腹部應用解剖

1、腹部應用解剖,貴德縣人民醫(yī)院,,,,,,,,,腹部(abdomen) 位于胸部和盆部之間，包括腹壁、腹腔、腹腔臟器和神經、血管等。由于存在于腹腔內的臟器種類和數(shù)量很多，加之大部分腹壁缺乏骨性保護，故腹部疾病發(fā)生率很高，在臨床各科尤其是外科中占有重要地位。,概 述境界 腹壁 (abdominal wall) 上界：是胸闊下口，即由劍突、肋弓、第11肋前端、第12肋下緣和第12胸椎圍成； 下界：是恥骨聯(lián)合上緣、恥骨嵴、恥骨結節(jié)

2、、腹股溝韌帶、髂嵴至第5腰椎下緣的連線。 兩側：以腋后線為界。以兩側腋后線的延長線為界，將赴比分為腹前外側壁和腹后壁兩部分。,腹腔 上為膈穹，下方的腹腔與盆腔無明顯的分解，習慣上將骨盆上口作為腹腔、盆腔的分界，但小腸等腹腔臟器也可突入盆腔。,（二）分區(qū) “九分法”、 “四分法”,七分法,在九區(qū)分法的基礎上，將兩側腹部的三區(qū)改為通過臍的水平線分成上下兩區(qū)。即為左上腹部、左下腹部、上腹部、臍部、下腹部、右上腹

3、部、右下腹部七區(qū)。,腹部的主要臟器： 在腹前外側壁的投影隨年齡、體位、體型、臟器功能狀況的差異而變化，實質性臟器比較恒定，而空腔臟器變異較大。掌握好腹腔臟器的定位和體表投影對于臨床診斷十分重要。,腹腔臟器的體表投影(七分法),腹膜分為壁、臟兩層，臟、壁兩層腹膜間所圍成的腔隙稱腹膜腔 peritoneal cavity。以橫結腸及其系膜為界，將腹膜腔分為結腸上、下兩區(qū)。,腹膜腔,腹部解剖 內容,,腹前外側壁,腹膜和腹膜腔,結腸上、

4、下區(qū),腹膜后隙,腹前外側壁,內容： 一、淺層結構 二、深層結構 三、腹股溝區(qū),一、淺層結構,皮膚: 薄而富有彈性，伸展性和移動性都相當大，故臨床常選擇為游離皮瓣的供皮區(qū)。,淺筋膜:,由脂肪及疏松結締組織構成。在臍平面以下腹壁淺筋膜分淺、深兩層。 淺層為Camper筋膜(脂肪層) 。 深層為Scarpa筋膜(富有彈性纖維的膜樣層 ),Scarpa’s筋膜,在中線處附著于白線，向下于腹股溝韌帶下附

5、著于股部深筋膜(闊筋膜)；并越過恥間聯(lián)合繼續(xù)向下至陰囊，與淺會陰筋膜（Colles筋膜）相連。 腹部觸診：曲髖屈膝：以避免大腿闊筋膜對Scarpa’s筋膜的牽拉而引起腹壁緊張 尿外滲：尿道外傷時，尿液可從會陰淺隙滲入腹壁下部的深筋膜下隙。,淺筋膜的脂肪層和膜性層之間有淺血管、淋巴管和皮神經。,淺動脈： 腹前壁下半部有二條起自股動脈的淺動脈，較粗大： 腹壁淺動脈 旋髂淺動脈,淺靜脈： 腹

6、前壁的淺靜脈較豐富，彼此吻合成網。,臍以上的淺靜脈經匯入腋靜脈，臍以下的淺靜脈匯入大隱靜脈。從而構成了上、下腔靜脈系統(tǒng)之間的聯(lián)系，臍區(qū)的淺靜脈還與附臍靜脈相吻合，構成門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈系統(tǒng)間的交通。,腹前外側壁的淺靜脈 當上腔靜脈或下腔靜脈阻塞時，借臍部血管途徑溝通部分血流。門靜脈高壓癥時，血流可經臍周靜脈網與體循環(huán)的靜脈相交通，形成臍周靜脈曲張（“海蛇頭）。,淺淋巴管： 臍以上的淺淋巴管注入腋淋巴

7、結，臍以下淺淋巴管注入腹股溝淺淋巴結。,皮神經：①第7~12胸神經前支 ②第1腰神經,腹前外側壁皮膚的感覺神經分布有明顯的節(jié)段性，胸椎或脊髓胸段發(fā)生病變時，可根據(jù)腹壁感覺障礙的平面來判定病變的部位.第7肋間神經分布于劍突平面；第 10肋間神經分布于臍平面；第1腰神經分布于腹股溝韌帶的上方。,二、深層結構,（一）肌層,腹直肌腹外斜肌腹內斜肌腹橫肌,1.腹直肌 abdominal rectus m.,起點：恥骨聯(lián)合和恥

8、 骨嵴 止點：胸骨劍突和第 5~7 肋軟骨 作用：使脊柱前屈,在腹直肌表面包有腹直肌鞘。,腹直肌鞘,,構成：由腹外側壁三層闊肌的腱膜構成。 腹直肌鞘分為前、后二層。,腹直肌鞘：,腹直肌鞘前層： 由腹外斜肌腱膜和腹內斜肌腱膜的前層愈合而成。,腹直肌鞘前層,,腹直肌鞘后層： 由腹內斜肌腱膜的后層和腹橫肌腱膜愈合而成。,腹直肌鞘后層,,腹直肌鞘前層包被整個腹直肌。,

