深靜脈血栓形成的診斷和治療指南第三版解讀

1、,2008 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組2012深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組2017深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組,DVT的主要原因,

2、早期,,,主要臨床表現(xiàn),急性下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛等，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩有壓痛。發(fā)病1～2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhof征呈陽(yáng)性。,主要臨床表現(xiàn),Homans征:患肢伸直，足被動(dòng)背屈時(shí)，引起小腿后側(cè)肌群疼痛，為陽(yáng)性。 Neuhof征:壓迫小腿后側(cè)肌群，引起局部疼痛，為陽(yáng)性。,主要

3、臨床表現(xiàn),嚴(yán)重的下肢DVT，可出現(xiàn)股青腫，是下肢DVT中最嚴(yán)重的情況。股青腫由于髂股靜脈及其屬支血栓阻塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈受壓和痙攣，肢體缺血。臨床表現(xiàn)為下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高。如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈件壞疽。,主要臨床表現(xiàn),慢性期可發(fā)生 PTS(post-thrombotic syndrome)血栓后綜合征。PTS是指下肢

4、DVT6個(gè)月后出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，包括患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍。發(fā)病率20%～55%,主要臨床表現(xiàn),肺動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)：靜脈血栓一旦脫落，可隨血流漂移、堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，根據(jù)肺循環(huán)障礙的不同程度引起相應(yīng)PE的臨床表現(xiàn)。,診斷,患者近期有手術(shù)、嚴(yán)重外傷、骨折或肢體制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床、腫瘤等病史。有下肢腫脹、疼痛、小腿后方和/或大腿內(nèi)側(cè)

5、有壓痛。但當(dāng)患者無(wú)明顯血栓發(fā)生的誘因、僅表現(xiàn)為下肢腫脹或癥狀不典型時(shí)，易出現(xiàn)漏診、誤診。,診斷,臨床可能性:低度≤0；中度1-2分；高度≥3。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。,DVT的早期治療—抗凝,普通肝素,劑量個(gè)體差異較大，使用時(shí)必須監(jiān)測(cè)凝血功能。起始劑量為80～100U/kg。之后以10～20U/kg.h泵維。每4～6小時(shí)根據(jù)(APTT)再做調(diào)整，使其延長(zhǎng)至正常對(duì)照值的1.5～2.5倍。注意肝素并發(fā)癥,Ⅻ,Ⅻa

6、,,Ⅺ,Ⅺa,,,,,,Ca2+ PL,Ⅹa,Ⅴa,Ⅹ,Ⅸ,Ⅸa,,,,,,,Ⅱa（凝血酶）,XIIIa,Ⅱ（凝血酶原）,,,,,XIII,纖維蛋白多聚體,Ⅰa（單體）,Ⅰ(纖維蛋白原),Ⅷa,Ca2+,Ca2+,,+,HMWK PK,TF（組織因子）,Ca2+,TFPI,Ⅶa,膠原,,,,,—,Ⅶ,,肝素,ATIII,,,,,,,,低分子肝素,出血不良反應(yīng)少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時(shí)大多數(shù)患者無(wú)需監(jiān)測(cè)。臨床按體重給藥，

7、每次100U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射。腎功能不全者慎用。,Ⅻ,Ⅻa,,Ⅺ,Ⅺa,,,,,,Ca2+ PL,Ⅹa,Ⅴa,Ⅹ,Ⅸ,Ⅸa,,,,,,,Ⅱa（凝血酶）,XIIIa,Ⅱ（凝血酶原）,,,,,XIII,纖維蛋白多聚體,Ⅰa（單體）,Ⅰ(纖維蛋白原),Ⅷa,Ca2+,Ca2+,,+,HMWK PK,TF（組織因子）,Ca2+,TFPI,Ⅶa,膠原,,,,,—,Ⅶ,,低分子肝素,ATIII,,,,,,,,華法林,長(zhǎng)期抗

8、凝治療的主要口服藥物，治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。效果評(píng)估需監(jiān)測(cè)凝血功能的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。治療初始常與低分子肝素聯(lián)合使用。建議劑量為2.5～6.0mg/天，2～3天后開始測(cè)定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0、并持續(xù)24h后停低分子肝素，繼續(xù)華法林治療。,Ⅻ,Ⅻa,,Ⅺ,Ⅺa,,,,,,Ca2+ PL,Ⅹa,Ⅴa,Ⅹ,Ⅸ,Ⅸa,,,,,,,Ⅱa（凝血酶）,XIIIa,Ⅱ（凝血酶原）,,,,

