4-麻醉學(xué)講座

1、麻,醉,,,與,?,麻…即失去知覺(jué)或感覺(jué)，特別指病人失去痛的感覺(jué)，使其能進(jìn)行外科手術(shù)或其他疼痛操作。醉…指意識(shí)消失?？山獬∪说木o張情緒，使其安靜入睡，消除各種不適感覺(jué)。,何謂 “麻醉” ？,,（祛痛與催眠）,麻醉實(shí)施始于19世紀(jì)中葉，而真正地發(fā)展是在近60年內(nèi)。 麻醉技術(shù)的演變：,麻醉學(xué)的發(fā)展史,,吸入麻醉 局部和區(qū)域麻醉 靜脈麻醉,,,古代文明地區(qū)曾用罌粟，古柯葉，曼陀羅根，酒精，甚至放血措施（放血到昏迷）以讓外

2、科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。古代中國(guó)亦曾用針刺和穴位按壓辦法進(jìn)行小的外科手術(shù)。,古時(shí)的區(qū)域麻醉用壓迫神經(jīng)干（神經(jīng)缺血）或用置冷（冷止痛法）以產(chǎn)生麻醉。美洲印加人外科醫(yī)師咀嚼古柯葉，然后將口水（可能含有可卡因）吐在病人創(chuàng)口內(nèi)以達(dá)到局部麻醉。,Haroce Wells于1844年相信氧化亞氮有麻醉作用而用于人,1844.12.11 美國(guó)牙科醫(yī)生 Maroce Wells 讓醫(yī)院的一位主任Dr.GC. Colton 使用笑氣吸入麻醉給自己行了第一例拔牙

3、術(shù),Dr. Paracelsus最早期的吸入麻醉藥 “乙醚” 的發(fā)明者,First public demonstration of a successful operation of etherization at the Massachusetts General Hospital ，Boston, October 16, 1846,1846.12.21英國(guó)醫(yī)生Robert 在吸入乙醚麻醉下做了首例截肢術(shù),1847年英國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生D

4、r.JY.Simpson為產(chǎn)婦實(shí)施乙醚麻醉鎮(zhèn)痛，后又開(kāi)始使用氯仿（Chloroform）,還為維多利亞女皇麻醉生下王子,吸入麻醉藥的開(kāi)始和終止應(yīng)用年代。1995年Sevoflurane才在美國(guó)準(zhǔn)許臨床應(yīng)用,吸入麻醉藥的歷史發(fā)展,局部和區(qū)域麻醉,局部麻醉始于1884年，眼科學(xué)家Carl Koller最先應(yīng)用可卡因表面涂敷作眼外科麻醉。,,臨床麻醉（clinical anesthesia） 重癥治療（intensive care）急救復(fù)

5、蘇（first-aid and resuscitation） 疼痛治療（pain management）,麻醉學(xué) (Anesthesiology),,（作為教學(xué)醫(yī)院還承擔(dān)了教學(xué)和科研任務(wù)）,工作范圍,臨 床 麻 醉,蘇醒室,疼痛門(mén)診,ICU,院外急救,儀器設(shè)備室,教 學(xué),實(shí)驗(yàn)室,院外急救,臨 床 麻 醉,麻醉復(fù)蘇室,重癥監(jiān)護(hù)病房,疼痛門(mén)診,,,慢性疼痛治療,,臨床麻醉基本任務(wù),消除疼痛保障安全創(chuàng)造良好的手術(shù)條件,

6、臨床麻醉定義,通過(guò)給藥的方式使病人暫時(shí)意識(shí)喪失或意識(shí)存在但對(duì)疼痛無(wú)感知，以保證手術(shù)、診斷及治療等操作順利進(jìn)行；操作完成以后，病人意識(shí)、感覺(jué)及生理反射逐漸恢復(fù)正常 三階段： 麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、麻醉蘇醒,吸入麻醉（inhalational A.）靜脈麻醉（intravenous A.）,全身麻醉（general anesthesia）,表面麻醉（topical A.）浸潤(rùn)麻醉（infiltration A.）神經(jīng)阻滯