9、腹直肌鞘 前層,,腹直肌鞘后層在臍下4~5cm處缺如，而形成一凸向上方的弓形線稱弓狀線。,弓狀線,,弓狀線以下，三層闊肌的腱膜全部轉到腹直肌的前面構成腹直肌鞘前層。,,弓狀線以下的腹直肌 后面直接與腹橫筋膜相貼。,腹直肌鞘的前、后二層在腹直肌的外側緣互相融合構成一半月形的凸向外側的弧形稱半月線。,半月線：,,由兩側腹直肌鞘纖維腹前正中線上彼此交織而成。厚而堅韌，血管少。臍以上的白線寬約1cm，臍以下因兩側腹直肌相互靠近而逐漸變窄。,

10、腹白線：,,腹白線,2.腹外斜肌,肌纖維從外上斜向內下，在髂前上棘與臍連線附近移行為腱膜。腱膜的纖維與腹外斜肌走向相同。,腹外斜肌腱膜形成的主要結構：①腹直肌鞘前層②皮下環(huán)③腹股溝韌帶④腔隙韌帶⑤恥骨梳韌帶,腹外斜肌腱膜在恥骨結節(jié)的外上方形成三角形裂隙，即腹股溝管淺環(huán)，其上緣部分稱內側腳， 附著于恥骨聯(lián)合；其下緣部分稱外側腳，附著干恥骨結節(jié)；淺環(huán)的底為恥骨嵴，環(huán)的外上方有腳間纖維連系兩腳。,,①腹直肌鞘前層,,②皮下環(huán)（淺環(huán)）

11、,,皮下環(huán)（淺環(huán)）,內側腳,,外側腳,,腳間纖維,,③腹股溝韌帶,,腹股溝韌帶 腹外斜肌健膜下緣在骼前上棘至恥骨結節(jié)間向后上方反折形成腹股溝韌帶。,腹股溝韌帶內側端的一小部分纖維向下后方，并向外側轉折成為腔隙韌帶（陷窩韌帶）。腔隙韌帶向外側延續(xù)附著于恥骨梳上的部分，稱恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）,腔隙韌帶,,,恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）,④腔隙韌帶⑤恥骨梳韌帶,肌纖維起自腹股溝韌帶的外側l／2、髂嵴及胸腰筋膜，斜向內

12、上，至腹直肌的外側緣處移行為健膜。,3.腹內斜肌,腹橫肌起自胸腰筋膜、髂嵴及腹股溝韌帶的外側1／3，自后向前，于腹直肌外側緣處移行為腱膜。,4.腹橫肌,腹內斜肌、腹橫肌及其腱膜形成的主要結構： ①腹直肌鞘 ②提睪肌：腹內斜肌和腹橫肌下緣的部分肌纖維，沿精索向下移行，成為菲薄的提睪肌 ③腹股溝鐮：腹內斜肌與腹橫肌二者下緣均呈弓狀，在腹直肌外緣呈腱性融合，稱腹股溝鐮或聯(lián)合腱。,①腹直肌鞘,,,② 腹股溝鐮 （聯(lián)合腱）,

13、,③提睪肌,,腹橫肌深面的層次：,腹橫筋膜,,,腹膜外筋膜,①腹橫筋膜②腹膜外筋膜③腹膜壁層,貼于腹橫肌深面，在腹上部較薄弱，接近腹股溝韌帶和腹直肌外側緣處較致密，在腹股溝管深環(huán)處呈漏斗狀突出，延續(xù)為精索內筋膜。,①腹橫筋膜,為一疏松結締組織層，在腹股溝區(qū)此層含脂肪較多。輸精管、腹壁下動脈等均行于此層內。 腹膜外手術入路,②腹膜外筋膜,③腹膜壁層,是腹前壁的最內層。,,思考題：闌尾切除術麥氏切口入腹，經過哪些層次可

14、到達闌尾?,腹膜隱窩：,腹股溝內側窩,,,腹股溝外側窩,在腹股溝韌帶上方，臍外側壁的內、外側，分別為腹股溝內、外側窩，是腹前壁的薄弱部位，腹腔的內容物，可由此突出形成腹股溝疝。,腹腔臟器經腹股溝內側窩突出為腹股溝直疝，經腹股溝外側窩突出為腹股溝斜疝。,（二）腹前壁的血管、神經,1.血管 腹壁深層的動脈有穿行于腹內斜肌和腹橫肌之間的下五對肋間后動脈、肋下動脈及四對腰動脈。腹上部還有腹壁上動脈，位于腹直肌及腹直肌鞘后層之間。腹下部

15、有腹壁下動脈及旋髂深動脈，兩者均起自髂外動脈。,腹壁下動脈：,是髂外動脈經過腹股溝韌帶深面時發(fā)出的分支。,,腹壁下動脈的體表投影：,腹股溝韌帶中內1/3交點與臍的連線。故腹膜腔穿刺應在此線的外上方，以免損傷腹壁下動脈。,,腹股溝三角（Hessebach三角、直疝三角）,周界： 腹壁下動脈 腹直肌外側緣 腹股溝韌帶內側半,思考題：簡述直疝三角的周界,臨床意義：,腹腔臟器經此直疝三角（腹壁下動脈內側）突出為腹股溝直疝。,2

16、.腹前壁的神經 第7~12胸神經前支 髂腹下神經 髂腹股溝神經 生殖股神經,髂腹下神經：由第12胸神經和第1腰神經前支構成，在腹內斜肌與腹橫肌之間，行于髂前上棘內方約2.5cm處穿過腹內斜肌，向內下方達腹外斜肌腱膜的深面，在淺環(huán)上方約2.5cm處穿過腹外斜肌腱膜，其前皮支常經淺環(huán)的內側腳上方穿出分布到恥骨上方的皮膚。,髂腹股溝神經： 來源于第1腰神經前支。在髂腹下神經下方一橫指水平與其平行，進