9、,XIII,纖維蛋白多聚體,Ⅰa（單體）,Ⅰ(纖維蛋白原),Ⅷa,Ca2+,Ca2+,,+,HMWK PK,TF（組織因子）,Ca2+,TFPI,Ⅶa,膠原,,,,,—,Ⅶ,,華法令,TM,,,,,,,,—,PC、PS,Ⅴ、Ⅷ,利伐沙班,直接Xa因子抑制劑：在國(guó)內(nèi)，利伐沙班已經(jīng)被批準(zhǔn)用于DVT的預(yù)防和治療，該藥的33%通過腎臟代謝，輕、屮度腎功能不全的患者可以正常使用。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)

10、。推薦用法:前三周15mgBid,維持劑量為20mgQD。,Ⅻ,Ⅻa,,Ⅺ,Ⅺa,,,,,,Ca2+ PL,Ⅹa,Ⅴa,Ⅹ,Ⅸ,Ⅸa,,,,,,,Ⅱa（凝血酶）,XIIIa,Ⅱ（凝血酶原）,,,,,XIII,纖維蛋白多聚體,Ⅰa（單體）,Ⅰ(纖維蛋白原),Ⅷa,Ca2+,Ca2+,,+,HMWK PK,TF（組織因子）,Ca2+,TFPI,Ⅶa,膠原,,,,,—,Ⅶ,,利伐沙班,,阿加曲班,直接IIa因子抑制劑：阿加曲班:靜脈用

11、藥，分子量小，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶抑制能力強(qiáng)于肝素，主要適用于急性期、HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者。,Ⅻ,Ⅻa,,Ⅺ,Ⅺa,,,,,,Ca2+ PL,Ⅹa,Ⅴa,Ⅹ,Ⅸ,Ⅸa,,,,,,,Ⅱa（凝血酶）,XIIIa,Ⅱ（凝血酶原）,,,,,XIII,纖維蛋白多聚體,Ⅰa（單體）,Ⅰ(纖維蛋白原),Ⅷa,Ca2+,Ca2+,,+,HMWK PK,TF（組織因子）,Ca2+,TFPI,Ⅶa,膠原,,,,,—,Ⅶ,,阿加曲班

12、,,,,,推薦一：早期DVT非腫瘤患者，建議直接使用新型口服抗凝藥物（如利伐沙班），或使用低分子肝素聯(lián)合維生素K拮抗劑。推薦二：早期DVT腫瘤患者，建議首選低分子肝素抗凝，也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物。高度懷疑DVT者，如無(wú)禁忌，在等待檢查結(jié)果期間，可先抗凝治療，然后根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有腎功能不全的患者建議使用普通肝素、直接Xa因子抑制劑。,DVT的早期治療—溶栓,尿激酶：一般首劑4000U/kg，30mi

13、n內(nèi)靜脈注射，繼以60～120萬(wàn)U/d，維持72～96h，必要時(shí)延長(zhǎng)至5～7d。重組鏈激酶：溶栓效果較好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑：溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。新型溶栓藥物包括瑞替普酶（RTPA)、替奈普酶(TNK-IPA)等，溶栓效果好、單次給藥有效，使用方便，不需調(diào)整劑量，且半衰期長(zhǎng)。,,,,Ⅱa（凝血酶）,XIIIa,,,,XIII,纖維蛋白多聚體,Ⅰa（單體）,Ⅰ(纖維蛋白原),Plg

14、,Ⅱa、 PK、 Ⅻa….,D-dimer,Plm,,,,FDP,a2PI,PIC,,,,,,,纖 溶 系 統(tǒng),,尿激酶,DVT的早期治療—降纖維蛋白原,蛇毒制劑： 中南美洲響尾蛇、尖吻蝮蛇、蛇島蝮蛇（五步蛇）、白眉蝮蛇等。常用巴曲酶，是單一組份降纖制劑，通過降低血中纖維蛋內(nèi)原的水平、抑制血栓的形成，治療DVT的安全性高。,,,,Ⅱa（凝血酶）,XIIIa,,,,XIII,纖維蛋白多聚體,Ⅰa（單體）,Ⅰ(纖維

15、蛋白原),Plg,Ⅱa、 PK、 Ⅻa….,D-dimer,Plm,,,,FDP,a2PI,PIC,,,,,,,纖 溶 系 統(tǒng),巴曲酶,,溶栓治療的禁忌證,①溶栓藥物過敏；②近期（2～4周內(nèi)）有活動(dòng)性出血，包括嚴(yán)重的顱內(nèi)、胃腸、泌尿道出血；③近期接受過大手術(shù)、活檢、心肺復(fù)蘇、不能實(shí)施壓迫的穿刺；④近期有嚴(yán)重的外傷；⑤嚴(yán)重難以控制的高血壓（血壓>160/110mmHg)；⑥嚴(yán)重的肝腎功能不全；⑦細(xì)

