橈骨遠端骨折診治(ppt)

1、橈骨遠端骨折的診治,概述：,※橈骨遠端骨折是最常見的腕部骨折，占前臂骨折的74％※最常見的損傷機制是過伸位跌倒并伸手支撐※通過腕部觸診和X線可以做出骨折的診斷※雖然有好幾種分類方法可用來鑒別腕部骨折，但最常用的是AO／ASIF 和Frykman分型※大多數(shù)骨折首選的治療是閉合復位或外固定。如果骨折無法復位，必須切開復位。,腕部的解剖：（1）8塊腕骨（2）2根前臂骨,尺傾角與掌傾角,橈骨下端關節(jié)面呈由背側向掌側、由橈側向尺側

2、的凹面、分別形成掌傾角（10°～15°）和尺傾角（20°～25°）,定義：,橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折 ?！?該部位是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折。,其發(fā)病率約占急診骨折病人的17%,其中關節(jié)內(nèi)骨折占橈骨遠端骨折的25%。橈骨遠端骨折主要發(fā)生在青少年和中老年兩個年齡段。在青少年，男性發(fā)病率顯著高于女性，與患者戶外活動及骨骼發(fā)育有關，主

3、要是高能量損傷引起；在中老年，女性患者明顯多于男性，隨著年齡增加，其發(fā)生率逐步上升，低能跌傷遠比高能創(chuàng)傷多，其原因與高齡及女性絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松相關。,病因與分類,病因,多為間接暴力引起最常見的損傷機制是跌倒時手過伸支撐其次是運動相關損傷和交通事故骨質(zhì)疏松是老年人橈骨遠端骨折多發(fā)的重要因素,分型,※橈骨遠端骨折的分類方法很多，但幾乎所有的分類都是以受傷機制和骨折形態(tài)為依據(jù)，沒有哪一種分類方法能包括所有的骨折情況。臨床最常用的分

4、類方法有以人名命名的方法和AO分類方法。主要介紹AO／ASIF分類系統(tǒng)。,（1）A0/ASIF將橈骨遠端骨折分為27類。將橈骨遠端骨折分為關節(jié)外骨折(A型)、部分關節(jié)內(nèi)骨折(B型)及復雜關節(jié)內(nèi)骨折(C型)3種基本類型。每型再分成3組：A型關節(jié)外骨折：A1孤立的尺骨遠端骨折，A2橈骨遠端骨折、無粉碎、嵌插，A3橈骨遠端骨折、粉碎、嵌插；B型簡單關節(jié)內(nèi)骨折：B1橈骨遠端矢狀面骨折，B2橈骨遠端背側緣骨折，B3橈骨遠端掌側緣骨折；,,C型復雜

5、關節(jié)內(nèi)骨折：C1關節(jié)內(nèi)簡單骨折(2塊)，無干骺端粉碎，C2關節(jié)內(nèi)簡單骨折(2塊)，合并干骺端粉碎，C3粉碎的關節(jié)內(nèi)骨折。附加尺骨損傷，可產(chǎn)生多種橈骨遠端骨折的組合型式。AO分型是目前公認的較全面實用的分型方法，對選擇手術入路和固定方式及判斷預后具有重要指導意義。,,骨折AO分類由5位診斷數(shù)碼組成，前兩位表示部位，后三位表示形態(tài)特點部位編碼：1肱骨，2尺橈骨，3股骨，4脛腓骨，5脊柱，6骨盆，7手，8足，91.1髕骨，91.2鎖骨，91

6、.3肩胛骨，92下頜骨，93顱面骨骨干骨折分型：A簡單骨折，B楔形骨折，C復雜骨折骨端骨折分型：A關節(jié)外骨折，B部分關節(jié)內(nèi)骨折，C完全關節(jié)內(nèi)骨折,AO/ASIF,,（2） Frykman分類1976年，F(xiàn)rykman根據(jù)橈腕關節(jié)、橈尺關節(jié)的骨折線情況及與之并存的尺骨的骨折情況分為八類： I型：關節(jié)外骨折，無尺骨遠端骨折II型：關節(jié)外骨折，合并尺骨遠端骨折III型：關節(jié)內(nèi)骨折波及橈腕關節(jié)但無尺骨遠端骨 折,

