高容血液稀釋對(duì)內(nèi)穩(wěn)態(tài)的影響

1、上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科,?高容血液稀釋對(duì)門脈高壓手術(shù)患者 內(nèi)環(huán)境的影響 作者單位：上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科,1.高容血液稀釋的定義2.高容血液稀釋對(duì)機(jī)體凝血功能，內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 存在爭(zhēng)議3.門脈高壓患者的特點(diǎn) 肝功能損傷、凝血功能障礙，病情復(fù)雜， 手術(shù)損傷大，術(shù)中出血較多，而異體血輸注

2、 較多后，費(fèi)用提高，免疫功能受抑制，感染 機(jī)會(huì)增加,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科,?膠體液6%賀斯（HES，200/0.5）及血定安 （Gelofusine）用于門脈高壓患者進(jìn)行高容血液稀釋 ?與乳酸鈉林格液（ Ringer’s solution）進(jìn)行比較 ?觀察賀斯、血定安對(duì)此類患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境，尤

3、 其是血液凝固過(guò)程的影響,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科,資 料 與 方 法一般情況：年齡（52.5±11.9）歲 身高（163.8±7.42）cm 體重(58.44±8.2 )kg 性別（男/女）20/12例ASAⅡ-Ⅲ級(jí)，術(shù)前均有肝功能障礙、黃疸、凝血功能障礙、貧血、低蛋白血癥、腹水，經(jīng)對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持治療好轉(zhuǎn)。行擇期

4、脾切除，或分流手術(shù),上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科,分組 32例患者隨機(jī)分為賀斯組(組I, n=12)、血定安 組(組II, n=10 )及乳酸鈉林格液組（III組, n=10）血液稀釋 各組分別于麻醉誘導(dǎo)前10min以15ml ? Kg-1? h-1 的 速度輸注賀斯、血定安或乳酸鈉林格液，輸注 時(shí)間為1小時(shí)，輸注總量為750ml-1080ml,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科,麻

5、醉及處理 1. 術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g, 東莨菪堿0.3mg 2. 靜注咪唑安定0.03-0.05mg/kg, 芬太尼3-5µg/kg， 維庫(kù)溴銨0.2-0.3mg/kg，異丙酚10-20 mg/kg行麻醉 誘導(dǎo) 3.芬太尼，維庫(kù)溴銨，異丙酚間斷靜注輔助吸入異氟醚 行維持麻醉 1.術(shù)開(kāi)始前10min, 常規(guī)輸注立止血2kU，纖維蛋白原2g， 凝血酶原復(fù)合物60

6、0U 2.術(shù)中常規(guī)輸注新鮮冰凍血漿2-4U 3.適量輸注紅細(xì)胞懸液,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科,標(biāo)本采集 采集時(shí)間：誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后10min和擴(kuò)容開(kāi)始后1h, 4h 動(dòng)脈血：血生化、酸堿度及血電解質(zhì)分析 靜脈血： TEG分析血液凝固過(guò)程 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 血生化：Hb，HCT，乳酸及血糖 酸堿度： 電解質(zhì)：Na+、 K+ 、Ca2+ 、Cl-

7、 TEG：R，K，α角，G ，MA ，CL30,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科,統(tǒng)計(jì)分析 各組數(shù)據(jù)均以（x±s）表示， 用SPSS10.0軟件包，F(xiàn)檢驗(yàn)法，兩兩比較采用Dunnet分析， P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科,結(jié)果血生化、酸堿度及電解質(zhì)的變化 1.門脈高壓患者術(shù)前Hb、HCT、 HCO3- 及Glu等生化 指標(biāo)均調(diào)整至正常范

8、圍 2.病人術(shù)前酸堿度及電解質(zhì)基本正常 3.擴(kuò)容后三組PH，及電解質(zhì)值無(wú)明顯波動(dòng) 4.三組患者擴(kuò)容后Hb、HCT、 HCO3- 、LAC及Glu的 變化見(jiàn)圖1~5,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科,,,,圖 1. 三組患者擴(kuò)容前后HCT的變化,**,%,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科,,,圖 2. 三組患者擴(kuò)容前后血LAC的變化,**,*,**,+,mmol/L,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科,