17、入腹股溝管行于精索外側，出淺環(huán)后分布于陰囊前部的皮膚。,（三）腹股溝區(qū),周界: 下界：腹股溝韌帶 內側界：腹直肌外 側緣 上界；通過髂前上 棘的水平線,1.腹股溝管,位置：位于腹股溝韌帶內側半上方，長約4~5cm。,通過腹股溝管的內容：,精索（男）子宮圓韌帶（女）,,精索,皮下環(huán)（淺環(huán)）,,腹環(huán)（深環(huán)）,,腹股溝管有二口：,位置：,腹股溝管有四壁 ：,前壁：,腹內斜

18、肌,腹外斜肌腱膜,,,后壁：,腹股溝鐮,,腹橫筋膜,,上壁： 腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣,腹股溝韌帶,,,下壁：,思考：組成腹股溝管兩環(huán)四壁的結構,2.腹股溝疝,凡器官或結構從先天或后天形成的裂口或薄弱區(qū)脫出者，稱為疝。,自腹股溝韌帶上方脫出者，稱為腹股溝疝。,以腹壁下動脈為標志。臟器經腹壁下動脈的外側（深環(huán)）突出者為斜疝。臟器經腹壁下動脈的內側（直疝三角）突出者為直疝。,,胚胎早期睪丸位于腹后壁,脊柱兩側,腹膜后間隙內。,睪丸

19、下降與腹膜的關系：,七個月達到腹股溝管內口。,睪丸下降至腹股溝管腹環(huán)時，向前推頂腹膜壁層形成腹膜鞘突。,睪丸出生前后進入陰囊。如果生后睪丸仍停留在腹后壁或腹股溝處，即為隱睪。,,睪丸降入陰囊以后，包繞睪丸表面的腹膜鞘突，形成睪丸固有鞘膜，鞘突的其余部分則閉鎖形成鞘韌帶。,睪丸下降后，如腹膜鞘突未閉，仍與腹膜腔相通，則可形成先天性腹股溝斜疝或交通性鞘膜積液。由于右側睪丸下降慢于左側，鞘韌帶閉鎖時間也較晚，故右側斜疝多于左側。,腹膜腔,內

20、容： 一、腹膜腔的概念 二、腹膜形成的結構 三、腹膜間隙,腹膜：是由間皮和少量結締組織構成的一層光滑漿膜。按覆蓋的部位可分為壁腹膜和臟腹膜。 壁腹膜：襯于腹、盆腔的內側面和膈的下面 臟腹膜：覆蓋于腹、盆腔臟器的表面。 臟、壁腹膜在一定部位相互延續(xù)、移行，構成一個潛在不規(guī)則的漿膜腔隙，稱為腹膜腔。,一、腹膜腔的概念,腹膜腔為壁腹膜和臟腹膜之間的潛在腔隙，內有少量（100~200ml）漿液，起潤滑、減少臟器摩擦和防止粘連

21、的作用。,男性腹膜腔是密閉的，女性腹膜腔間接通外界（經輸卵管腹腔口、輸卵管、子宮、陰道與外界相通，女性腹腔感染的機會較男性多）。,二、腹膜形成的結構,網膜,系膜,韌帶,皺襞,陷窩、陷凹,（一）網膜 omentum,與胃大、小彎相連的雙層腹膜，有：,小網膜,大網膜,1.大網膜greater omentum,為連與胃大彎和十二指腸起始部至橫結腸之間的腹膜，形似圍裙覆蓋在空、回腸和橫結腸的前面，左緣與胃脾韌帶相連續(xù)。,胃結腸韌帶:,自胃大彎

22、和十二指腸上部至橫結腸之間的大網膜前兩層形成胃結腸韌帶。內含胃網膜左、右血管、胃網膜左、右淋巴結等。,2.小網膜lesser omentum,為從肝門連至胃小彎和十二指腸上部的雙層腹膜。又分為：,肝胃韌帶,肝十二指腸韌帶,肝胃韌帶：,位于左側，內含胃左、右血管、胃左、右淋巴結和神經等。,* 肝十二指腸韌帶：,位于小網膜右側份，內有出入肝門的三個重要管道，即：右前方的膽總管、左前方的肝固有動脈和兩者后方的肝門靜脈。壓迫肝十二指腸韌帶，可

23、減少肝臟的出血。,3.網膜孔和網膜囊,網膜孔： 位于小網膜游離緣后方，可容1~2指，經網膜孔可進入胃后面的網膜囊。網膜孔是網膜囊與腹腔之間的唯一通道。,網膜囊 omental bursa,（又稱小腹膜腔）位置: 位于小網膜和胃后壁與腹后壁的腹膜之間的一個扁窄間隙，網膜囊以外的腹膜腔稱大腹膜腔。,周界 ：,上界： 肝尾葉和膈下面的腹膜。下界： 大網膜前、后層的愈著處。,前壁：

24、 小網膜、胃后壁的腹膜和胃結腸韌帶。后壁： 橫結腸及其系膜以及覆蓋胰、左腎、左腎上腺等處的腹膜。,左側界: 脾、胃脾韌帶、脾腎韌帶。右側界：借網膜孔通腹膜腔的其余部分。,臨床意義：,網膜囊位置較深，胃后壁穿孔或某些炎癥導至網膜囊內積液，早期常局限在囊內，給診斷帶來一定困難。 膽道手術后，網膜孔放置引流，預防網膜囊積液。,(二)系膜mesentery,與腸相連的雙層腹膜，將腸管連于腹后

