基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)死亡與復(fù)蘇

1、教學(xué)目的與要求了解生命與死亡的概念及原因；掌握腦死亡的概念及其意義；熟悉復(fù)蘇的方法與步驟。,概 述 死亡(death)------機(jī)體生命活動(dòng)的終止。 復(fù)蘇(anabiosis)---采用人工方法重建機(jī)體生命活動(dòng)。 一個(gè)古老的課題 一門(mén)新

2、興的學(xué)科 （死亡觀(guān)、死亡指標(biāo)和復(fù)蘇措施）,第一節(jié) 死 亡 一、生命與死亡的概念（一）生命的概念 生命（本質(zhì)）—— 機(jī)體內(nèi)同化和異化不斷運(yùn)動(dòng) 演化的過(guò)程。（二）死亡的概念 死亡是生命活動(dòng)過(guò)程的終止，機(jī)體完整性的解體。

3、 既是生命活動(dòng)由量變到質(zhì)變的突變，又是生命活動(dòng) 發(fā)展的必然結(jié)局。,二、死亡的分類(lèi)（一）生理性死亡（少） 由于各器官的自然老化衰竭而死亡，又稱(chēng)老死。（二）病理性死亡（大多數(shù)） 因患疾病、意外事故、暴力或社會(huì)原因等造成 的死亡，統(tǒng)稱(chēng)為病理性死亡。（三）安樂(lè)死亡（我國(guó)尚無(wú)法律依據(jù)） 根據(jù)患者和家屬的請(qǐng)求，醫(yī)務(wù)人員采用藥物措

4、施，讓某 些極端痛苦，而又無(wú)法醫(yī)治的臨死病人在睡眠中安祥死 去。（減輕患者痛苦、人道的死亡方式）,“安樂(lè)死”一詞源于希臘文，意思是“幸?！钡乃劳?。它包括兩層含義： 一是無(wú)痛苦死亡； 二是無(wú)痛致死術(shù)?！鞍矘?lè)死”在我國(guó)尚無(wú)法律依據(jù)，但已有定義。我國(guó)關(guān)于安樂(lè)死的定義 “患不治之癥的病人在垂危狀態(tài)下由于精神和軀體的極端痛苦，在病人和其親友的要求下，經(jīng)醫(yī)生認(rèn)可，用人道方法

5、使病人在無(wú)痛苦狀態(tài)中結(jié)束生命過(guò)程?！?自20世紀(jì)30年代起，西方國(guó)家就有人要求在法律上允許安樂(lè)死，由此引發(fā)了應(yīng)否合法化的大論戰(zhàn)。 荷蘭——安樂(lè)死合法化先行國(guó)家。荷蘭每年有4000人 “合法化死亡”。 現(xiàn)在西方有許多老人擔(dān)心自己會(huì)在醫(yī)院里被“殺死”而逃往國(guó)外（以德國(guó)為主）。 澳大利亞的安樂(lè)死倡導(dǎo)者菲利浦·尼特斯克醫(yī)生花一年時(shí)間研制了一種最新的致命機(jī)器，使人吸入大量純CO而死亡。他已經(jīng)給4名病人實(shí)施了

6、“安樂(lè)死”，贏得了“死亡醫(yī)生”的綽號(hào)。,中國(guó)首例安樂(lè)死26年前，中國(guó)第1例安樂(lè)死的執(zhí)行醫(yī)生蒲連升（陜西漢中人），因給病人實(shí)施安樂(lè)死而被捕入獄。 1986年，漢中市的王明成之母夏素文因患絕癥，痛苦不堪，兒子和女兒跪請(qǐng)醫(yī)生為媽實(shí)施安樂(lè)死，蒲答應(yīng)了他們的請(qǐng)求，給夏素文注射了100mg復(fù)方冬眠靈,制造了我國(guó)第一例安樂(lè)死事件，其兒子和醫(yī)生因此入獄，直到1992年才改判無(wú)罪釋放。,我國(guó)首位安樂(lè)死者夏素文,我國(guó)首位安樂(lè)死醫(yī)生蒲連升

7、,夏素文的兒子王明成,尿毒癥病人王喜文要求安樂(lè)死,趨勢(shì)：越來(lái)越多極端痛苦的垂危病人和家屬請(qǐng)求安樂(lè)死！,夏素文的兒子王明成94年患胃癌，親自為自己寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)請(qǐng)求安樂(lè)死未成功，最終帶著遺憾和痛苦死去。,三、死亡觀(guān)念的更新 現(xiàn)代死亡觀(guān)與傳統(tǒng)死亡觀(guān)的更替。 傳統(tǒng)死亡觀(guān)：死亡是一個(gè)過(guò)程，分為三期： 頻死期、臨床死亡期、生物學(xué)死亡期。 現(xiàn)代死亡觀(guān)：全腦功能不可逆性、永久性停止。

8、 死亡的標(biāo)志：“腦死亡”。（后述）,四、病理性死亡的原因（一）意外因素 如電擊、中毒、溺水、創(chuàng)傷、窒息、麻醉過(guò)度等。 多致急性死亡； 器官多無(wú)器質(zhì)性損害； 機(jī)體無(wú)過(guò)度消耗，及時(shí)搶救，有可能復(fù)活。（二）重要器官不可逆性損害 如：腦、心、腎、肝、肺等生命重要器官功能?chē)?yán)重 衰竭而死亡。

