投訴申訴登記表

1、申(投)訴登記表（一式一份）（一式一份）現(xiàn)場登記號：（由藥交中心工作人員填寫）藥品屬性□基本藥物?非基醫(yī)保品種□非醫(yī)保品種□新低價藥□臨床必須且采購困難品種□婦兒專科非專利藥品申訴類型□數(shù)據(jù)源采集?入市價計算□成本上漲□分組（目錄）□撤銷報名□日均服用量□投訴□建議□其他投訴申訴單位有限公司被授權(quán)人姓名張三手機13內(nèi)容說明請簡要闡述申（投）訴內(nèi)容，具體情況可另附材料。資料名稱資料名稱文件份數(shù)文件份數(shù)1.申訴申請12.國家產(chǎn)地省級價格主管

2、部門出具的成本審核報告原件3.成本審核報告復(fù)印件4.GMP復(fù)印件5.省級藥品集中采購工作機構(gòu)出具了撤標(biāo)證明或更正材料原件材料清單（24項為成本上漲申訴遞交要求）6.其他受理意見受理人受理時間處理意見審核審核時間復(fù)核復(fù)核時間備注：1、申(投)訴材料須逐頁加蓋公章；2、由被授權(quán)人持身份證原件以及申(投)訴資料現(xiàn)場辦理。申(投)訴模板：訴模板：關(guān)于關(guān)于公司公司產(chǎn)品的產(chǎn)品的__________________(企業(yè)根據(jù)實際情況填寫如“分組”、“

3、日均服用量”等)申（投）訴申（投）訴（一式一份）（一式一份）廣東省藥品交易中心：XX……………………………………………………………………………………………XX。(以上為申訴內(nèi)容正文)附表：公司的產(chǎn)品信息申(投)訴表序號項目編號項目名稱目錄IDID目錄類型藥交產(chǎn)品IDID物價產(chǎn)品IDID產(chǎn)品名稱劑型規(guī)格規(guī)格屬性包裝材質(zhì)生產(chǎn)生產(chǎn)企業(yè)企業(yè)申訴申訴編號編號申(投)訴內(nèi)容訴內(nèi)容1A簡要闡述申投訴內(nèi)容。2B簡要闡述申投訴內(nèi)容。3C簡要闡述申投訴內(nèi)容