25、壁，內有出入腸管的血管、神經及淋巴結等。,主要的系膜有：,腸系膜闌尾系膜橫結腸系膜乙狀結腸系膜,腸系膜mesentery：,將空、回腸連于腹后壁的雙層腹膜結構。,腸系膜根： 附于腹后壁的腸系膜部分。 長約15cm，從第二腰椎左側至右骶髂關節(jié)前方。,（三）韌帶ligament,為腹膜反折處形成的腹膜皺襞，多數(shù)為雙層。韌帶對臟器有一定的固定作用。 肝的韌帶 胃的韌帶 脾的韌帶,(四)皺襞、隱窩

26、和陷凹,腹膜皺襞是臟器之間或臟器于腹壁之間撫摸形成的隆起。在腹膜皺襞之間形成的凹陷稱隱窩，較大的隱窩稱陷凹。,1. 腹后壁的腹膜皺襞和隱窩,在胃后方、十二指腸、盲腸和乙狀結腸系膜附近有較多的皺襞和隱窩，這是內疝的好發(fā)部位。肝腎隱窩：位于肝右葉下方和右腎之間，仰臥位時腹腔最低的部位，為滲出液及膿液易于積聚的部位。,2.盆腔的腹膜陷凹,,男性：膀胱直腸陷凹女性：膀胱子宮陷凹 子宮直腸陷凹(Douglas腔),（五）腹膜間隙,,

27、1. 結腸上區(qū)的腹膜間隙2. 結腸下區(qū)的腹膜間隙,,1.結腸上區(qū)的腹膜間隙,,膈下間隙位于橫結腸及其系膜與膈之間。此隙被肝分為肝上、下間隙。又稱肝周間隙。,,膈下間隙的分區(qū)：,肝上間隙：左肝上間隙：前間隙 后間隙右肝上間隙,肝下間隙： 右肝下間隙 （肝腎隱窩） 左肝下間隙： 前間隙 后間隙 （網膜囊）,,另還有1個腹膜外間隙 — 膈與肝裸區(qū)之間。肝膿腫可經此間隙流入胸腔。

28、膈下腹膜外間隙常為肝穿刺行肝內膽管造影術進針的部位？。,,膈下膿腫: 上述7個間隙，任何一個間隙發(fā)生膿腫均稱為膈下膿腫，臨床上以右肝上、下膿腫較為多見。,4個： 左、右結腸旁溝 左、右系膜竇,2. 結腸下區(qū)的腹膜間隙,右結腸旁溝：向上通肝腎隱窩，向 下通右髂窩和盆腔。 左結腸旁溝：向下通盆腔,結腸下區(qū)腹膜間隙的通向：,左系膜竇：向下通盆腔 右系膜竇：幾乎封閉，

29、竇內有感染不易擴散。,結腸上區(qū),內容：一、結腸上區(qū)的動脈二、結腸上區(qū)的器官,腹腔干的分支：,1. 胃左動脈 2. 肝總動脈 3. 脾動脈,1. 胃左動脈 食管支 胃支,2. 肝總動脈 胃右A 肝固有A 左支 右支 膽囊A 胃十二指腸A

30、 胃網膜右A 胰十二指腸上A,,,3.脾動脈 脾支 胰支 胃短動脈 （3~5支） 胃網膜左動脈 胃后動脈 （60%~80%）,二、結腸上區(qū)的器官,位于膈與橫結腸及其系膜之間，主要有食管腹部、胃、肝、肝外膽道、胰腺和脾等結構。,,概 述,（一）胃stomach,內容： 1.胃的位置和毗鄰

31、 2. 胃的韌帶 3.胃的血管、神經 4. 胃的淋巴,1.胃的位置和毗鄰,位置： 胃中等充盈時，大部分在左季肋區(qū)，小部分在腹上區(qū)。,胃分4部：賁門部：賁門周圍的 部分胃底：賁門切跡周圍以下的部分，充滿氣體(胃泡)胃體：賁門部以下，角切跡以上的部分幽門部：角切跡右側至幽門的部分。沿中間溝分為胃竇和幽門管兩部分。,胃的毗鄰：,胃前壁鄰： 肝左

32、葉 膈 腹前壁,胃后壁鄰：,左腎 左腎上腺 胰 脾 橫結腸及其系膜 以上器官共同構成統(tǒng)稱胃床。,2.胃的韌帶,6條主要有 肝胃韌帶 胃結腸韌帶 胃脾韌帶,3.胃的血管、神經,* 動脈： 胃的動脈供應豐富，并分別在胃大、小彎形成動脈吻合弓。胃的動脈有5個來源,①胃左A?腹腔干 ②胃右A

33、?肝固有A③胃網膜右A?胃十二指腸A④胃網膜左A?脾A⑤胃短A 3~5支 ?脾A ⑥胃后A （70%左右） ?脾A,胃的動脈,胃的靜脈回流：,胃的靜脈多與同名動脈伴行，注入肝門靜脈系統(tǒng)。幽門前靜脈胃左靜脈(胃冠狀靜脈),幽門環(huán),胃的淋巴,1.胃左、右淋巴 結2.胃網膜左、右淋巴結3.賁門淋巴結4.幽門上、下淋巴結5.脾淋巴結,胃引流的淋巴結可分為22組,胃的神經,（1）交感神經：來自腹腔神經叢的分支，隨腹腔干的分支