9、（三）慢性消耗性疾病 如：惡性腫瘤、嚴(yán)重結(jié)核、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等，致機(jī) 體極度耗竭而死亡。,（一）腦死亡的概念 全腦機(jī)能不可逆性永久性喪失， 機(jī)體作為整體的機(jī)能永久性停止。,“腦死亡”概念的提出： 1959年，法國(guó)學(xué)者P.Mollaret和M. Goulon在第23屆國(guó)際神經(jīng)學(xué)會(huì)上首次提出“昏迷過(guò)度”的概念，并開(kāi)始使用了“腦死亡”一詞。法國(guó)也于1966年確定了“腦死亡

10、”為死亡標(biāo)志。,五、腦死亡（brain death）,1968年，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院特別委員會(huì)： “腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)”。,1973年，第八屆國(guó)際腦波、臨床神經(jīng)生理學(xué)會(huì)： “腦死亡是包括小腦、腦干，直至第一頸髓的全 腦功能不可逆轉(zhuǎn)的喪失”。,★是人的全部生命活動(dòng)的終結(jié)。 ★是對(duì)死亡的最新認(rèn)識(shí)。 ★既是臨床死亡，又是社會(huì)死亡。 ★全腦功能完

11、全喪失，并不意味著全腦髓的 一切細(xì)胞都同時(shí)死亡。 腦死亡應(yīng)與下列術(shù)語(yǔ)相區(qū)別 1、大腦死亡（cerebral death）：指大腦半球的死亡。 2、皮層死亡(cortical death)：僅指大腦皮層的死亡。 3、不可逆昏迷(irreversible coma)：不可康復(fù)的昏睡 狀態(tài)，仍能維持呼吸、循環(huán)等基本生命功能。,4、植物狀態(tài)

12、(persistent vegetative state) 又稱(chēng)“植物人”，其腦干功能是正常的，昏迷只是由于大腦皮層受到嚴(yán)重?fù)p害或處于突然抑制狀態(tài)，病人可以有自主呼吸心跳和腦干反應(yīng)。 主要特征 （1）不能自己移動(dòng)； （2）不能自己進(jìn)食； （3）大小便失禁； （4）眼視物不能識(shí)別； （5）對(duì)指令不能思維； （6）發(fā)音無(wú)語(yǔ)言意義。

13、 具有上述表現(xiàn)，經(jīng)治療無(wú)效，病程超過(guò)3個(gè)月甚至12個(gè) 月以上者，稱(chēng)為植物狀態(tài)。,腦死亡與植物狀態(tài)臨床鑒別,美國(guó)女植物人特里·夏沃,夏沃案時(shí)間表1990年2月　26歲的夏沃心臟停跳，成為植物人?！　?998年5月　邁克爾向佛羅里達(dá)州法院提出申請(qǐng)，要求拔掉夏沃的進(jìn)食管?！　?001年4月　州法院同意邁克爾的申請(qǐng)，進(jìn)食管被第一次拔除。 兩天后，另一家法院做出相反判決，進(jìn)食管重被

14、插上。　　2003年10月　經(jīng)法院批準(zhǔn)，夏沃的進(jìn)食管再次被拔掉。6天后，佛州通過(guò)“特 麗法案”，州長(zhǎng)簽署恢復(fù)夏沃進(jìn)食命令?！　?005年3月18日 夏沃的進(jìn)食管被第三次拔掉。　　2005年3月20日 國(guó)會(huì)參議院通過(guò)議案，把夏沃案的司法管轄權(quán)從州法院擴(kuò)大 到聯(lián)邦法院?！　?005年3月21日　眾議院通過(guò)這項(xiàng)法案，布什簽字批準(zhǔn)，要求聯(lián)邦法院重審

15、 此案。　　2005年3月22日　美國(guó)聯(lián)邦法院做出裁決，駁回國(guó)會(huì)要求?！　?005年3月30日　美國(guó)聯(lián)邦最高法院駁回夏沃父母的緊急申請(qǐng)。　　2005年3月31日9時(shí)　拔掉進(jìn)食管13天后，夏沃死亡，終年41歲。,（二）各國(guó)的腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)哈佛標(biāo)準(zhǔn)（1968） 1、無(wú)感受性及無(wú)反應(yīng)性 2、無(wú)運(yùn)動(dòng)或呼吸 3、無(wú)反射 4、腦電圖平直 以上4項(xiàng)檢查應(yīng)在24小時(shí)后重復(fù)，且無(wú)變

16、化。注：引自：A definition of irreversible coma:report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA1969;205: 337-340.,美國(guó)明尼蘇達(dá)標(biāo)準(zhǔn) 1、查明為不可逆性顱內(nèi)病變 2、排除代謝性因素

17、 3、無(wú)自主運(yùn)動(dòng) 4、呼吸暫停（4min） 5、腦干反射消失：瞳孔、角膜、睫狀脊髓、 前庭眼、眼頭、作嘔 6、全部所見(jiàn)12h無(wú)變化注：引自：MohandasA,Chou SN.Brain death--a clinical and pathologic study. J Neurosurg 1971;35:211--218,美國(guó)總統(tǒng)

