術。 導管原位癌：全乳切除或局部擴大切除+放療 浸潤性乳腺癌：全乳切除+腋窩淋巴結清掃或保乳手術+放化療,仁愛誠信　精業(yè)奉獻 和諧創(chuàng)新,,（二）外科手術。 乳腺癌切除乳房手

25、術：國內目前主要采用的是乳腺癌改良根治術，少數(shù)醫(yī)生還在沿用Halsted傳統(tǒng)根治術，該術式手術創(chuàng)傷大，未提高生存率，國外已廢棄。切除乳房手術還有不清掃腋窩淋巴結的單純乳房切除術。 乳腺癌保乳手術：嚴格掌握保乳手術適應癥（腫瘤大小、部位、多灶多中心及年齡問題），實施保乳手術的醫(yī)療單位應具備：保乳手術切緣的組織學檢查設備與技術，保證切緣陰性；保乳術后放療的設備與技術。否則轉上級醫(yī)院。,仁愛誠信　精業(yè)奉獻 和諧創(chuàng)新,,1．保乳

26、手術適應癥及注意事項（1）單發(fā)病灶或局灶性微小鈣化灶（活檢證實為癌）。（2）腫塊 ＜3cm（對于3～5cm者，如能獲得足夠的安全切緣和較好的美容效果，也可考慮保乳手術，或先行新輔助化療后再酌情）。（3）病灶位于乳暈區(qū)以外的部位。（4）中央型病灶若乳頭乳暈復合體受侵，保乳時應將乳頭乳暈復合體一并切除，可利用腫瘤整形技術修復；若乳頭乳暈復合體未受侵，可保留乳頭乳暈，但必須保證切緣陰性。（5）無膠原血管性疾病及胸壁/乳腺長期照射史。

27、（6）年輕不作為保乳手術的禁忌，但有研究結果顯示≤35歲患者有相對高的復發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風險，在選擇保乳時，應向患者充分交待可能存在的風險。（7）患者有保乳需求。,仁愛誠信　精業(yè)奉獻 和諧創(chuàng)新,,2．保乳手術的絕對禁忌癥（1）既往接受過乳腺或胸壁放療。（2）妊娠期患者。（3）乳腺鉬靶顯示彌散性可疑或惡性微小鈣化灶。（4）病變廣泛，不可能通過單一切口的局部切除就能達到切緣陰性，且不致影響美觀。（5）陽性病理切緣。3．保乳

28、手術的相對禁忌癥（1）累及皮膚的活動性結締組織?。ㄓ绕涫怯财げ『屠钳彛＃?）腫瘤＞5cm。（3）灶性陽性切緣。,仁愛誠信　精業(yè)奉獻 和諧創(chuàng)新,4．乳腺癌手術并發(fā)癥及其處理（1）皮瓣下積血：乳腺癌根治術后可出現(xiàn)腋窩和鎖骨下積血或形成血凝塊，原因有術中止血不徹底，血管結扎線松脫或電凝止血血凝塊脫落，術后引流不暢等。一旦發(fā)生皮瓣下積血，可先試行粗針穿刺抽吸，若積血已形成血塊導致穿刺失敗，不及時處理還會繼發(fā)感染?？刹鸪龜?shù)針血腫附近的

29、皮膚縫線，或選擇血腫的最底部位切開，排除血腫與血凝塊，放置負壓引流。因皮瓣下積血極少數(shù)需二次手術止血。（2）皮緣壞死：切口邊緣的皮膚壞死，其原因為皮膚縫合時張力過大，切口邊緣皮瓣帶有較厚的脂肪組織，皮瓣下積血繼發(fā)感染。乳腺癌根治術分離皮瓣要求在皮膚與淺筋膜之間進行，此種皮瓣的厚度相當于全厚皮片，若皮瓣下帶有脂肪組織、積血、積液、繼發(fā)感染，將皮瓣與胸壁隔離，勢必造成皮瓣失去營養(yǎng)，不能建立血液循環(huán)而發(fā)生壞死。如皮膚壞死的范圍較小或僅呈線狀