34、至胃壁。通常它們抑制胃的分泌和蠕動，增強幽門括約肌的張力，并使胃的血管收縮。 （2）副交感神經：來自迷走神經。抑制胃的運動、減少胃液分泌。迷走神經前后干經食管裂孔進入腹部。前干在賁門處分為肝支與胃前支(角切跡處的分支稱鴉爪) 。后干在賁門后下行分為腹腔支和胃后支。,胃的迷走神經,（二）十二指腸 duodenum,為上消化道末端即小腸上端的一部分，長約20~25cm，位于腹后壁的上部。十二指腸除幽門端和空腸斷全被腹膜包被外，大部分是僅

35、前壁被腹膜覆蓋，為腹膜外位器官，位置固定，全長呈“Ｃ”型，環(huán)抱胰頭，胰頭的腫瘤可壓迫十二指腸，引起十二指腸梗阻。,1. 分部及毗鄰,分四部； 上部 降部 水平部 升部,（二）十二指腸 duodenum,在第1腰椎右側，長約5cm。 十二指腸球：為潰瘍的好發(fā)部位。前壁潰瘍易穿孔，后壁易出血?！　∧懩已讜r，膽囊與球部粘連，并可引結石壓迫形成內瘺,(1)十二指腸上部,上部的的毗鄰,前上方: 肝方葉

36、 膽囊下方: 胰頭 后方: 膽總管 門靜脈 下腔靜脈 胃十二指腸動脈,(2)十二指腸降部,在在第1~3腰椎右側，長約7~8cm 。 十二指腸大乳頭：膽總管和主胰管會合后開口處。距幽門8～9cm 十二指腸小乳頭　 降部前方有腹膜覆蓋，游離此部需切開側腹膜。,降部的毗鄰：,前方: 橫結腸及其系膜后方: 右腎門及右輸尿

37、 管起始部內側: 胰頭 膽總管 外側: 結腸右曲,橫跨第3腰椎，長約10cm 。,(3)十二指腸水平部,水平部的毗鄰：,上方: 胰頭 后方：右輸尿管 腹主動脈 下腔靜脈 前方: 腸系膜上A、V　?。ˋ壓迫可致腸系膜上動脈壓迫綜合征 ）,(4)升部,從第3腰椎左側上升至第2腰椎左側急轉向前下方形成十二指腸空腸曲，移行為空腸，長

38、約2~3cm。,十二指腸懸韌帶(Treitz韌帶):,由連于十二指腸空腸曲與膈右腳之間的肌組織和纖維組織構成，表面包有腹膜，有固定和上提十二指腸空腸曲的作用。上下消化道的分界，手術確定空腸的標記 。,(1)動脈：主要來自胰十二指腸上前、上后動脈及胰十二指腸下動脈。(2)靜脈：多與相應動脈伴行，除胰十二指腸上后靜脈直接匯入門靜脈外，其它靜脈均匯入腸系膜上靜脈。,十二指腸的血管,（三）肝 liver,內容： 1.肝的位置、毗

39、鄰 2.肝的韌帶 3.肝門和肝蒂 4.肝的分葉與分段,概述,肝臟是人體最大的實質性腺體，其左右徑約25.8cm，前后徑約15.2cm，上下徑約5.8cm。成人肝重量約為1200-1500g。,1.肝的位置、毗鄰,位置: 大部分在右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分在左季肋區(qū)。,毗鄰: 肝上面鄰: 膈 腹前壁,肝下面鄰: 胃前壁 食管腹段

40、 結腸右曲 十二指腸上曲 右腎和右腎上腺,2.肝的韌帶,鐮狀韌帶冠狀韌帶三角韌帶肝圓韌帶,肝后面觀和裸區(qū),肝門：肝下面“H”形溝的橫溝稱為肝門(第一肝門),3.肝門和肝蒂,第一肝門主要結構及位置關系：,* 第一肝門結構: 左、右肝管 肝固有動脈左、右支 肝門靜脈左、右支肝蒂為出入肝門的肝管、肝固有動脈、肝門靜脈、淋巴管和神經等的總稱。,肝蒂主要結構的位置關系:,肝左、右肝管在前，匯合點最高。,肝固有動

41、脈左、右支居中，分叉點最低。,肝門靜脈左、右支居后，分叉點稍低。,肝蒂的組成,* 第二肝門主要結構,肝左、中、右靜脈出肝處稱第二肝門，被冠狀韌帶的上層所遮蓋。其肝外標志是沿鐮狀韌帶向上后方的延長線，此線正對著肝左靜脈進入下腔靜脈處。,第三肝門主要結構,在腔靜脈溝下部，有右半肝臟面的副肝有靜脈及尾狀葉的一些肝小靜脈出肝處稱第三肝門。,4.肝分葉與分段,據(jù)肝外形的溝裂，將肝分為左、右、方、尾狀四個葉，這種分葉分段法與肝內管道的分布并不完全相

42、符。,4.肝分葉與分段,目前，解剖上將肝分左、右半肝，五個葉六個段。,左外葉左內葉右前葉右后葉尾狀葉,Glisson系統(tǒng),肝內管道系統(tǒng)有兩個，一是Glisson系統(tǒng)，另一是肝靜脈系統(tǒng)。肝內Glisson系統(tǒng)即肝 門靜脈、肝動脈、膽管在肝內的分、屬支被結統(tǒng)組織纖維鞘所包統(tǒng)，似樹枝狀分布于肝內。各區(qū)域均有獨立的一、二、三級和逐次變細的分、屬支來供血和引流相應區(qū)域的膽汁，并有相應的肝靜脈支引流肝的回血。因此，這個區(qū)域是肝的功能解剖單位