7、（nerve block）神經(jīng)叢阻滯（nerve plexus B.）硬膜外阻滯（epidural B.）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（subarachnoid B.）骶管阻滯（caudal B.）,局部麻醉（local anesthesia）,麻醉分類(lèi),,,,其它技術(shù),控制性降壓（controlled hypotension）人工低溫（delibrate hypothermia）急性等容血液稀釋?zhuān)╝cute isovolemic he

8、modilution）監(jiān) 測(cè)（monitoring）器官保護(hù)（organ protection）,麻藥的給藥途徑,表面噴霧、氣管內(nèi)注射、食管或尿道灌洗、鞘內(nèi)注射，皮下浸潤(rùn)、椎管內(nèi)注射。 皮膚帖劑、塞肛、皮內(nèi)注射、肌肉注射、氣管內(nèi)吸入，靜脈內(nèi)注射和點(diǎn)滴維持。,,如何選擇麻醉？,原 則,考慮病人的情況和意愿盡可能滿足手術(shù)要求根據(jù)各醫(yī)院的條件及麻醉人員的理論和技術(shù)水平,麻醉前準(zhǔn)備（preanesthet

9、ic preparation）,病人準(zhǔn)備麻醉選擇麻醉藥品器械準(zhǔn)備麻醉前用藥,病人準(zhǔn)備,1．病情評(píng)估 既往麻醉史、手術(shù)史 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查,ASA Ⅰ級(jí) 無(wú)全身性疾病ASA Ⅱ級(jí) 重要臟器（心肺、腦、肝、腎）輕度 或中度病變，但功能代償良好ASA Ⅲ級(jí) 重要臟器（心肺、腦、肝、腎）嚴(yán)重

10、 病變，但其功能尚能代償ASA Ⅳ級(jí) 重要臟器病變失代償，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高ASA Ⅴ級(jí) 處于瀕死狀態(tài)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大,注：若手術(shù)為急癥，則在分級(jí)后加上E，一般ASA Ⅰ～Ⅱ 級(jí)對(duì)麻醉和手術(shù)耐受能力較強(qiáng),手術(shù)病人5級(jí)病情分級(jí)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）,2．身體和精神方面準(zhǔn)備正常胃排空時(shí)間：4～6h。擇期手術(shù)禁食至少6h以上，禁飲2h（成

11、人）小兒麻醉前4h禁乳，以避免胃內(nèi)容物反流、誤吸導(dǎo)致呼吸道梗阻和吸入性肺炎,3. 術(shù)前常規(guī)檢查,血常規(guī)電解質(zhì)肝、腎功能凝血功能ECG胸片,4．內(nèi)科疾病治療了解活動(dòng)能力和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)使血紅蛋白＞80g/L、白蛋白＞30g/L糾正脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂治療高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺部疾病,5. 藥品和器械準(zhǔn)備麻醉藥品搶救藥品麻醉機(jī)麻醉用具監(jiān)測(cè)設(shè)備,麻醉前用藥（premedication

12、）目的,鎮(zhèn)靜（sedation）、催眠（hypnosis）鎮(zhèn)痛（analgesia）抑制腺體分泌抑制不良反射（迷走－迷走反射）,常用的藥物種類(lèi),安定藥：安定（10mg im）、氟哌啶 (5mg im)、咪唑安定 (10 ～ 20mg p.o.)鎮(zhèn)靜藥：苯巴比妥 (0.1～0.2 im) 鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?(5～10mg im)、哌替啶 (25～ 50mg im) 抗膽堿藥：阿托品 (0.