18、委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（1981） 1、無(wú)感受性及無(wú)反應(yīng)性。 2、腦干功能消失：瞳孔、角膜、眼頭、眼前庭、口咽 反射消失。 3、呼吸暫停， Paco2＞60mmHg。 4、無(wú)異常姿勢(shì)或癇性發(fā)作。 5、病因明確且為不可逆性，排除可逆性情況 （鎮(zhèn)靜作用、低溫、休克及神經(jīng)肌肉阻滯）。 6、觀(guān)察時(shí)間根據(jù)臨床判斷 7、當(dāng)腦干反射無(wú)法檢查

19、、病因不十分肯定或?yàn)榱?縮短觀(guān)察時(shí)間時(shí)可應(yīng)用腦血流檢查。 注：引自：Guidelines for the determination of death:report of the medical consultants on the diagnosis of death to the president’s Commission for the study of Ethical problems in Me

20、dicine and Biomedical and Behavioral research.”JAMA 1981;246:2184--2186,英國(guó)法典標(biāo)準(zhǔn) 1、深昏迷 無(wú)抑制藥 無(wú)低溫 無(wú)可治性代謝或內(nèi)分泌疾病 2、自主呼吸不足或缺乏 排除肌肉松弛劑或抑制劑 3、原因明確，病變由不可治的器質(zhì)性 腦損害所

21、致,4、診斷性檢查 瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失 角膜反射消失 前庭眼反射消失 刺激任何部位均不引起顱神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 無(wú)作嘔或氣管吸引反射 關(guān)閉呼吸機(jī)后及Paco2增高超過(guò)閾值（50mmHg) 仍無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng) 注：引自The Conference of Medical Royal Colleges a

22、nd Faculties of the United Kingdom.Diagnosis of brain death.BMJ 1976;1187,英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（1995） 1、有原因明確的不可逆性腦損傷 2、深昏迷 （1）無(wú)抑制性藥物 （2）排除原發(fā)性低溫 （3）排除可逆性代謝及內(nèi)分泌疾病 3、自主呼吸不足或停止，依靠呼吸機(jī)維持,加拿大神經(jīng)危急病醫(yī)療組準(zhǔn)則（2000）

23、 1、病因明確 2、無(wú)潛在可逆性因素 3、昏迷，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng) 4、腦干反射消失 5、呼吸暫停 6、適當(dāng)時(shí)間間隔復(fù)查 7、無(wú)其它混淆因素 8、當(dāng)臨床檢查不能可靠往常時(shí)可行腦血流檢查 以證明腦無(wú)灌流,德國(guó)標(biāo)準(zhǔn)（2000） 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變明確 包括直接（原發(fā)性）腦損傷（如腦出血、嚴(yán)重 腦外傷及腦瘤）及間接

24、（繼發(fā)性）腦損傷（如 心肺復(fù)蘇后腦缺氧） 2、昏迷 3、腦干反射消失 4、呼吸暫停 5、原發(fā)性腦損傷病人應(yīng)觀(guān)察＞12小時(shí)，繼發(fā)性損 傷＞72小時(shí)后復(fù)查 6、腦電無(wú)活動(dòng)至少30分鐘或TCD、同位素血管造 影等確診試驗(yàn)并非必須，但一旦陽(yáng)性，臨床復(fù) 查就不必要。,輔助確診其他試驗(yàn)（1）阿托品試驗(yàn)：靜注阿托品2mg，觀(guān)察心

25、電圖，陽(yáng)性者 心率平均增加20%~40%， 腦死亡者為陰性。（2）變溫試驗(yàn)：用冰水注入外耳道，觀(guān)察有無(wú)眼球震顫， 腦死亡者為陰性。（3）頭顱超聲：腦搏動(dòng)消失。（4）頭顱扇形掃描：大腦前、中動(dòng)脈搏動(dòng)消失。（5）其它：腦部CT、頸動(dòng)-靜脈氧差測(cè)定、腦脊液乳酸 測(cè)定等。 最可靠確診方法：證明腦血流停止的方法。,（三）及時(shí)判定腦死亡的意義 1、有利于對(duì)復(fù)蘇預(yù)

26、后的估計(jì)。 腦死亡一旦確立，便可停止搶救。 2、有利于利用死體材料。 供器官移植或細(xì)胞培養(yǎng)研究。 3、有利于減輕家屬及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)、人力負(fù)擔(dān)和 減少物質(zhì)浪費(fèi)。 4、減少家屬及親友心靈和肉體方面的痛苦。,（四）腦死亡的機(jī)制,根本原因,腦死亡機(jī)制 1、腦能量代謝障礙 成人腦重占體重的2%，腦血流量卻占C.O的15%，腦耗氧量為全身耗氧量的20%。

27、心搏停止8-12S，腦內(nèi)的可用02基本耗盡，大量乳酸堆積，神志喪失。 腦血流斷絕2-4分鐘，腦內(nèi)無(wú)氧代謝停止，5分鐘后ATP耗盡，所有需氧反應(yīng)全部終止。,2、游離脂肪酸及其代謝產(chǎn)物釋放,,3、氧自由基損傷 腦組織富含磷脂和黃嘌呤氧化酶，在缺血，尤其是再灌注時(shí)，可產(chǎn)生大量的氧自由基造成腦組織過(guò)氧化損傷。 4、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象 心搏停止和再建循環(huán)后，低血壓的時(shí)間越長(zhǎng)，無(wú)復(fù)流現(xiàn)象越明顯。