43、。,Glisson系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng),Couinaud肝臟分段法,Couinaud根據(jù)肝內門靜脈干和肝靜脈的分布范圍將肝臟分為八段。,Ⅰ段為尾狀葉，Ⅱ段為左外葉上段，Ⅲ段為左外葉下段，Ⅳ段為左內葉，Ⅴ段為右前葉下段，Ⅵ段為右后葉下段，Ⅶ段為右后葉上段，Ⅷ段為右前葉上段,（四）肝外膽道,包括： 左、右肝管 肝總管 膽囊 膽囊管 膽總管,1. 左、右肝管,左

44、、右肝管在肝門處匯合成肝總管。肝右管起自肝門的后上方，較為短粗，長約0．8～1cm。,* 右肝管與肝總管之間的角度較大。左肝管橫部位置較淺，橫行 于肝門左半，長2.5～4cm，與肝總管之間的角度較小(左肝管易形成結石)。,2. 肝總管,在肝十二指腸韌帶內，由肝左、右管匯合而成，向下與膽囊管匯合而成膽總管。長約3 cm，直徑0.4～0.6cm。 肝總管前方有時有肝右動脈或膽囊動脈越過，在肝和膽道手術中，應予以注意。,3

45、.* 膽總管common bile duct,長約4 ~ 8cm，管徑0.6~ 0.8cm。若管徑大于1cm，說明膽總管下段有阻塞。,* 膽總管分段:,分四段: ①十二指腸上段 ②十二指腸后段 ③胰腺段 ④十二指腸壁內段,膽總管分段:,1）十二指腸上段：在肝十二指腸韌帶內，自膽總管起始部至十二指腸上部上緣為止。此段沿肝十二指腸韌帶有緣內走行。* 膽總管切開探查引流術即在此段進行。,膽總管分段:,2）十二指腸

46、后段：位于十二指腸上部的后面，向下內方行于下腔靜脈的前方，門靜脈的右方。,膽總管分段:,3)胰腺段：此段上部多由胰頭后方經過；下部多被一薄層胰腺組織所覆蓋，位于膽總管溝中。胰頭癌或慢性胰腺炎時，此段膽總管常受累而出現(xiàn)梗阻性 黃疸。,膽總管分段:,4）十二指腸壁段：斜穿十二指腸降部中份的后內側壁，與胰管匯合后略呈膨大，形成肝腹壺腹，又稱Vater壺腹。,肝胰壺腹（Vater壺腹）,Vater壺腹周圍及其附近有括約肌并向腸腔突出，使十二指腸

47、粘膜隆起形成十二指腸大乳頭。肝胰壺腹借乳頭開口于十二指腸腔。,肝胰壺腹括約肌 （Oddi括約?。?為包繞在肝胰壺腹周圍的平滑肌。膽總管括約肌胰管括約肌 肝胰壺腹括約肌,4. 膽囊 gallbladder,膽囊呈梨形的囊狀器官，長10～15cm，容量為40～60ml，可儲存和濃縮膽汁，借疏松結締組織附著于肝臟面的膽囊窩內，其下面有腹膜覆蓋。,,,,,4. 膽汁儲存與分泌,膽囊的分部:,分四部：,膽囊底膽囊體膽囊頸膽囊管,膽囊

48、頸:,頸部彎曲且細， 位置較深，其起始部膨大，形成Hartmann囊，膽囊結石多停留于此囊中。,膽囊管：,3~4cm長，管徑約0.3cm。膽囊管近膽囊的一端，有螺旋狀粘膜皺壁稱Heister瓣，近膽總管的一段則內壁光滑。膽結石常停留于膽囊管,* 膽囊三角（Calot三角)：,由膽囊管、肝總管和肝下緣圍成的三角形區(qū)域，是尋找膽囊動脈的標志。,膽囊動脈,膽囊動脈常有變異，如起自肝固有動脈、肝固有動脈左支、胃十二指腸動脈或具有雙膽囊動脈等。變

49、異的動脈常行經肝總管或膽總管的前方，膽囊或膽總管手術時應予以注意。,（五）胰 pancreas,是位于腹后壁的一個狹長腺體，橫位于腹上區(qū)和左季肋區(qū)，長17~19 cm,寬3~5cm, 厚1.5~2.5cm。,胰頭被十二指腸環(huán) 繞，胰尾達脾門。,胰腺后面觀,（五）胰 pancreas,1.* 分部 胰頭、胰頸、 胰體、胰尾。頭頸部在腹中線右側、體尾部在腹中線左側 。,胰管開口：,主胰管開口于十二指腸大乳頭，副胰管開口于

50、十二指腸小乳頭。胰管末端發(fā)生梗阻時，胰液可經副胰管 進入十二指腸腔。,2. 胰的位置和毗鄰,位置： 位于腹后壁，第1、2腰椎前方，橫置于腹上區(qū)和左季肋區(qū)。,胰頭的毗鄰: 上下右: 十二指腸 前面： 橫結腸及其系膜 后面：膽總管 下腔靜脈 右腎靜脈,毗鄰 ：,鉤突:胰頭下部有向左突出的鉤突，繞經腸系膜上動、靜脈的后方。此處有2

51、～5支胰頭、鉤突小靜脈匯入腸系膜上靜脈的右后側壁。胰十二指腸切除術時要仔細處理這些 小靜脈，否則易致難以控制的出血。,毗鄰 ：,胰體的毗鄰: 前面: 胃 后面: 腹主動脈 左腎及腎上腺 脾靜脈,胰腺的血管,,胰的動脈由胰十二指腸上前動脈、胰十二指腸上后動脈、胰十二指腸下動脈、胰背動脈、胰下動脈、脾動脈胰支及胰尾動脈供應。 胰的靜脈多與同名動脈伴行，匯入門靜脈系統(tǒng)。,,（六）脾,脾是人體

