附件4 困難職工檔案表 困難職工檔案編號

1、附件4困難職工檔案表困難職工檔案編號：姓名民族性別政治面貌身份證號出生日期健康狀況殘疾類別工作狀態(tài)勞模類型住房類型建筑面積手機號碼困難類別工作時間所屬行業(yè)婚姻狀況戶口類型□低保戶□低保邊緣戶□意外致困戶廈門常住地址工作單位單位性質企業(yè)狀況是否單親□是□否本人月平均收入家庭其他非薪資年收入家庭年度總收入家庭人口家庭月人均收入戶口所在地行政區(qū)劃醫(yī)保狀況是否有一定自救能力□是□否是否簽訂勞動合同□是□否姓名關系性別政治面貌身份證號出生日期健康

2、狀況月收入身份醫(yī)保狀況單位或學校家庭成員關系主要致困原因□本人大病□供養(yǎng)直系親屬大病□本人殘疾□家屬殘疾□自然災害□重大事故□子女上學□收入低□下崗□其他次要致困原因（選03項）□本人大病□供養(yǎng)直系親屬大病□本人殘疾□家屬殘疾□自然災害□重大事故□子女上學□收入低□下崗□其他開戶銀行支行名稱銀行卡號對本表所填信息的真實性本人愿負法律責任。申請人簽名申請人簽名：主要困難原因主要困難原因職工職工所在所在單位單位工會工會審核審核意見意見工會負

3、責人簽字工會蓋章年月日鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街（街道）工道）工會、局會、局工會、工會、集團公集團公司工會司工會審核意審核意見工會負責人簽字工會蓋章年月日區(qū)總工區(qū)總工會、產會、產業(yè)工會業(yè)工會工委審工委審核意見核意見經辦人簽字年月日工會負責人簽字工會蓋章年月日注：以上信息必須填寫完整，如有未填不予接受注：以上信息必須填寫完整，如有未填不予接受附件4困難職工檔案表困難職工檔案編號：姓名民族性別政治面貌身份證號出生日期健康狀況殘疾類別工作狀態(tài)勞模類型住房類型建

4、筑面積手機號碼困難類別工作時間所屬行業(yè)婚姻狀況戶口類型□低保戶□低保邊緣戶□意外致困戶廈門常住地址工作單位單位性質企業(yè)狀況是否單親□是□否本人月平均收入家庭其他非薪資年收入家庭年度總收入家庭人口家庭月人均收入戶口所在地行政區(qū)劃醫(yī)保狀況是否有一定自救能力□是□否是否簽訂勞動合同□是□否姓名關系性別政治面貌身份證號出生日期健康狀況月收入身份醫(yī)保狀況單位或學校家庭成員關系主要致困原因□本人大病□供養(yǎng)直系親屬大病□本人殘疾□家屬殘疾□自然災害□

5、重大事故□子女上學□收入低□下崗□其他次要致困原因（選03項）□本人大病□供養(yǎng)直系親屬大病□本人殘疾□家屬殘疾□自然災害□重大事故□子女上學□收入低□下崗□其他開戶銀行支行名稱銀行卡號對本表所填信息的真實性本人愿負法律責任。申請人簽名申請人簽名：主要困難原因主要困難原因職工職工所在所在單位單位工會工會審核審核意見意見工會負責人簽字工會蓋章年月日鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街（街道）工道）工會、局會、局工會、工會、集團公集團公司工會司工會審核意審核意見工會負責