28、 腦復(fù)蘇失敗的關(guān)鍵原因。,5、腦水腫 （細(xì)胞毒性水腫為主） 腦血供停止數(shù)分鐘便可發(fā)生。 6、細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載 腦細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度可高達(dá)正常的200倍。 7、興奮性神經(jīng)遞質(zhì)↑ 興奮性神經(jīng)遞質(zhì)具有神經(jīng)毒性作用，可介導(dǎo)神經(jīng)組織壞死。 腦缺血后可產(chǎn)生大量的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，引起腦細(xì)胞損傷。,（五）醫(yī)學(xué)與倫理學(xué)的分歧 醫(yī)學(xué)認(rèn)為，及早確定腦死亡，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和對(duì)

29、于家庭、對(duì)于社會(huì)都具有十分重大的意義。 在倫理學(xué)上未得認(rèn)同，倫理學(xué)上至今仍將“活軀體”與“活人”相等同。不承認(rèn)腦死亡等于機(jī)體的死亡。 在絕大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)，還沒(méi)有得到醫(yī)療法律和社會(huì)的公認(rèn)。 在醫(yī)療實(shí)踐中，仍然在按傳統(tǒng)的“三征侯”來(lái)判定死亡。 但是，我們相信，隨著科學(xué)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，腦死亡一定會(huì)得到法律和社會(huì)的公認(rèn)。,世界上已有80余個(gè)國(guó)家和地區(qū)承認(rèn)了腦死亡標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)的臺(tái)灣地區(qū)于1987年通過(guò)了腦死亡法，但

30、采用腦死亡和呼吸死亡標(biāo)準(zhǔn)并存方式。,中國(guó)大陸：2003年4月9日，武漢大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，宣布街道干部毛金生腦死亡。這是我國(guó)正式認(rèn)定的首例腦死亡。三天后，中央電視臺(tái)播出了30分鐘的《目擊腦死亡》專(zhuān)題節(jié)目。而此時(shí)，我國(guó)的法定腦死亡標(biāo)準(zhǔn)尚未出臺(tái)。,武漢大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院陳忠華教授,中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織了全國(guó)內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、法學(xué)、倫理學(xué)等有關(guān)專(zhuān)家起草了中國(guó)腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)草案，現(xiàn)已修改到第六稿，其腦死亡判定“四步驟” 優(yōu)于國(guó)際做

31、法。,中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部腦死亡法起草小組的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)定義 腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 一、先決條件：昏迷原因明確，排除各種原因的可逆性昏迷。二、臨床診斷：深昏迷，腦干反射全部消失，無(wú)自主呼吸(靠呼吸機(jī)維持， 呼吸暫停試驗(yàn)陽(yáng)性)。以上必須全部具備。三、確認(rèn)試驗(yàn)，腦電圖平直，經(jīng)顱腦多普勒超聲呈腦死亡圖型。體感誘發(fā)

32、 電位P 十四以上波形消失。此三項(xiàng)中必須有一項(xiàng)陽(yáng)性。 四、觀(guān)察時(shí)間：首次確診后，觀(guān)察十二小時(shí)無(wú)變化，方可確認(rèn)為腦死亡。,1、挑戰(zhàn)腦死亡概念——腦死亡60多小時(shí)后復(fù)活 重慶到泉州打工的彭某突破了腦死亡12h后可確認(rèn)死亡的醫(yī)學(xué)慣例 彭某30多歲，被人打傷，送泉州成功醫(yī)院救治，其家屬介紹說(shuō)他已經(jīng)昏迷10個(gè)小時(shí)。 診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙額葉挫裂傷，按腦挫裂傷

33、進(jìn)行常規(guī)治療。彭某神志漸清醒 還能說(shuō)話(huà)。當(dāng)日下午還吸了一些花生牛奶。到晚上10時(shí)，護(hù)士發(fā)現(xiàn)彭某身體沒(méi)有反應(yīng)，通 知醫(yī)生馬上趕到病房，見(jiàn)病人口吐白沫，呼吸停止、無(wú)心跳、瞳孔放大?！?立即搶救，3分 鐘后，雖然有了微弱心跳，但仍深昏迷，腦干反射全部消失，無(wú)自主呼吸。34個(gè)小時(shí)后， 醫(yī)院征求家屬的意見(jiàn)：病人已經(jīng)腦死亡，還要不要繼續(xù)治療？家屬堅(jiān)決不放棄治療。 就在等他母親趕來(lái)的這兩天里，奇跡發(fā)生了，漸漸病

34、人有了體溫，恢復(fù)了自主呼吸， 隨后 有了淺反射和疼痛反射，表明他的大腦已經(jīng)有思維了。后來(lái)經(jīng)治療病人完全脫離了危險(xiǎn)。,對(duì)待腦死亡，醫(yī)生們必須慎之又慎 ！,美國(guó)男子，鄧?yán)眨?007年11月，因車(chē)禍?zhǔn)苤貍?，醫(yī)生宣布他腦死亡。他的家人同意將他的器官捐贈(zèng)。醫(yī)生決定在次年3月23日后進(jìn)行器官移植。 3月23日晚上，當(dāng)鄧?yán)盏募胰藝@在他身邊送別時(shí)，鄧?yán)盏氖帜_竟然微微動(dòng)了起來(lái)。醫(yī)生立即用隨身攜帶的醫(yī)用小折刀輕輕地劃了一下鄧