13、5mg im)、東莨菪堿 (0.3mg im)、 長(zhǎng)托寧（1mg im）,根據(jù)病情和麻醉方法確定麻醉前用藥種類(lèi)和劑量,椎管內(nèi)麻醉：苯巴比妥，阿托品或嘜啶吸入麻醉：苯巴比妥，阿托品（乙醚）或東莨菪堿年老、體弱、惡病質(zhì)等：鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥減量心動(dòng)過(guò)速、甲亢、高熱：不用阿托品，改用東莨菪堿或長(zhǎng)效托寧擬用硫噴妥鈉、氟烷、r-羥基丁酸鈉：阿托品增量呼吸功能不全、顱內(nèi)高壓、臨產(chǎn)婦：禁用嗎啡和嘜啶,如

14、何對(duì)病人實(shí)施麻醉？,常用的麻醉方法,全身麻醉局部麻醉椎管內(nèi)麻醉復(fù)合麻醉,,麻醉藥經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺泡，進(jìn)行氣血交換進(jìn)入血循環(huán)，最后到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生全身麻醉作用,吸 入 麻 醉(inhalational anesthesia),吸入麻醉藥的麻醉強(qiáng)度與油/氣分配系數(shù)（λ油/氣）有關(guān),最低肺泡有效濃度 （minimal alveolar concentration, MAC ）,指一個(gè)大氣壓下50%病人在切皮刺激時(shí)無(wú)體動(dòng)反射，這時(shí)

15、麻醉藥的最低肺泡濃度。MAC愈小，表示吸入麻醉藥效能愈強(qiáng)。通常需 1.3 MAC才能滿足手術(shù)的需要。,吸入麻醉的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)作用全面：意識(shí)喪失、痛覺(jué)消失、一定程度的肌松麻醉深度易于監(jiān)控對(duì)缺血器官具有保護(hù)作用：恩氟烷、異氟烷對(duì)心、腦缺血保護(hù)作用,缺點(diǎn)污染環(huán)境：溫室效應(yīng)、破壞臭氧層肝腎毒性：氟烷、甲氧氟烷最嚴(yán)重抑制缺血性肺血管收縮（hypoxic pulmonary vasoconstriction, HPV）惡心嘔吐（nau

16、sea and vomiting）惡性高熱（malignant hypothermia）,靜脈麻醉 (intravenous anesthesia),將麻醉藥直接注入靜脈后進(jìn)入血液循環(huán)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生全身麻醉，稱(chēng)為靜脈麻醉,特 點(diǎn),誘導(dǎo)迅速、平穩(wěn)，病人感覺(jué)舒適對(duì)呼吸道無(wú)刺激作用無(wú)環(huán)境污染對(duì)缺氧性肺血管收縮無(wú)抑制作用麻醉蘇醒取決于藥物代謝與排泄，可控性較差除氯胺酮外，幾乎均沒(méi)有鎮(zhèn)痛作用,常用靜脈麻醉藥,硫噴妥鈉

17、（thiopental sodium）氯胺酮（ketamine）異丙酚 （propofol）依托咪酯（etomidate）咪唑安定 （midazolam）,肌松藥在麻醉中應(yīng)用,肌松藥（muscle relaxant）作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢與骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板，干擾了神經(jīng)肌肉之間正常沖動(dòng)的傳導(dǎo)，使骨骼肌暫時(shí)松弛。但對(duì)平滑肌和心肌無(wú)明顯影響，亦不使病人的神志和痛覺(jué)消失。,去極化肌松藥（depolarizing muscle relaxan

18、t）非去極化肌松藥（nondepolarizing muscle relaxant）,根據(jù)肌松藥作用機(jī)制分類(lèi)：,去極化肌松藥結(jié)構(gòu)：分子結(jié)構(gòu)與乙酰膽堿相似作用機(jī)制： 與運(yùn)動(dòng)終板膽堿能受體(N)結(jié)合→ 運(yùn)動(dòng)終板去極化（肌顫）→運(yùn)動(dòng) 終板喪失對(duì)乙酰膽堿反應(yīng)→肌松作用消失機(jī)制：膽堿酯酶水解 膽堿酯酶抑制劑可增強(qiáng)肌松作用,非去極化肌松藥,與乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)性拮抗運(yùn)動(dòng)終極上N受體，但不產(chǎn)生