30、，待分界清楚后予以剪除，保持創(chuàng)面清潔，待其自行愈合。如皮膚壞死面積較大，應將壞死組織切除，待新鮮肉芽組織生長，可移植中厚皮片。若創(chuàng)面已形成慢性潰瘍或采用皮片移植失敗，亦可考慮在潰瘍附近轉移皮瓣消除潰瘍創(chuàng)面。,仁愛誠信　精業(yè)奉獻 和諧創(chuàng)新,,（3）皮下積液：是乳腺癌手術常見并發(fā)癥，若未能得到及時處理時間長了還會形成包裹性積液。造成原因為術中止血不徹底，放置引流管位置不對，引流管堵塞，未達到持續(xù)負壓引流。預防的方法為手術輕柔，止血徹底，縫

31、合前充分吸凈手術野中的所有液體，有效負壓引流，亦可加壓包扎。5．放療  建議在具有放療設備和技術的醫(yī)院進行放療。（1）保乳手術后的患者需進一步放療。（2）根治或改良根治術后放療的適應癥： 腫瘤＞5cm和/或淋巴結轉移≥4個 腫瘤＜5cm, 淋巴結轉移1-3個者也可以考慮放療,仁愛誠信　精業(yè)奉獻 和諧創(chuàng)新,,6．化療 新輔助化療（術前化療）（1）適應癥

32、 腫瘤直徑>5cm; 對于患者有保乳要求的，腫瘤直徑2-5cm。（2）方案 AC × 4-6周期（多柔比星/環(huán)磷酰胺） CAF × 4-6周期（環(huán)磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）輔助化療及推薦方案（1）低?；颊?CMF × 6 (環(huán)磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶） AC × 4 （多柔比星/環(huán)磷酰胺）（2）有高危復發(fā)因素 AC &

33、#215; 6（多柔比星/環(huán)磷酰胺） CAF × 6（環(huán)磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）,仁愛誠信　精業(yè)奉獻 和諧創(chuàng)新,,（3）復發(fā)轉移患者 CAF × 6周期（環(huán)磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶） AT×4周期（多柔比星/紫杉類）7．輔助內分泌治療（1）適用癥：受體陽性患者。（2）藥物及療程：單用或聯(lián)用他莫昔芬或/和芳香化酶抑制劑5年。 二級醫(yī)院遇到

34、診斷、治療中的疑難問題，少見病例，嚴重并發(fā)癥，處理有困難，可通過院方請省級或省市級以上醫(yī)院的相關醫(yī)生來院會診。若二級醫(yī)院在執(zhí)行診治指南過程中，因缺少相關的設備和技術而不能按指南進行，患者又具有接受該項治療的經濟實力，可通過醫(yī)院之間協(xié)商，轉診至省級或省市級以上醫(yī)院繼續(xù)治療。二級醫(yī)院對于個別經濟條件富裕，提出較高的個體化需求的患者，可轉介或轉診到省市級及以上醫(yī)院診治。,仁愛誠信　精業(yè)奉獻 和諧創(chuàng)新,六、隨訪,臨床體檢：每3月一次，共兩年；

35、每6個月一次，共3年；其后每一年一次。乳腺超聲：每6個月一次。乳腺鉬靶照相：每年一次。胸片：每年一次。腹部超聲：每6個月一次，3年后改為每年一次。 對存在腋窩淋巴結4個以上轉移等高危因素患者，行基線骨掃描檢查，全身骨掃描每年一次，5年后可改為每2年一次。 血常規(guī)，血生化、在有條件做的醫(yī)院也可進行乳腺癌標志物的檢測，每6個月一次，3年后改為每年一次。 應用三苯氧胺的病人盆腔檢查，每年一次。,謝 謝