35、拉普的腳，鄧?yán)盏姆磻?yīng)更加明顯，隨后他竟然張嘴說(shuō)道：“我現(xiàn)在感覺(jué)好多了”。后來(lái)鄧?yán)战?jīng)治療痊愈重返工作崗位。他的父親對(duì)記者說(shuō)： “我看過(guò)兒子的大腦掃描圖片，我兒子的大腦根本沒(méi)有生命跡象?！?2、腦死亡4個(gè)月后在將進(jìn)行器官捐獻(xiàn)移植時(shí)，奇跡般蘇醒！,鳳凰衛(wèi)視主持人劉海若,3、判了腦死亡而沒(méi)有死,2002年5月10日劉海若在倫敦的鐵路意外事件中受傷，英國(guó)醫(yī)生診斷為腦干死亡。劉母做對(duì)了兩件事，一是堅(jiān)決拒絕英國(guó)醫(yī)生替海若進(jìn)行腦干死亡測(cè)試，以證

36、實(shí)他們的診斷。二是要求繼續(xù)搶救，并請(qǐng)中國(guó)專(zhuān)家會(huì)診。 北京宣武醫(yī)院的專(zhuān)家應(yīng)邀赴英國(guó)會(huì)診，不同意英國(guó)醫(yī)生的診斷，建議轉(zhuǎn)北京治療。劉母同意了中國(guó)專(zhuān)家的建議，把海若運(yùn)返北京救治。 劉海若在北京宣武醫(yī)院受到及時(shí)的、權(quán)威的診治，由北京四大醫(yī)院的專(zhuān)家組成搶救治療小組，中西結(jié)合，既用先進(jìn)的儀器檢查、觀(guān)察，也用中國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)術(shù)，包括針灸、推拿、中藥共同施治。重要的一點(diǎn)，就是通過(guò)鼻飼、口飼，每天喂劉海若服用北京同仁堂安宮牛黃丸。一個(gè)月后

37、，劉海若的左眼竟可以部分睜開(kāi)，以后便逐漸康復(fù)。,第二節(jié) 復(fù) 蘇 一、概述（一）復(fù)蘇的概念 廣義的復(fù)蘇——是指生命復(fù)蘇，一切挽救生命的 措施都稱(chēng)為復(fù)蘇。 狹義的復(fù)蘇——是指對(duì)呼吸、心跳停止實(shí)施的搶 救措施，以前稱(chēng)為心肺復(fù)蘇

38、 （Cardiac pulmonary resuscition,CPR）。 現(xiàn)在已經(jīng)擴(kuò)展為心肺腦復(fù)蘇（Cardiac pulmonary cerebral resuscition,CPCR）,Cardiac pulmonary cerebral resuscitation 是對(duì)心跳驟停所致的全身血液循環(huán)突然中斷、呼吸停止、意識(shí)喪失所采取的一系列恢復(fù)生命活動(dòng)及時(shí)、規(guī)范、有效急救措施的總稱(chēng)

39、。,心肺腦復(fù)蘇 （CPCR）,（二）復(fù)蘇的目的： 重建呼吸、循環(huán)和恢復(fù)C.N.S功能。（三）復(fù)蘇的時(shí)間與效果： 復(fù)蘇時(shí)間：心跳停止-死亡確定。 復(fù)蘇效果：愈早復(fù)蘇，效果愈好。 據(jù)Stehenson的研究，在心跳停止4min以?xún)?nèi)開(kāi)始CPR的成功率為94%，心跳停止4min以后才開(kāi)始進(jìn)行CPR的，則成為植物人。（四）衡量CPCR成功的標(biāo)準(zhǔn)：腦功能是否恢復(fù)。,二、復(fù)蘇

40、的方法步驟 現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的三大要素是： 口對(duì)口人工呼吸（現(xiàn)場(chǎng)搶救） 胸外心臟按壓 電除顫。 該項(xiàng)技術(shù)目前已成為世界許多地方健康職業(yè)訓(xùn)練 的必修課。 專(zhuān)家們認(rèn)為：一個(gè)城市、地區(qū)心肺復(fù)蘇的普及率越高 表明該城市地區(qū)的文明程度越高,1974年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)創(chuàng)立心

41、肺復(fù)蘇程序——三階段九步驟,方法步驟,三階段,基礎(chǔ)生命支持(basic life support,BLS)繼續(xù)生命支持(advanced life support，ALS) 后續(xù)生命支持(prolonged life support，PLS) 或復(fù)蘇后治療(post-resuscitation treatment ，PRT),心肺腦復(fù)蘇的9個(gè)步驟國(guó)際上以英文字母A～I(xiàn)表示,A、氣道(Airway) B、呼吸(Breathin

42、g) C、循環(huán)(Circulation)D、藥物(Drug)E、心電圖(ECG)監(jiān)測(cè)　F、心室纖顫(Fibrillation)：胸外除顫200－400JG、估計(jì)(Gauge) H、腦復(fù)蘇(Human mentation)I、重癥監(jiān)測(cè)治療(Intensive care unit),基本內(nèi)容： 實(shí)施CPR 組成要素：A、B、C 以人工呼吸代替病人自主呼吸； 以胸外心臟按壓暫時(shí)建立起人工循環(huán)，為心臟

43、 復(fù)跳創(chuàng)造條件。 A、暢通呼吸道（Airway） Ｂ、人工呼吸（Breathing） Ｃ、人工循環(huán)（Circulation）,基礎(chǔ)生命支持— BLS,判斷意識(shí)：你怎么了？,呼救： 救命??！,暢通呼吸道,仰臥體位,A、暢通呼吸道 ◆ 仰頭提頦法 術(shù)者一手置于病人前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于頦部的下頜角處，將頦部上提，使舌根離開(kāi)咽后壁，氣道通暢。下頦抬高程