16、菌性心內(nèi)膜炎；⑧出血性或缺血性腦卒中病史者；⑨動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈畸形患者；⑩年齡>75歲和妊娠者慎用。,溶栓方法,導(dǎo)管接觸性溶栓(CDT)： 將溶檢導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi),溶栓藥物直接作用于血栓。系統(tǒng)溶栓：經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。CDT優(yōu)勢(shì)明顯，能顯著提高血栓的溶解率，降低PTS的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少，為臨床首選的溶栓方法。,溶栓治療的并發(fā)癥及處理,出血：嚴(yán)重出血（顱內(nèi)、腹膜后、胃腸或泌尿系統(tǒng)）時(shí)停止溶栓

17、藥物，必要時(shí)需輸血或外科干預(yù)治療。肺動(dòng)脈栓塞：在插入溶栓導(dǎo)管前預(yù)先置入腔靜脈濾器。過敏反應(yīng)（溶栓藥物相關(guān)）：仔細(xì)觀察，如皮膚蕁麻疹、結(jié)膜及口腔黏膜水腫、呼吸、心率及血壓變化等，及早發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)，積極應(yīng)用皮質(zhì)類激素治療，避免休克等嚴(yán)重情況的發(fā)生。,溶栓治療中主要的監(jiān)測(cè)指標(biāo),①血漿纖維蛋白原（Fg)含量：低于1.5g/L時(shí)應(yīng)減少藥物劑量，低于1.0g/L時(shí)，停止溶栓治療；②血小板計(jì)數(shù)：低于80x109L或較基礎(chǔ)值降低超過20%，應(yīng)注意

18、出血風(fēng)險(xiǎn)的增加；低于50x109L時(shí)，應(yīng)停用溶栓及抗凝藥，并根據(jù)有無(wú)出血決定進(jìn)一步治療措施。③D-二聚體：常常能夠靈敏地反映溶栓治療是否有效，如果D-二聚體值由治療中的高點(diǎn)降低并逐漸趨于正常、或維持較低水平而不再升高，提示溶栓藥物不再對(duì)殘存血拴起效，此時(shí)可考慮停用溶栓藥物，避免因延長(zhǎng)的無(wú)效治療而增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。,DVT的早期治療—外科、介入,手術(shù)取栓:常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。

19、經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)(PMT) ： 主要是采用旋轉(zhuǎn)渦輪或流體動(dòng)力的原理打碎或抽吸血栓。髂靜脈狹窄或閉塞的處理：擴(kuò)張或支架。下腔靜脈濾器:首選可回收或臨時(shí)濾器，以預(yù)防和減少PE的發(fā)生。,DVT的慢性期治療,抗凝治療的強(qiáng)度及藥物選擇維生素K拮抗劑（如華法林）、Xa因子抑制劑、直接凝血酶抑制劑等對(duì)預(yù)防DVT復(fù)發(fā)有效。華法林低強(qiáng)度（INR 1.5～1.9)的治療效果有限，而且未能減少出血的發(fā)生率。高強(qiáng)度（INR 3.1～4.0)的治療

20、并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。中等強(qiáng)度（INK2.0～3.0)的抗凝治療是目前臨床采用的標(biāo)準(zhǔn)。,DVT的慢性期治療,抗凝治療的時(shí)間：根據(jù)DVT發(fā)生的原因、部位、有無(wú)腫瘤等情況，DVT的長(zhǎng)期抗凝時(shí)間不同。至少3個(gè)月。3個(gè)月后，應(yīng)評(píng)估延長(zhǎng)治療的風(fēng)險(xiǎn)收益比，決定是否延長(zhǎng)抗凝，D-二聚體值可作為重要參考。,DVT的慢性期治療,其他治療：靜脈活性藥如黃酮類、七葉皂背類等；黃酮類藥物如地奧司明；類肝素抗栓藥物如舒洛地特。

21、物理治療:間歇?dú)鈮褐委煟ㄓ址Q循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療），可促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防深血栓形成和復(fù)發(fā)的重要措施。彈力襪治療在預(yù)防PTS發(fā)生率、靜脈血栓復(fù)發(fā)率等方面的作用有待進(jìn)一步驗(yàn)證。,血栓后綜合征的診斷、治療,臨床診斷主要依據(jù)患者的癥狀和體征。壓力治療：是PTS的基礎(chǔ)治療，有助于減輕或改善PTS癥狀。包括分級(jí)加壓彈力襪(ECSs)和間歇?dú)鈮褐委?。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：能夠減輕PTS的癥狀，提高患者生活質(zhì)量。藥物治療：靜脈活性藥如黃酮或七葉皂