結核病tubterculosis,tb

1、2024/3/24,1,,結 核 病 tubterculosis,TB,吉林大學第一醫(yī)院兒科 張波,2024/3/24,2,2024/3/24,3,結核病總論,2024/3/24,4,概 念,結核?。═uberculosis，TB）是由結核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病。全身各臟器均可受累，肺結核最常見。兒童結核病以原發(fā)綜合癥最多見，結核感染人數有增多趨勢，結核性腦膜炎危害最重。,2024/3/24,5,全球發(fā)病趨勢,

2、全世界每年新發(fā)現(xiàn)結核病人數約為1020萬。近5％新發(fā)病例是耐多藥結核病，發(fā)病率創(chuàng)歷史新高。非洲結核病發(fā)病率最高，中國位居世界第二。按照目前的趨勢，2001年到2020年的二十年間，全球將會新發(fā)現(xiàn)結核感染病人10億，其中將近2億患病，3500萬病人將死于結核。,2024/3/24,6,2024/3/24,7,結核病防治現(xiàn)狀,1993年全世界宣布全球結核緊急狀態(tài)。1995年WHO首次提出“WHO結核病控制戰(zhàn)略”，即“控制傳染源”和“

3、直接督導治療+短程化療”(directly observed therapy short course，DOTS)1997年將每年的3月24日定為世界結核病防治日。減少結核病已成為聯(lián)合國千年發(fā)展目標內容，預計2015年將結核病患病率減少一半。,2024/3/24,8,,2024/3/24,9,March 24—— World TB Day,結核病防治成為全球關注的焦點,消滅結核病刻不容緩??！,2004,2024/3/24,10,減

4、少肺結核病的目標進展喜憂參半 到2015 年將肺結核患病率減半的目標不太可能實現(xiàn),與疾病作斗爭-聯(lián)合國千年發(fā)展目標6,2024/3/24,11,中國結核病發(fā)病和疫情特點,2024/3/24,12,病 因,結核桿菌，屬分枝桿菌。革蘭陽性需氧菌，抗酸染色呈紅色。分型：人型、牛型、鳥型和鼠型。,2024/3/24,13,流 行 病 學,傳染源：開放性肺結核病人傳播途徑：呼吸道、消化道、皮膚等易感人群：新生兒對結核菌非常易

5、感。生活困難、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會經濟落后等造成結核病高發(fā)。,結核病是怎樣傳染的？,,Transmission,2024/3/24,14,流 行 病 學,結核菌的毒力及數量機體抵抗力強弱遺傳因素：HLA-BW35抗原者發(fā)生結核病的危險性比一般小兒高7倍。,兒童感染結核菌后一定發(fā)病嗎？,2024/3/24,15,Pathogenesis(發(fā)病機制),結核菌是細胞內寄生菌 結核病的免疫主要是細胞免疫。結核菌引起人體發(fā)病，不僅

6、取決于細菌的數量，菌群和毒力，還與其免疫功能有關，尤其是細胞免疫的強弱有關，主要是T淋巴細胞，T輔助細胞的數量和功能。1.細胞介導的免疫反應2.遲發(fā)型變態(tài)反應,2024/3/24,16,Pathogenesis,,,Immunity Response,Allergy,同一細胞免疫免疫過程中的兩種不同表現(xiàn),2024/3/24,17,結核桿菌引起的免疫反應和變態(tài)反應,2024/3/24,18,Diagnosis(診斷)——病史,Toxi

7、c symptoms of tuberculous infection/結核中毒癥狀History of contact with pulmonary patients/結核接觸史：接觸開放性結核病人？History of BCG vaccination/卡介苗接種史，檢查卡痕急性傳染病史結核過敏表現(xiàn)：結節(jié)性紅斑、皰疹性 結膜炎等,2024/3/24,19,Toxic symptoms of tu

8、berculous infection/結核中毒癥狀,mild fever / 低熱night sweat / 盜汗 fatigue / 乏力poor appetite / 食欲減退weight loss / 消瘦,2024/3/24,20,診 斷——結核菌素試驗,結核菌素試驗：致敏淋巴細胞和巨噬細胞積聚在真皮的血管周圍，發(fā)生炎癥反應，血管通透性增高，注射局部形成硬結所致。屬于遲發(fā)型變態(tài)反應。

9、 試驗方法 觀察時間：48 ~ 72小時 結果判定 臨床意義：很重要,2024/3/24,21,結核菌素試驗結果判定,＜5mm 為陰性 5 ~ 9mm 為陽性（+） 10mm~ 19m為中度陽性（++）≥ 20mm 為強陽性（+++）局部除硬結外，

10、還有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應等，為極強陽性反應（++++）,2024/3/24,22,結核菌素陽性意義,接種卡介苗后年長兒無臨床癥狀僅呈一般陽性，表示曾感染過結核菌嬰幼兒尤其是未接種過卡介苗者，中度陽性反應多表示體內有新的結核病灶強陽性和極強陽性反應者，表示體內有活動性結核病由陰性轉為陽性反應，或反應強度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm時，表示有新近感染。,2024/3/24,23,結核菌素陰性意義,未