7、,,IV型：關節(jié)內(nèi)骨折波及橈腕關節(jié)合并尺骨遠端骨折V型：關節(jié)內(nèi)骨折波及下尺橈關節(jié)但無尺骨遠端骨折VI型：關節(jié)內(nèi)骨折波及下尺橈關節(jié)，合并尺骨遠端骨折VII型：關節(jié)內(nèi)骨折波及橈腕關節(jié)及下尺橈關節(jié)，但無尺骨遠端骨折VIII型：關節(jié)內(nèi)骨折波及橈腕關節(jié)及下尺橈關節(jié)，合并尺骨遠端骨折,,Frykman分型,,（3）人名分型,,Smith骨折,,Barton骨折,,臨床表現(xiàn),常見癥狀包括疼痛、壓痛、腫脹、骨擦音、腕部畸形（如Colles骨折時

8、所見的餐叉樣畸形）和活動度喪失。無移位骨折可以沒有明顯的畸形，但局部有壓痛。,體格檢查,1、體檢前應進行疼痛評分或視診活動受限的程度。同時應檢查兩側上肢以判斷萎縮（晚期表現(xiàn)）、脫位和不對稱。應注意瘀斑、紅斑或明顯畸形的區(qū)域。上述癥狀提示應行X光檢查的骨折。2、下橈尺關節(jié)（DRUJ）掌面和背面或尺骨莖突凹處的觸診可能會發(fā)現(xiàn)由于DRUJ急性損傷引起的壓痛和腫脹。,3、可以通過對關節(jié)施加應力或?qū)缺容^來判斷關節(jié)穩(wěn)定性，并依此鑒別韌帶損傷。

9、4、正中N癱瘓在嚴重粉碎和移位的橈骨遠端骨折很常見。應記錄兩點辨別覺和手掌肌肉功能。,輔助檢查,（1）X線：后前位（PA）、側位（2）CT/MRI檢查（必要時）,治療,確定骨折的部位后，骨折處理的第一是對骨折類型進行分類。分型有助于決定治療的選擇。,治療原則,（1）、治療方法的選擇取決于是否存在潛在的不穩(wěn)定。 （2）、對于無移位的穩(wěn)定骨折或有移位復位后可維持穩(wěn)定的骨折，宜采用閉合復位石膏(夾板)外固定； （3）、骨折原始移位存

10、在掌傾角向背側傾斜>20°～25°，骨折端背側緣粉碎，橈骨縮短5mm或更多，關節(jié)內(nèi)粉碎骨折，關節(jié)面移位>2mm多提示骨折不穩(wěn)定，應考慮手術治療。,（4）、若從AO分類角度講，A型和B1型骨折首選閉合復位石膏外固定；對B型和C1型骨折在手法復位不滿意的情況下首選切開復位斜T形鈦板內(nèi)固定；對C2型和C3型骨折首選切開復位斜T形鈦板內(nèi)固定，干骺端粉碎無法進行鈦板內(nèi)固定時，采用切開復位外固定架固定術，并視術中情況

11、決定是否使用克氏針內(nèi)固定,（5）、對骨質(zhì)疏松的老年患者采用鎖定加壓鋼板（LCP）內(nèi)固定，具體視骨折的骨缺損情況及骨質(zhì)情況決定是否進行骨移植。,治療方法,（1）  閉合復位石膏(夾板)外固定 閉合復位石膏或夾板外固定是大多數(shù)橈骨遠端骨折的主要治療方法。對于兒童或中老年人發(fā)生的低能量損傷、關節(jié)外骨折或累及關節(jié)面無移位的患者，閉合復位可取得良好的療效。在局部血腫內(nèi)麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，患者坐位或平臥位，持續(xù)對抗牽引、左