19、終極電位→肌松 (肌松之前無(wú)肌顫),分子結(jié)構(gòu)與乙酰膽堿不相似,肝腎代謝及排泄膽堿酯酶抑制劑能逆轉(zhuǎn)肌松,肌松監(jiān)測(cè) — TOF,四個(gè)成串刺激(train of four stimulation，TOF):一串由四個(gè)頻率為2Hz、波寬為0.2-0.3ms的矩形波組成的成串刺激波，引起四個(gè)肌顫搐，連續(xù)刺激時(shí)間距為10-12s,肌松藥起效、維持以及作用消失示意圖（TOF）,琥珀膽堿（succinylcholine）短效肌松藥（8～1

20、0分鐘），被血漿膽堿酯酶水解興奮心臟M受體，引起心動(dòng)過(guò)緩血鉀升高（2mg/kg，可升高0.5～1mmol/L）眼內(nèi)壓升高,常用肌松藥,筒箭毒堿（tubocurarine）最早使用的非去極化肌松藥0.5～0.6mg/kg可滿足氣管內(nèi)插管組胺釋放作用（低血壓，心動(dòng)過(guò)速）劑量過(guò)大有神經(jīng)節(jié)作用,其它新型肌松藥,泮庫(kù)溴銨（pancuronium） 維庫(kù)溴銨(vecuronium)哌庫(kù)溴銨 (pipecuronium) 羅庫(kù)溴銨(r

21、ocuronium)阿曲庫(kù)銨 (atracurium),氣管內(nèi)插管,術(shù)野暴露,麻醉期通氣,ICU 通氣,維持呼吸道通暢或氣管插管需復(fù)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥體溫過(guò)低、吸入麻醉藥、氨基糖甙類(lèi)抗生素等均可增強(qiáng)肌松作用重癥肌無(wú)力、惡液質(zhì)、低血鉀和酸中毒等病人對(duì)非去極化肌松藥敏感，應(yīng)減量必要時(shí)可監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉功能,應(yīng)用肌松藥注意事項(xiàng),肌松藥殘留阻滯作用的評(píng)估,肌松監(jiān)測(cè)儀評(píng)估用 TOF 刺激法誘發(fā)拇內(nèi)收肌顫搐反應(yīng),TOFr < 0.9

22、 提示存在肌松藥殘留阻滯作用,TOFr≥0.9 提示已基本不存在肌松藥殘留阻滯作用,,,,,,,,,,缺氧,蘇醒延遲,呼吸抑制,呼吸道梗阻,肺部并發(fā)癥,二氧化碳潴留,呼吸心跳停止,缺氧性通氣反應(yīng),殘留肌松作用問(wèn)題,,非去極化肌松藥肌 松 效 應(yīng) 拮 抗,,新 斯 的 明,全麻的意外事件及并發(fā)癥,嘔吐與誤吸,原 因 1. 麻醉藥興奮嘔吐中樞2. 直接刺激胃粘膜3. 飽胃，如腸梗阻，產(chǎn)婦，上消化道出血等4. 缺氧或

23、二氧化碳蓄積5. 牽拉或壓迫腹腔臟器,預(yù) 防1．  麻醉前6-12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲2．  麻醉誘導(dǎo)力求平穩(wěn)，防止缺氧3． 飽食或腸梗阻病人，先行清醒插管， 最為安全,處 理頭低位，偏于一側(cè)，讓其吐出酌情加深或減淺麻醉并吸引如發(fā)生誤吸，立即插管或支氣管鏡檢并徹底清除異物手術(shù)結(jié)束后要待病人完全清醒方能拔管術(shù)后用激素及抗菌素治療,呼吸抑制,原 因麻醉過(guò)深呼吸中樞抑制藥用量過(guò)大（如