44、度以病人口齒張開(kāi)為限。 要求：提頦前迅速清理病人口鼻內(nèi)的嘔吐物、假牙、泥土等異物。,,,清除異物 檢查氣道包括口腔。如有異物:松脫的假牙、食物、嘔吐物等，可用手指鉤出。,檢查呼吸將臉頰靠近傷者口鼻，距離大約3厘米檢查10秒： 　　觀(guān)察：胸腹起伏 　　聆聽(tīng)：呼吸聲 　　感覺(jué)：呼吸氣流 如傷病者沒(méi)有呼吸，立即進(jìn)行人工呼吸。,檢查脈搏 意識(shí)不清者檢查脈搏應(yīng)在頸動(dòng)脈同時(shí)觀(guān)

45、察循環(huán)征象，如呼吸咳嗽及眼睛、肢體的活動(dòng)。,,,Ｂ、（Breathing）人工呼吸 口對(duì)口人工呼吸,注意事項(xiàng) 1、緩慢吹氣，吹氣量1000ml± ，吹氣時(shí)不要按壓胸部； 2、頻率：成人為14～16次/min， 小兒為20次/min。,準(zhǔn)備,吹氣,呼氣,,口對(duì)口人工呼吸要領(lǐng)口訣 仰頭提頦通氣道， 捏鼻吹氣防氣冒；

46、 深吸氣后方吹氣， 口對(duì)口時(shí)密閉牢； 吹氣只見(jiàn)胸廓起， 排氣尚需放口鼻； 開(kāi)始通氣兩大口， 后續(xù)吹氣按比例； 氣量八百一千二， 緊急供氧是急需； 觀(guān)察氣道排梗阻， 呼吸復(fù)蘇見(jiàn)奇績(jī)。,口對(duì)口人工呼吸的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)----口對(duì)口人工呼吸只適用于部分病人,通常的救治對(duì)象： 包括原發(fā)性心臟停搏

47、和因呼吸停止繼發(fā)心臟停搏。對(duì)原發(fā)性心臟停搏，只需進(jìn)行胸外按壓對(duì)溺水、藥物過(guò)量或心臟停搏數(shù)分鐘以上者，口對(duì)口人工呼吸可提高患者血液中氧含量,口對(duì)口人工呼吸的現(xiàn)代認(rèn)識(shí),鼓勵(lì)和教育公眾，在發(fā)現(xiàn)突然暈倒的患者時(shí)應(yīng)立即開(kāi)始胸外按壓的復(fù)蘇搶救，不需進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，這將大大提高患者的生存機(jī)會(huì)。但對(duì)溺水及其他形式的呼吸暫停造成的心臟停搏，要求口對(duì)口人工呼吸的傳統(tǒng)CPR是主要的復(fù)蘇方法。,Ｃ 、人工循環(huán)（Circulation）

48、 ◆ 胸外心臟按壓（ECC） ◆ 胸內(nèi)心臟按壓（OCC）,（一）胸外心臟按壓（ECC） 病人仰臥于堅(jiān)實(shí)物體上，術(shù)者兩手掌交叉重疊，兩臂伸直，掌根部壓迫于胸骨下部劍突上兩橫指，施壓于胸骨，使成人胸骨下沉3～5cm。,,,按壓部位,,兩手掌交叉重疊,所施壓力：使胸骨下陷3～5cm,按壓頻率：成人60～80次/min， 小兒100～120次／min。,每心臟按壓15次，口對(duì)口人工呼吸2次，交替進(jìn)行

49、（15：2),單人心肺復(fù)蘇,雙人心肺復(fù)蘇,每心臟按壓5次口對(duì)口人工呼吸1次，交替進(jìn)行（5：1),,手柄 使用人員抓住手柄來(lái)加壓與減壓,,吸盤(pán) 唇形密封緣與不平坦的胸廓緊密結(jié)合,,節(jié)拍器監(jiān)測(cè)正確的按壓和減壓頻率,,,,,,壓力表 在使用時(shí)，告訴使用人員正確的加壓與減壓的力量,胸外心臟按壓的機(jī)制 ◆ 心泵機(jī)理學(xué)說(shuō) ◆ 胸泵機(jī)理學(xué)說(shuō),◆ 心泵機(jī)理學(xué)說(shuō) 在胸外心臟按壓時(shí)，胸骨下陷，心臟左右心室被擠壓在

50、胸骨和脊柱之間，右心血液流入肺循環(huán)，左心血液流入體循環(huán)，房室瓣關(guān)閉，血液流入主、肺動(dòng)脈，形成體循環(huán)和肺循環(huán)的收縮壓。胸骨按壓停止，支撐胸骨的肋骨反彈復(fù)位，左右心室內(nèi)壓降低，腔靜脈血液回流，心室重新充盈，形成舒張壓和心臟的舒張期。,心臟,,,脊柱,◆ 胸泵機(jī)理學(xué)說(shuō) 胸外心臟按壓使胸腔內(nèi)壓均勻性、間段性升高，當(dāng)胸內(nèi)壓 升高時(shí)，動(dòng)脈和心腔血液流向肺、體循環(huán)，形成收縮壓。 當(dāng)胸骨按壓停止后，胸廓回彈，胸內(nèi)壓降低，