11、感染過結核菌結核遲發(fā)性變態(tài)反應前期（初次感染后4~8周內）假陰性反應（免疫功能低下或受抑制；急性傳染病；體質極度虛弱；應用激素或其他免疫抑制劑；原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷?。┘夹g誤差或結核菌素失效,2024/3/24,24,自然感染與BCG接種反應鑒別,2024/3/24,25,診斷——實驗室檢查,結核桿菌檢查：厚涂片法、熒光染色法和培養(yǎng)法免疫學和分子生物學診斷 酶聯(lián)免疫吸附試驗 酶聯(lián)免疫電泳技術 DNA

12、探針 PCR 線條DNA探針雜交試驗：診斷多耐藥結核病血沉,2024/3/24,26,診斷——影像學,X線檢查：病灶范圍、性質、類型、活動或進展情況，有利于與非結核疾患鑒別及療效觀察。CT：隱蔽病灶、早期粟粒性肺結核、≥4mm的肺門縱隔淋巴結、淋巴結鈣化。MRI：結核病與非結核病鑒別診斷。,2024/3/24,27,診斷——其他輔助檢查,纖維支氣管鏡：診斷支氣管內膜結核、支氣管淋巴結結核。周圍淋巴結穿刺液

13、涂片：發(fā)現(xiàn)特異性的結核改變。肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢：疑難病例確診。,2024/3/24,28,治 療,一般治療抗結核藥物治療,怎么才能治好結核??？,2024/3/24,29,抗結核藥物,目的：消滅病灶中結核菌，防止血行播散原則：早期 足量 聯(lián)合 早期 適量 聯(lián)合 規(guī)律 全程 早期 適量 聯(lián)合 規(guī)律 全程 分段,2024/3/24,30,抗結核藥物分類,殺菌藥物

14、全效殺菌藥物：異煙肼（INH）、利福平（RFP）半效殺菌藥物：鏈霉素（SM） 、吡嗪酰胺（PZA）。 抑菌藥物：乙胺丁醇（EMB）、乙硫異煙胺（ETH）針對耐藥菌株的新型抗結核藥老藥復合型：利福霉素（ INH 和RFP ）、利福定老藥衍生物：利福噴?。ㄩL效） 新的化學制劑：力排肺疾（耐受性好）,2024/3/24,31,常用抗結核藥物,INH:劑量10mg/kg·d（＜ 300mg/d）。主要副作用為肝功能損害、

15、周圍神經炎。RFP:與INH有協(xié)同作用，為短期化療的最佳聯(lián)合。兒童劑量為10mg/kg·d（＜450mg/d），晨起空腹頓服。副反應為肝毒性，胃腸道不適和流感綜合征。PZA:在酸性環(huán)境下具殺菌作用，口服吸收好，能滲入腦脊液。劑量為20~30mg/kg·d。不良反應為肝臟毒性，高尿酸血癥，關節(jié)痛，過敏和發(fā)熱。,2024/3/24,32,常用抗結核藥物,EMB：口服抑菌劑，劑量15~25mg/kg·d。

16、主要不良反應為球后視神經炎。SM：劑量20~30mg/kg·d（< 0.75g/d），肌肉注射。不良反應為聽神經損害，腎毒性。乙硫異煙胺（ETH）：口服抑菌劑，劑量為15~20mg/kg·d（< 0.75g/d ）。不良反應包括口腔炎、胃腸道癥狀、肝功能障礙、過敏性皮炎、周圍性神經炎等。,2024/3/24,33,化療方案,標準療法： INH、RFP 和/或EMB，9~12月兩階段療法：強化（3

17、~4種殺菌藥， 3~4 月/短程 2月）,鞏固（2種抗結核藥， 12~18 月/短程4月）短程療法:直接督導下服藥與短程化療是WHO治 愈結核病人的重要策略。6個月方案。 2HRZ/4HR，2SHRZ/4HR，2EHRZ/4HR. 若無PZA療程延長至9個月

18、。,2024/3/24,34,預 防,控制傳染源普及卡介苗接種下列情況禁止接種：①先天性胸腺發(fā)育不全或嚴重聯(lián)合免疫缺陷病患者；②急性傳染病恢復期；③注射局部有濕疹或全身性皮膚??；④結核菌素試驗陽性。預防性化療,2024/3/24,35,預防性化療,預防兒童活動性肺結核預防肺外結核病發(fā)生預防青春期結核病復燃,目的,2024/3/24,36,預防性化療,密切接觸家庭內開放性肺結核者3歲以下嬰幼兒，未接種卡介苗而結

19、核菌素試驗中度陽性以上者結核菌素試驗新近由陰性轉為陽性者結核菌素試驗陽性伴結核中毒癥狀者結核菌素試驗陽性，新患麻疹或百日咳小兒結核菌素試驗陽性小兒，需長期使用糖皮質激素或其他免疫抑制劑者,適應癥,2024/3/24,37,預防性化療,INH10mg/kg·d (≤300mg/d)，療程6~9個月?；騃NH10mg/kg·d (≤300mg/d)聯(lián)合RFP10mg/kg·d(≤300mg/d)，療