24、嗎啡，哌替啶， 硫噴妥鈉）體位不當(dāng)，腹內(nèi)壓過(guò)高，膈肌上抬運(yùn)動(dòng)受限治 療除去病因給氧或人工呼吸,喉痙攣,原 因使用某些興奮咽喉部神經(jīng)的藥物（如硫噴妥鈉）吸入麻醉藥濃度過(guò)高分泌物或異物刺激喉頭淺麻醉下?tīng)课晃?、膽囊和刺激肛門(mén)括約肌,處 理消除誘因加壓面罩給氧必要時(shí)靜注肌松藥插管，或緊急經(jīng)環(huán)甲膜穿刺給氧,呼吸道梗阻,上呼吸道梗阻原因1．舌根后墜2．咽喉部分泌物潴留處理1．托起下頜骨2．置一口咽或鼻咽通氣

25、道3．吸凈分泌物,呼吸道梗阻,下呼吸道梗阻原 因1．支氣管痙攣2．氣管支氣管分泌物過(guò)多處 理1．靜注 阿托品 或 長(zhǎng)效托寧2．插管吸引3．給氧4．用抗過(guò)敏藥或解痙藥,肺部并發(fā)癥,肺 炎:術(shù)前多半有呼吸道感染，特別是有慢性支氣管炎，肺氣腫等，對(duì)此類(lèi)病人術(shù)前應(yīng)盡量控制呼吸道炎癥，避免使用吸入麻醉藥,肺不張:麻醉過(guò)程中痰液阻塞，是引起肺不張的主要原因。術(shù)前應(yīng)盡量使病人排痰，術(shù)后鼓勵(lì)病人咳嗽，早期下床，可用肋間神經(jīng)阻滯

26、鎮(zhèn)痛后，鼓勵(lì)排痰，必要時(shí)行支氣管鏡檢吸痰,心律失常,原 因1．麻醉深度不當(dāng)，手術(shù)刺激，失血，二氧化碳蓄積，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速2．內(nèi)臟牽拉，缺氧，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩3．藥物影響,處 理 針對(duì)原因，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)心電圖,血壓下降,原 因1．麻醉過(guò)深，或病人已存在有血容量不足2．術(shù)中失血過(guò)多，未能及時(shí)補(bǔ)充者3．反射性血壓下降（如手術(shù)牽拉反射）處 理調(diào)整麻醉深度，及時(shí)輸血補(bǔ)液，恢復(fù)循環(huán)動(dòng)力,高熱抽搐,多發(fā)生于小兒，術(shù)中需檢

27、測(cè)體溫，如體溫升高，應(yīng)及時(shí)降溫，如發(fā)生抽搐，除呼吸道給氧外，可使用靜注硫噴妥鈉止驚。,蘇醒延遲或不醒,原 因1．麻醉過(guò)深，或麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)2．循環(huán)和呼吸功能恢復(fù)不良3．術(shù)中曾發(fā)生嚴(yán)重缺氧、CO2蓄積4．術(shù)后低血糖（小兒極易發(fā)生）酸堿平衡紊亂低體溫處 理 針對(duì)原因，如發(fā)生腦缺氧，應(yīng)給氧、人工呼吸、頭部降溫和脫水治療,局部麻醉,（local anesthesia）,定 義,病人神志清楚，身體某一區(qū)域感覺(jué)神經(jīng)

28、傳導(dǎo)功能暫時(shí)被可逆性阻斷，但運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)可能被部分阻斷或保持完好。又稱(chēng)區(qū)域麻醉（regional anesthesia）,常用局麻藥理化性質(zhì)比較,局麻藥不良反應(yīng),毒性反應(yīng),是指單位時(shí)間內(nèi)血液中的局麻藥濃度超過(guò)了中毒閾值（機(jī)體耐受的能力）而出現(xiàn)的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性,局麻藥過(guò)量誤入血管內(nèi)血流灌注豐富處局麻藥中未用縮血管藥物病人狀況（老年，休克，惡病質(zhì)）,原 因,1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性（較常見(jiàn)）多