51、心 腔和血管重新充盈，形成舒張壓和心臟舒張期。,胸外心臟按壓的要點(diǎn) 規(guī)則、平穩(wěn)、不間斷 禁忌：心包填塞、張力性氣胸 新鮮的 肋骨骨折、心瓣膜 置換術(shù)后。慎用：老年人。,（二）胸內(nèi)心臟按壓（OCC） ◆ 單手按壓法 ◆ 雙手按壓法 ◆ 向胸骨推壓法,胸內(nèi)心臟按壓

52、所產(chǎn)生的心腦血流灌注明顯高于胸外心臟按壓，因此，經(jīng)胸外心臟按壓5～10分鐘未見(jiàn)心臟復(fù)跳應(yīng)考慮開(kāi)胸行胸內(nèi)心臟按壓。,雙手按壓,胸內(nèi)心臟按壓方法,單手按壓,◆ 按壓時(shí)有大動(dòng)脈搏動(dòng) ◆ 面色由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn) ◆ 可測(cè)到血壓 ◆ 瞳孔縮小，出現(xiàn)自主呼吸,心臟按壓有效的標(biāo)志,1、腦死亡 深昏迷，無(wú)自主呼吸，瞳孔散大、 固定；腦干反射消失； 2、無(wú)心跳及脈搏 ECG記錄

53、為一靜止直線(xiàn)。 有以上兩點(diǎn)，經(jīng)CPR達(dá)30min無(wú)效，可終止復(fù)蘇。,終止心肺復(fù)蘇的指針,（Advanced life support ，ALS） BLS是采用徒手復(fù)蘇的手段為大腦和其他重要臟器提供所需的最低血供，使其不至發(fā)展為不可逆損傷。 ALS是通過(guò)運(yùn)用藥物和特殊技術(shù)，盡最大努力恢復(fù)患者的自主心跳與呼吸。,（二）繼續(xù)生命支持——高級(jí)生命支持,繼續(xù)生命支持的措施 1、氧療： 2、氣管插管，

54、行機(jī)械呼吸。 3、心臟復(fù)律：藥物除顫或電除顫（200-300焦耳） 4、藥物治療：提高按壓心臟時(shí)的心臟灌注壓 糾正低血壓和改善微循環(huán) 興奮或增強(qiáng)自主性心肌收縮 糾正酸中毒 能

55、量支持。 5、監(jiān)測(cè)生命指標(biāo)，警惕MSOF的發(fā)生。,,◆ 氣管插管 能有效地保證呼吸道通暢；防止嘔吐物誤吸；可實(shí)施機(jī)械通氣予以純氧償還氧債。 自主呼吸及心跳恢復(fù)后，再根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)，將FiO2控制在50％左右。,（一）控制氣道及氧療,,◆ 氣囊-面罩給氧法,,◆ 口咽或鼻咽通氣道 在沒(méi)有條件行氣管插管時(shí)可選用放置口咽通氣道暫時(shí)解除舌后墜，使呼吸道暢通?！?喉罩 將

56、喉罩罩在病人咽喉部密封氣道后，即可與麻醉機(jī)、呼吸機(jī)相連接，實(shí)施人工通氣。,口咽通氣道,鼻咽通氣道,1、給藥途徑◆ 靜脈內(nèi)給藥 盡快建立靜脈通路，選擇經(jīng)上腔靜脈系統(tǒng) 途徑給藥安全、可靠、迅速，還可進(jìn)行CVP監(jiān)測(cè)?！?氣管內(nèi)滴藥 一時(shí)不能建立靜脈通道時(shí)，可經(jīng)氣管支 氣管樹(shù)給藥。因肺內(nèi)豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，使藥物 作用速度和靜脈內(nèi)給藥無(wú)明顯區(qū)別?！?心腔

57、內(nèi)注藥 該方法有損傷胸膜、心臟、冠狀動(dòng)脈等 弊端，目前不作為常規(guī)給藥途徑。,（二）藥物治療,腎上腺素 是心臟復(fù)蘇首選藥物 常用劑量：首劑1mg，無(wú)效時(shí)劑量遞增。 阿托品 主要用于心跳恢復(fù)后的竇性心動(dòng)過(guò)緩。 利多卡因 抑制心肌缺血部位的傳導(dǎo)性 降低應(yīng)激性，從而降低異位起搏點(diǎn)興奮性 治療

58、室性心律失常、心室顫動(dòng)的常用藥物 劑量：首劑1mg/kg。,常用復(fù)蘇藥物——一線(xiàn)復(fù)蘇藥物,★碳酸氫鈉 在心跳驟停5～10分鐘內(nèi)，由于呼吸循環(huán)停止，組織灌流減少和通氣不足，引起代謝性、呼吸性酸中毒。 用藥目的：糾正組織內(nèi)的酸中毒。 在未恢復(fù)呼吸、循環(huán)前給予NaHCO3，可引起不利反應(yīng)： ◆ 加重呼吸性酸中毒； ◆ 引起鹼中毒，抑制氧的釋放；