9、,,,圖 3. 三組患者擴(kuò)容前后HCO3-的變化,**,**,**,mmol/L,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科,,圖 4. 三組患者擴(kuò)容前后Glu的變化,mmol/L,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科,,圖5. 三組患者擴(kuò)容前后Hb的變化,g/dl,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科,,,三組患者擴(kuò)容前后凝血功能的變化見(jiàn)圖 6，7，8，9，10，11，,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科,,,,,min,圖6. 三組患者擴(kuò)

10、容前后R值的變化,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科,,,min,圖7. 三組患者擴(kuò)容前后K值的變化,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科,,o,圖8. 三組患者擴(kuò)容前后Alpha角的變化,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科,,圖9. 三組患者擴(kuò)容前后MA的變化,mm,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科,,,圖10. 三組患者擴(kuò)容前后G的變化,**,d/sc,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科,,%,,圖11. 三組患者擴(kuò)容前后CL30

11、的變化,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科,,,討 論肝硬化門脈高壓的病人圍術(shù)期病理生理特點(diǎn)1. 肝功能障礙，凝血因子合成減少，低蛋白血癥2.有凝血功能障礙及出血傾向3.術(shù)中出血多，而大量輸注異體血可抑制患者的免疫功能本文研究血液稀釋技術(shù)應(yīng)用于門脈高壓患者的可行性,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科,,,HES 200/0.5屬中分子量物質(zhì)，在體內(nèi)容易降解，輸注后可改善微循環(huán)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞, 擴(kuò)充血容量, 降

12、低血粘度作用，過(guò)敏發(fā)生率極低，且對(duì)電解質(zhì)無(wú)影響血定安是改良液體明膠，輸注后不影響電解質(zhì)、酸堿平衡等但兩者應(yīng)用于門脈高壓的擴(kuò)容治療報(bào)道甚少，其對(duì)門脈高壓患者凝血功能的影響尚未見(jiàn)報(bào)道,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科,,擴(kuò)容治療后1. 血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積均呈不同程度的下降，其中 組I、組II的HCT降至30%左右，達(dá)到輕度血液稀釋 的要求2.三組患者血乳酸的水平均增高，其中組I、組II的乳 酸水平顯

13、著低于組III3.組I、組II的HCO3—水平保持穩(wěn)定，而組III顯著低于 麻醉前，提示短期大量輸注晶體林格氏液不僅不能 達(dá)到血液稀釋的效果，而且可能導(dǎo)致體內(nèi)乳酸蓄積， 同時(shí)由于肝功能障礙，乳酸鈉不能有效地在肝臟中 轉(zhuǎn)化為HCO3—，導(dǎo)致體內(nèi)NaHCO3的減少，故肝硬 化門脈高壓病人大劑量使用乳酸鈉林格液時(shí)，應(yīng)根據(jù) 血?dú)夥治龅慕Y(jié)果適時(shí)補(bǔ)充NaHCO3 4. 三組的Glu呈升高趨勢(shì)，但組間比較無(wú)顯著差異,上海第

14、二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科,,TEG是監(jiān)測(cè)血凝過(guò)程的有效措施之一R： 表示血被放在TEG分析儀內(nèi)到第一塊纖維蛋 白凝塊形成之間的一段潛伏期K： 評(píng)估血凝塊強(qiáng)度達(dá)到某一水平的速度Alpha：用于評(píng)估纖維蛋白塊形成及相互聯(lián)結(jié)（凝塊 加固）的速度MA： 最大幅度，直接反映纖維蛋白與血小板通 過(guò)GPIIb/IIIa相互聯(lián)結(jié)的最強(qiáng)動(dòng)力學(xué)特性， 代表纖維蛋白凝塊的最終強(qiáng)

15、度G： 實(shí)際測(cè)量血凝塊強(qiáng)度，與MA變化一致CL30：測(cè)量在MA值確定后30分鐘內(nèi)血栓溶解剩余的 百分比，反映血塊溶解的速度,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科,,圖12. 正常凝血彈性圖,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科,,擴(kuò)容后 三組患者的R, K值顯著縮短， G、MA、CL30及 Alpha角度顯著增大，組間比較無(wú)顯著差異1.這種凝血功能的改善可能與輸注賀斯、血定安無(wú)關(guān)2.主要是由