52、最大的淋巴器官，顏色暗紅，質地柔軟，脾臟面凹陷，有脾血管、淋巴管、神經等出人處，稱脾門，出入牌門的結構總稱為脾蒂。脾的前上緣一般有1～3個切跡，脾腫大時可做為脾觸診的標志。,1. 脾的位置,位于左季肋區(qū), 第9~11肋的深面, 其長軸與第10肋一致。,脾的毗鄰：內側面：與胃底、左腎、左腎上腺和胰尾等相鄰。外側面：隆凸貼膈。,2. 脾的韌帶：,主要有：胃脾韌帶脾腎韌帶膈脾韌帶 脾結腸韌帶,胃脾韌帶：,位于脾門和胃大彎之間，其上

53、份內有胃短動、靜脈，下份有胃網膜左動、靜脈。此韌帶上份較短，胃大彎緊鄰脾門，巨牌切除術切斷胃脾韌帶時，慎勿傷及胃。,3. 脾的血管：,脾動脈：多起自腹腔干，沿胰上緣走向左側，分支后進入脾臟。脾靜脈：由脾門處的2～6條屬支組成脾靜脈，其管徑比脾動脈大一倍。向右達胰頸處與腸系膜上靜脈匯合成肝門靜脈,胰腺后面觀,4. 副脾,副脾色澤、硬度與脾一致，出現(xiàn)率為5.76％～35％，其位置、數(shù)目、大小等均不恒定，多位于脾門、脾蒂、大網膜等處。副脾的

54、功能與脾相同，在血小 板減少性紫底、溶血性黃直行脾切除術時，應一并切除副脾，以免癥狀復發(fā)。,八、肝門靜脈 portal vein,組成 位置與毗鄰 屬支及收集范圍 門-腔間的吻合,肝門靜脈主要由腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合而成，其匯合的部位多在胰頸的后方。 由于腸系膜下靜脈及胃左靜脈匯入部位的不同，故肝門靜脈的組成又分不同類型。,1.組成,2. 位置與毗鄰,門靜脈自胰腺的后方上行，經十二指腸上部的深面進入肝十二指腸韌帶，然后繼續(xù)上

55、行達第一肝門，分為左、右兩支，分別進入左、右半肝。,肝門靜脈行于肝十二指腸韌帶內， 其右前方為膽總管，左前方為肝固有動脈，后方隔網膜孔與下腔靜脈相對。,2. 位置與毗鄰,肝門靜脈的屬支主要有腸系膜上靜脈、脾靜脈、胃左靜脈和腸系膜下靜脈。此外還有胃左靜脈、膽囊靜脈和附臍靜脈。,3. 屬支,肝門靜脈與腔靜脈系統(tǒng)之間，存在廣泛的側支吻合，這些吻合支，在正常情況下不開放，但在肝門靜脈高壓癥時，則開放形成側支循環(huán)，使肝門靜脈系統(tǒng)部分血液導入腔靜脈

56、，從而降低肝門靜脈的壓力。門腔靜脈間的側支循環(huán)有四個途徑。,2.門-腔間的吻合,*（1）胃底、食管下段：胃左靜脈、胃短靜脈和胃后靜脈，在食管下段和胃底處，與食管靜脈相吻合。肝門脈高壓癥時，血液可經胃左靜脈至食管靜脈、奇靜脈流入上腔靜脈→食管、胃底靜脈曲張→大出血。須施行門奇靜脈斷流等治療 。思考：正常情況下胃左靜脈(冠狀靜脈)血流是如何進入上腔靜脈的？,側支循環(huán),（2）肛管直腸下端：直腸上靜脈，與直腸中、下靜脈相吻合，在肝門靜脈高壓癥

57、時，直腸下段靜脈可曲張成痔。,側支循環(huán),（3）前腹壁：附臍靜脈在臍周圍與腹壁上靜脈及胸腹壁靜脈、腹壁下靜脈及腹壁淺靜脈相吻合，與上下腔靜脈相交通。門脈高壓癥時，臍周圍的腹壁淺表靜脈可發(fā)生曲張，稱為“海蛇頭”。,側支循環(huán),（4）腹膜后：腸系膜上、下靜脈的分支與下腔靜脈的分支相吻合。,側支循環(huán),始末均為毛細血管 一端始于胃、腸、胰、脾的毛細血管網，另一端終于肝小葉內的血竇。肝門靜脈及其屬支缺乏瓣膜 肝內外的門靜脈阻塞，均

58、可引起血液逆流→門高壓癥。,門靜脈特點,腹部的斷層解剖,經第一肝門橫斷面 經第二肝門橫斷面 經胰頭鉤突橫斷面 經胰頸的橫斷面 經左腎上部橫斷面 經右腎上部橫斷面,* 經第一肝門橫斷面,相當于L1層面，有小部分膽囊和右肝下間隙出現(xiàn)，可見肝上、下間隙，膈下腹膜外間隙。思考：試繪出經第一肝門橫斷面，并標出其主要結構的名稱。,經第一肝門橫斷面,經第二肝門橫斷面,相當于T11平面，可見肝左中右靜脈，肝上及肝下間隙、膈下腹膜外間隙等。

59、,經第二肝門橫斷面,胰頭：在斷面上位于十二指腸降部左側，下腔靜脈的前方，常呈圓形或橢圓形，前后徑最大約3.0 cm。鉤突：位于腸系膜上A、V與下腔靜脈之間，多呈鉤狀。其左側不應超過腸系膜上A的1/3。,經胰頭鉤突橫斷面,經胰頭鉤突橫斷面,胰頸：位于腸系膜上V與脾V匯合成門靜脈起始的前方，在斷面上已腸系膜上A、V作為標志，血管前方者為胰頸，后方者為十二指腸水平部。,經胰頸的橫斷面,經胰頸的橫斷面,約在平T12與L1椎間盤水平，可見肝上下