59、 ◆ 增加血鈉濃度，血漿滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)失水； ◆ 繼發(fā)低鉀血癥，誘發(fā)心律失常。,常用復(fù)蘇藥物——二線(xiàn)復(fù)蘇藥物,★糾正呼吸性酸中毒的具體措施 ◆ 迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通氣； ◆ 及時(shí)進(jìn)行體外心臟按壓（ECC），使CO2經(jīng)肺排出； ◆ 機(jī)械通氣下適當(dāng)過(guò)度通氣，以降低CO2分壓。 ◆ 搶救10分鐘后，如血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒存在 可適當(dāng)使用碳酸氫鈉?！锒喟桶罚盒┝颗d奮

60、β-受體，增加心臟收縮力； 大劑量興奮α受體，使外周血管收縮。 主要用于自主心跳恢復(fù)后血壓維持?！镡}劑：僅適用于因高鉀低鈣引起的心跳驟停 鈣劑應(yīng)用不當(dāng)，可引起 “石頭心”。,★電除顫能量: 室顫: 成人 200-400J, 最大可達(dá) 360-400J, 小兒 2J/kg

61、 室速: 50J, 房撲25J,陣發(fā)性室上速和房顫： 75-100J,電極板位置 :心尖區(qū)--右胸骨旁第二肋間區(qū),（三）腦復(fù)蘇 1、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 維持相對(duì)正常的血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)， 維護(hù)呼吸功能；營(yíng)養(yǎng)支持；監(jiān)測(cè)顱壓。2、腦復(fù)蘇措施 （1）低溫 降低腦代謝、減少腦耗氧量、減輕腦 水腫、從而減輕腦再灌注損傷。 以頭部為重點(diǎn)降溫部位，輔以全身淺低溫療法：

62、 頭戴冰帽，腋下和腹股溝大血管處放冰袋。,低溫的要求及早：在心跳恢復(fù)后10分鐘內(nèi)神志未清醒者。足夠：在6小時(shí)內(nèi)將鼻咽溫度降到28℃，維持 12-24小時(shí)，然后保持在34℃左右。到底：降溫時(shí)間一直持續(xù)到患者的聽(tīng)覺(jué)恢復(fù)為 “底”。聽(tīng)覺(jué)恢復(fù)提示意識(shí)即將恢復(fù)，可 停用冰帽，使體溫自行恢復(fù)在36~37℃。 在停止降溫后切忌體溫突然升高。,

63、（2）脫水療法 在腦水腫高峰期間，必須應(yīng)用利尿劑。24h輸液量應(yīng) 比24h尿量少500~1000ml，以減輕腦水腫。 （3）其它治療 ① 應(yīng)用巴比妥類(lèi)藥物。 保護(hù)腦組織的主要機(jī)理是： 控制抽搐，降低腦代謝和降低顱內(nèi)壓。 選擇性地降低突觸傳導(dǎo)耗能； 維

64、持細(xì)胞代謝所需能量； 穩(wěn)定溶酶體膜； 抑制自由基反應(yīng)； 降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度。,② 應(yīng)用鈣離子拮抗劑。 鈣離子拮抗劑具有解除缺血后血管痙攣，改善腦血流功能?？山档椭袠猩窠?jīng)細(xì)胞線(xiàn)粒體內(nèi)鈣負(fù)荷，干擾脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)和減輕組織壞死，通過(guò)抑制花生四烯酸代謝，減少前列腺素、血栓素和白三烯的產(chǎn)生，改善微循環(huán)。③ 清除自由基 應(yīng)用SOD、過(guò)氧化氫

65、酶、VitE等。④ 綜合措施： 應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素、ATP、精氨 酸和使用肝素、低右等藥物。,三、中止復(fù)蘇的指標(biāo)（一）復(fù)蘇成功，轉(zhuǎn)入下一階段治療。（二）復(fù)蘇失敗。其參考指標(biāo)如下： 1、心臟死亡 經(jīng)30分鐘BLS和ALS的CPR搶救，心臟毫 無(wú)電活動(dòng)，可考慮停止復(fù)蘇。 2、腦死亡

66、 指征明顯，能夠確診，便可停止復(fù)蘇搶救。,四、復(fù)蘇的結(jié)局 （一）完全康復(fù)； （二）恢復(fù)意識(shí)，遺有智力減退、精神異常 或肢體功能障礙等后遺癥； （三）去大腦皮層綜合征； （四）死亡（腦死亡）。,,祝同學(xué)們學(xué)業(yè)有成！,good-bye！,復(fù)習(xí)掌握要點(diǎn)復(fù)蘇、分子病、ARDS、原癌基因、抑癌基因、血液流變學(xué)應(yīng)激、腦死亡、MODS、細(xì)胞凋亡、氧自由基、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象衰老、活性氧、CPC

67、R、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、細(xì)胞通訊、再灌注損傷,病理生理學(xué)的研究方法疾病發(fā)生發(fā)展的共同規(guī)律健康與疾病的關(guān)系現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式及其歷史時(shí)限微循環(huán)障礙的常見(jiàn)類(lèi)型急性肺損傷的主要機(jī)制急性肺損傷引起呼衰的機(jī)制再灌注損傷的發(fā)生機(jī)制應(yīng)激時(shí)機(jī)體的神經(jīng)-內(nèi)分泌變化自由基對(duì)機(jī)體的損傷腦死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)判定腦死亡有何意義,CPCR的基本步驟復(fù)蘇失敗的指標(biāo)人壽的標(biāo)志人的自然壽命主要由什么決定衰老機(jī)制的三種學(xué)說(shuō)抗衰老的非藥物性措施腫瘤細(xì)胞的生