12、右搖擺、成角反折、提按等手法予以整復，首先恢復橈骨的高度，其次為掌傾角，再次為尺偏角。,,骨折手法復位后，根據(jù)骨折類型采用不同的固定體位。Colles骨折固定于掌屈5°～15°及適度尺偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕關節(jié)背伸位；Barton骨折外固定不容易穩(wěn)定，在不能采用內(nèi)固定的情況下，背側Barton骨折固定于腕關節(jié)輕度背伸及前臂旋前位，掌側Barton骨折固定于腕關節(jié)輕度掌屈及前臂旋后位。上述位置固定3周后

13、改成腕關節(jié)中立位固定至6周。由于石膏外固定對骨折端再移位的控制力差，手法復位后應密切復查。,復位標準　　1  解剖復位 　　恢復橈骨遠端的高度、掌傾角、尺偏角，橈腕關節(jié)面和下尺橈關節(jié)面無臺階樣移位和分離。若關節(jié)面不能解剖復位，關節(jié)面臺階樣移位應l5°，橈骨縮短<5mm，關節(jié)面骨折塊的臺階或分離<2mm，橈骨遠端乙狀切跡和尺骨頭基本完好，無腕骨異常排列。若能滿足上述標準，即使后期畸形愈合，也不

14、會出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。,（2）經(jīng)皮穿針復位固定  目前單純的經(jīng)皮穿針技術已經(jīng)很少單獨應用，多與外固定架結合應用。,（3）  外固定支架的應用,1954年Bohler首先將外固定支架用于治療橈骨遠端骨折。外固定支架能持續(xù)維持骨折端軸向牽引，克服重疊移位甚至嵌插，及其它不利于穩(wěn)定的因素，從而有效地防止畸形的發(fā)生，直至骨折愈合。所以，在嚴重的橈骨遠端粉碎性骨折伴明顯短縮時，外固定支架是首選的方法。當某些關節(jié)內(nèi)骨折

15、在使用外固定支架時，加用橈骨莖突經(jīng)皮穿針固定骨折塊，則進一步擴大了外固定支架的應用范圍。目前使用外固定器有超關節(jié)和關節(jié)周圍2種固定方式。,鑲嵌式外固定支架,（4）  切開復位內(nèi)固定,對于一些極不穩(wěn)定的骨折，如復雜的關節(jié)內(nèi)骨折，需切開復位固定。手術治療的目標是達到解剖復位，以減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。Baratz等認為：橈骨遠端關節(jié)面移位>2mm，局部應力將增加27％～51％，同時應力中心大部分將轉移到尺骨，產(chǎn)生腕關節(jié)的位置

16、和運動變化，并導致腕關節(jié)的創(chuàng)傷性關節(jié)炎，影響腕關節(jié)的功能。Trumble等報道橈腕關節(jié)內(nèi)骨折片移位1mm就會導致關節(jié)的疼痛、僵硬。因此，重建橈骨遠端的正常解剖結構顯得至關重要，手術是較為可靠的治療方法。常用的手術切口有3種：掌側切口、背側切口、橈骨莖突切口。,鎖定加壓接骨板系列(Locking Compression Plate System LCP),,,（5 ） 腕關節(jié)鏡輔助下復位固定 （6） 

17、; 人工腕關節(jié)置換  （7）  骨或骨替代物移植問題,橈骨遠端骨折并發(fā)癥治療,★ 常見并發(fā)癥有骨折畸形愈合、下尺橈關節(jié)脫位、腕管綜合征、嚴重創(chuàng)傷性腕關節(jié)炎、前臂筋膜室綜合征、關節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松、壓迫性潰瘍、活動受限及手術并發(fā)癥等。未準確復位和未可靠固定是造成骨折畸形愈合的主要原因。下尺橈關節(jié)脫位是橈骨遠端骨折最容易忽略的并發(fā)癥；關節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松是最常見的并發(fā)癥。 ★其它并發(fā)癥有背側間室的伸肌腱炎和肌腱斷裂