下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療指南

1、深靜脈血栓形成的診斷和治療指南深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組【編者按編者按】2008年3月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組發(fā)布了第1版深靜脈血栓形成診治指南，對(duì)規(guī)范我國(guó)深靜脈血栓形成的診治起到了積極的推動(dòng)作用。4年來(lái)，深靜脈血栓形成的診斷和治療出現(xiàn)了很多新的理念和技術(shù)，為適應(yīng)學(xué)術(shù)發(fā)展，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組對(duì)第1版進(jìn)行了更新和修訂，以期進(jìn)一步提高我國(guó)深

2、靜脈血栓形成診治水平。深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism，PE)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)。DVT常導(dǎo)致PE和血栓后綜合征(postthromboticsyndrome，PTS)，嚴(yán)重者顯著影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡。為提高我國(guó)

3、的DVT診治水平，指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院的DVT診治工作，特制訂本指南。一、病因和危險(xiǎn)因素一、病因和危險(xiǎn)因素DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素(表1)。DVT多見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1～2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)

4、張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhof征呈陽(yáng)性(患肢伸直，足突然背屈時(shí)，引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征陽(yáng)性壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽(yáng)性)。嚴(yán)重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙

5、攣，肢體缺血臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。DVT慢性期可發(fā)生PTS。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛(嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長(zhǎng)而變化)，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%～50%。三、診斷三、診斷DVT不能僅憑臨床表現(xiàn)作

6、出診斷，還需要輔助檢查加以證實(shí)。(一)輔助檢查輔助檢查1.血漿D二聚體測(cè)定：D二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷急性DVT的靈敏度較高(99%)，500μgL(ELISA法)有重要參考價(jià)值?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評(píng)估、VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)估。2.多普勒超聲檢查：靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對(duì)患者的篩查和監(jiān)測(cè)。在超聲檢查前，按照DVT診斷的臨床特征評(píng)分，可將患有

7、DVT的臨床可能性分為高、中、低度(表2)。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對(duì)于低度可能的患者可以排除診斷，對(duì)于高、中度可能的患者，建議行血管造影等影像學(xué)檢查。3.螺旋CT靜脈成像：準(zhǔn)確性較高，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。4.MRI靜脈成像：能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無(wú)需使用造影劑。溶栓治療過(guò)程中須監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時(shí)間(TT)，F(xiàn)G50%，建議首選球囊擴(kuò)張和(或)支架置入術(shù)，必要

8、時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。5.下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，長(zhǎng)期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。推薦：對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器對(duì)于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：(1)髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓(2)急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者(3

9、)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。(二)長(zhǎng)期治療長(zhǎng)期治療DVT患者需長(zhǎng)期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和(或)血栓復(fù)發(fā)。1.抗凝治療抗凝治療(1)抗凝的藥物及強(qiáng)度：維生素K拮抗劑(如華法林)、直接Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班)等對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療(INR1.5～1.9)效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率。高標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療(INR3.1～4.0)并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。推薦：如果使用維生素K拮

10、抗劑，治療過(guò)程中應(yīng)使INR維持在2.0～3.0，需定期監(jiān)測(cè)。(2)抗凝的療程：根據(jù)DVT的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之不同：①繼發(fā)于一過(guò)性危險(xiǎn)因素(如外科手術(shù))的首次發(fā)生的DVT患者，3個(gè)月的抗凝治療已經(jīng)足夠②對(duì)危險(xiǎn)因素不明的情況下首次發(fā)生DVT的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較療程為1～2年與3～6個(gè)月的抗凝治療效果，發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)療程能夠有效地降低VTE的復(fù)發(fā)率，但出血的危險(xiǎn)性增加對(duì)于此類DVT患者是否進(jìn)行長(zhǎng)療程的抗凝治療應(yīng)充分考慮其利弊后再?zèng)Q定

11、③伴有癌癥的首次發(fā)生DVT的患者，應(yīng)用低分子肝素3～6個(gè)月后，長(zhǎng)期口服維生素K拮抗劑治療④具有血栓形成的原發(fā)性危險(xiǎn)因素的首次發(fā)生DVT的患者，復(fù)發(fā)率較高，長(zhǎng)期口服維生素K拮抗劑的治療是有益的⑤反復(fù)發(fā)病的DVT患者，長(zhǎng)期抗凝治療對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)和控制血栓蔓延也是有益的。推薦：對(duì)于繼發(fā)于一過(guò)性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個(gè)月危險(xiǎn)因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑6～12個(gè)月或更長(zhǎng)伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分子肝