民航事故原因及案例分析

1、民航事故原因及案例分析民航事故原因及案例分析2001年10月8日米蘭利那特機場發(fā)生飛機相撞事故后，機場管理者因為在長達6年的時間里未安裝已購置的雷達設備等管理責任而被判刑事件經過如下：3983航班保持9000米通過黃城導航臺管制員依據管制移交協(xié)議在距離交接點P09前77公里提前脫波；兩分鐘后，相對飛行的8056航班保持8400米高度在通過P09后聯(lián)系該區(qū)調，管制員指揮8056上升高度到9600米。8056上升以及管制員指令避讓的過程中，

2、兩航班最小間隔減小到相對13公里、高度差220米，構成事故征候。20100605090342A制造者行業(yè)環(huán)境政府機構調查機構ICAO協(xié)會公司環(huán)境?管理?文化?知識?技能?能力工作環(huán)境?設施?設計?工具?文件?時間壓力政府媒體慣例文化其它行業(yè)結構……我們用組織事故理論—Reason模型對此事故案例進行–解決辦法：事前進行安全管理該模型的核心創(chuàng)新點在于其系統(tǒng)觀的視野，在對不安全事件行為人的行為分析之外，更深層次地剖析出影響行為人的潛在組織因

3、素從一體化相互作用的分系統(tǒng)、組織權力層級的直接作用到管理者、利益相關者、企業(yè)文化的間接影響等角度全方位地拓展了事故分析的視野，并以一個邏輯統(tǒng)一的事故反應鏈將所有相關因素進行了理論串聯(lián)。組織事故理論—Reason模型該模型的內在邏輯：–事故的發(fā)生不僅有一個事件本身的反應鏈，還同時存在一個被穿透的組織缺陷集–事故促發(fā)因素和組織各層次的缺陷（或安全風險）是長期存在的并不斷自行演化的–但這些事故促因和組織缺陷并不一定造成不安全事件，當多個層次的