29、語(yǔ)，嗜睡，耳鳴，性格改變煩躁不安，血壓升高，面部及四肢肢端肌震顫抽搐，驚厥 2. 心臟毒性（劑量是驚厥劑量的3倍以上） 抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)、心肌及血管平滑肌→心肌收縮力下降，心率變慢甚至驟停，血壓下降,臨床表現(xiàn),一次用量不超過(guò)極量根據(jù)病人情況及注藥部位適當(dāng)減量注藥前應(yīng)回抽若無(wú)禁忌，局麻藥液中加入少許腎上腺素用藥前給予鎮(zhèn)靜藥,預(yù) 防,停止給藥吸氧輕度中毒者給予苯二氮卓類(lèi)藥物： 地西泮（

30、安定） 0.1mg/kg 靜注 咪達(dá)唑侖 0.03mg/kg 靜注已出現(xiàn)抽搐和驚厥者 2.5%硫噴妥鈉 1～2mg/kg 靜注 琥珀膽堿 1mg/kg（氣管插管）機(jī)械通氣、心臟對(duì)癥處理,治 療,表面麻醉（topical Anesthesia） 將滲透性強(qiáng)的藥物（0.5～1%

31、丁卡因或2～4%利多卡因）噴霧、灌注至粘膜而產(chǎn)生無(wú)痛的方法浸潤(rùn)麻醉（infiltration anesthesia） 沿手術(shù)切口線分層注入局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢,麻醉方法,神經(jīng)干、叢阻滯（nerve or plexus block）將局麻藥注射于神經(jīng)干、叢周?chē)钄嗌窠?jīng)的傳導(dǎo),頸叢、臂叢、肋間N 、腰骶叢、坐骨N 、股N,椎管內(nèi)麻醉 （ intrathecal anesthesia）,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（spinal

32、 anesthesia）硬膜外阻滯（epidural block）硬膜外與蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯（combined spinal-epidural block）,分 類(lèi),脊神經(jīng)支配皮膚區(qū)：,甲狀軟骨： C2胸骨上緣： T2乳頭連線：T4劍突：T6臍：T10恥骨聯(lián)合上：T12大腿前面：L1-3小腿前而及足背：L4、5下肢后面及會(huì)陰部：S1-5,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（subarachnoid block）,1．蛛網(wǎng)膜下腔阻滯常用

33、藥物劑量及濃度,2．局麻藥的比重局麻藥的比重 大于1.003~1.009稱(chēng)為重比重液 小于1.003~1.009稱(chēng)為輕比重液輕比重液“上浮”，重比重液“下沉”3．適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：下腹部、下肢、肛門(mén)會(huì)陰部手術(shù)禁忌證：低血容量休克，脊髓多發(fā)性硬化癥，腦膜炎，穿刺部位感染及脊柱轉(zhuǎn)移性癌,4．病人體位及穿刺部位體位：側(cè)臥位或坐位，腰部盡量向后彎曲，使棘突間隙變大穿刺間隙：L3、4或L2、3,Spi

34、nal block — lateral decubitus position,Spinal block technique,1. 血壓下降：較常見(jiàn)，若阻滯平面超過(guò)T4可出現(xiàn) 嚴(yán)重的血壓下降伴心率緩慢機(jī)制：①交感神經(jīng)被阻滯后血管擴(kuò)張②支配心臟交感神經(jīng)被阻滯處理：①加快輸注速度②下肢指高③升壓藥,腰麻并發(fā)癥,呼吸抑制： 阻滯平面過(guò)高致肋間肌麻痹，面罩輔助呼吸，嚴(yán)重者需氣管插管,防治：①用25、26G細(xì)穿刺

35、針明顯減少腦脊液外漏；②手術(shù)后去枕平臥48~72h；③每天補(bǔ)液2500~4000ml；④硬膜外腔充填療法：中分子右旋糖酐25~30ml或自體血10ml,3. 頭痛： 麻醉作用消失后6~24小時(shí)出現(xiàn)，2~3天較劇烈，一般1~2周后消失，機(jī)制：腦脊液外漏致顱內(nèi)壓降低所致,,尿潴留：支配膀胱的骶神經(jīng)被阻滯或手術(shù)影響 腦神經(jīng)受累：腰麻后多累及外展神經(jīng)、面神經(jīng)，也可能與腦脊液外漏，顱內(nèi)低壓有關(guān)。多可在2~4周內(nèi)自行恢復(fù)假性腦