60、間隙，及網膜囊上隱窩及膈下腹膜外間隙。,經左腎上部橫斷面,經左腎上部橫斷面,約平L1與L1腰椎間，可見右肝上下間隙，膽囊等。,經右腎上部橫斷面,經右腎上部橫斷面,位于橫結腸及其系膜與小骨盆上口之間。,二、結腸下區(qū),1.腸系膜上動脈2.腸系膜下動脈,（一）結腸下區(qū)的血管,1.腸系膜上動脈,起自腹腔干稍下方，在胰頭后方下行，越過十二指腸水平部的前面進入小腸系膜根。,腸系膜上動脈的分支：,1）空腸動脈和回腸動脈 2）回結腸動脈

61、 闌尾動脈3）右結腸動脈4）中結腸動脈,2.腸系膜下動脈,平第３腰椎高度發(fā)自腹主動脈前壁，在腹后壁腹膜后面向左下方行走，分支分布于降結腸、乙狀結腸和直腸上部。,腸系膜下動脈的分支：,1）左結腸動脈2）乙狀結腸動脈 3）直腸上動脈,邊緣動脈：,腸系膜上、下動脈的各結腸支在結腸內緣互相吻合形成的動脈弓稱為邊緣動脈。再從弓上發(fā)出直動脈入結腸壁。,小結：,1.胃的毗鄰、動脈供應及來源。2.Treitz韌帶3.肝蒂結構的

62、位置關系。4.Calot三角及膽總管分段。,腹膜后隙,內容：一、腎 二、輸尿管 三、血管、神經,概 述,腹膜后隙位置：腹后壁腹膜后方范圍：上自膈，下至骶岬，兩側續(xù)腹膜外筋膜。向下續(xù)盆部的腹膜后間隙。,腎 kidney,內容： （一）腎的位置和毗鄰 （二）腎蒂 （三）腎的血管 （四）腎的被膜,（一）腎的位置及毗鄰,腎位于脊

63、柱兩側，腹膜后方，緊貼腹后壁的上部。,左腎位置：,上端平第11胸椎下緣 下端平第2腰椎下緣,上端平第12胸椎上緣 下端平第3腰椎上緣 第12肋跨過左腎的中部，右腎的上部。,右腎位置：,腎門位置：,腎門平第一腰椎平面，距正中線約5cm。,腎區(qū)：,豎脊肌外側緣與第12肋之間的部位稱腎區(qū)（肋脊角）。在某些腎疾病患者，叩擊或觸壓該區(qū)可引起疼痛。,腎的毗鄰：,兩腎后面：膈 腰大肌

64、 腰方肌 腹橫肌兩腎上端: 腎上腺,右腎前面鄰：,肝右葉 結腸右曲 十二指腸降部,左腎前面鄰：,胃 胰 空腸 結腸左曲,（二）腎門、腎蒂,腎門： 腎的內側緣中部凹陷，是腎的血管、神經、淋巴管和腎盂出入腎的部位，稱腎門。,腎蒂 renal pedicl

65、e：,出入腎門的結構合稱腎蒂，主要結構為： 腎動脈 腎靜脈 腎盂 右側腎蒂較左側短。,由前向后依次為： 腎靜脈 腎動脈 腎盂 從上向下依次為： 腎動脈 腎靜脈 腎盂,腎蒂主要結構的排列關系:,（四）腎的被膜,腎表面包有三層被膜，由內向外為：,纖維囊脂肪囊腎筋膜,輸尿管ureter,起于腎盂，終于膀胱，長約25～30cm。,輸尿管行程分部:,分三部:,腹部,盆

66、部,壁內部,輸尿管腹部：,位于腹膜后方，沿腰大肌前面下降至小骨盆上口處，左右輸尿管分別跨過髂血管的前面，進入盆腔移行于盆段。,輸尿管腹部在腰大肌前面中點處與睪丸血管（男）或卵巢血管（女）相交叉（血管位于輸尿管前面）。,腹部的血管、神經,動脈： 腹主動脈,腹主動脈從膈的主動脈裂孔沿脊柱左前方下降，至第四腰椎平面分為左、右髂總動脈。 其右側鄰下腔靜脈。,腹主動脈的分支有：,壁 支,臟 支,1.壁支,主要有：

67、 膈下動脈 4對腰動脈 骶正中動脈,2. 臟支,有成對的臟支和不成對的臟支。,（1）成對的臟支,有3對: 腎上腺中動脈 腎動脈 睪丸動脈(精索內動脈) (在女性則稱卵巢動脈),（2）不成對的臟支,有3支： 腹腔干 腸系膜上動脈 腸系膜下動脈,膈下動脈發(fā)出: 腎上腺上動脈 腹主動脈發(fā)出:

68、 腎上腺中動脈 腎動脈發(fā)出: 腎上腺下動脈,3.腎上腺的動脈 3對,腹 部 的 靜 脈,主干為下腔靜脈。,下腔靜脈inferior vena cava,組成：左、右髂總靜脈在第5腰椎右側匯合而成。 下腔靜脈收集下肢、盆部和腹部的靜脈。,下腔靜脈的屬支有：,壁支,臟支,1. 壁支,膈下靜脈 4對腰靜脈,2. 臟支,成對臟器和肝的靜脈注入下腔靜脈, 不成對臟