36、膜炎：無(wú)菌性腦膜炎，也表現(xiàn)為頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征陰性，但無(wú)感染征象，是化學(xué)藥物刺激所致粘連性蛛網(wǎng)膜炎：藥物化學(xué)刺激所致，可能與藥物的純度、濃度及滲透壓，穿刺時(shí)出血有關(guān)，可以出現(xiàn)下肢癱瘓，馬尾神經(jīng)綜合征,硬膜外腔阻滯（epidural blockade）,單次法連續(xù)法,適應(yīng)證：腹部、下肢、會(huì)陰部手術(shù)、胸壁手術(shù)禁忌證：嚴(yán)重休克，穿刺部位感染者，出血傾向，脊柱畸形,分類(lèi),,準(zhǔn)備：常規(guī)皮膚消毒，鋪巾穿刺路徑：直入法、側(cè)入法,硬膜外腔

37、穿刺術(shù),1．體位： 側(cè)臥位 坐位,loss of resistance technique showing bubble compression,hanging-drop technique,成功標(biāo)志：①突破黃韌帶阻力消失（resistence loss）②懸滴法 皮膚→皮下→棘上韌帶→棘間韌帶→黃韌帶→硬膜外腔,2．常用局麻藥Lidocaine（1~2%）：擴(kuò)散能力強(qiáng)，阻滯完善

38、0.5~0.75% Bupivacaine：作用時(shí)間長(zhǎng)，達(dá)3h但對(duì)心臟毒性較大丁卡因（dicaine）：0.15~0.2%，作用1~2h羅哌卡因（0.5~0.75%）：作用時(shí)間較長(zhǎng)，達(dá)2~3h以上,3．注藥方法試驗(yàn)劑量3~5ml：判斷導(dǎo)管是否在硬膜外腔，排除誤入蛛網(wǎng)膜下腔追加量：然后注入10~15ml,4．阻滯平面調(diào)節(jié)：穿刺部位：影響阻滯平面最重要的因素導(dǎo)管的位置及置入方向藥物容量和注藥速度，容量愈大，注藥速度愈快，阻滯

39、范圍愈廣病人狀況：老年人，妊婦或腹腔巨大腫瘤患者，由于硬膜外腔血管怒張，間隙狹小，阻滯平面易擴(kuò)散,5．并發(fā)癥穿破硬脊膜：改其它麻醉方法，硬膜外腔充填全脊髓麻醉：硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。血壓急劇下降，呼吸停止，意識(shí)消失，心跳驟停（靜悄悄）預(yù)防：注入試驗(yàn)量處理：緊急心肺復(fù)蘇，維持呼吸循環(huán)功能,血壓下降：血管擴(kuò)張所致，加快輸液，必要時(shí)用升壓藥呼吸抑制：阻滯平面達(dá)T4以上者可出現(xiàn)，常規(guī)面罩吸氧，備呼吸復(fù)蘇用具脊神經(jīng)根損

40、傷：穿刺，置管所致硬膜外導(dǎo)管折斷：硬膜外血腫：發(fā)生率極低（1~6/10萬(wàn)），但是硬膜外麻醉并發(fā)截癱的重要原因,原因：穿刺針、置管損傷硬膜外腔靜脈叢病人凝血功能障礙病人接受抗凝治療處理：盡早發(fā)現(xiàn)，盡早椎板減壓血腫清除術(shù)（6~8h內(nèi)）,經(jīng)骶裂孔將局麻藥注入骶段硬膜外腔。實(shí)際是硬膜外腔阻滯，注藥20~30ml,骶管阻滯（sacral blockade）,蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外聯(lián)合阻滯（combined spinal epidural