腹膜透析基礎醫(yī)學課件

1、腹膜透析基礎,中南大學湘雅三醫(yī)院腎內(nèi)科季迎,腹膜為生物性半透膜通過彌散和對流原理,溶質(zhì)可跨腹膜雙向轉(zhuǎn)運滲透超濾清除水分定時\規(guī)律灌入PDS,并引流廢液可有效清除體內(nèi)潴留的代謝廢物和過多水分，糾正酸堿失衡維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,腹膜透析,腹膜透析,自二十世紀60年代開始，腹透成為終末期腎臟疾病重要替代治療方法之一 利用腹膜作為透析膜，清除血液中的代謝廢物和水 全球現(xiàn)有170多萬透析患者，其中11%接受腹透治療,腹

2、膜透析,腹膜透析概況,Other countries 17 萬,China 2 萬,2009年全球腹膜透析人數(shù)分布,2005年以來接受腹膜透析的病人每年以5-10%速度增長,,ESRD人數(shù)：220~270萬接受透析者年增長10%~12%PD：墨西哥95%，香港78%，北美30~45%，歐洲25~40%，中國10%APD:美國占PD20%~30%，占全球15%,,5,政府對腹透的支持,549文件,政府對腹透的支持,4

3、/3/2024,6,衛(wèi)生部辦公廳關于做好腹膜透析有關工作的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕549號一、開展腹膜透析是提高重大疾病醫(yī)療保障水平工作的重要內(nèi)容之一。 二：各省級衛(wèi)生行政部門在制訂醫(yī)療質(zhì)量考核和醫(yī)院評審、評價等指標時，腹膜透析液費用不計入藥品收入，按照醫(yī)用耗材收入進行統(tǒng)計。,,,,6月17日中華腎臟病分會全國首批31家腹膜透析規(guī)范化培訓示范中心授牌，衛(wèi)生部長陳竺院士到會作了重要講話。,,7月1-3日中華腎臟病分會主委陳香美院

4、士率領31家腹膜透析示范中心主任來到長沙參加衛(wèi)生部腹膜透析標準操作規(guī)程全國首站—長沙站的巡講。,腹膜為漿膜，覆蓋在內(nèi)臟和腹壁表面（90%VS10%），形成潛在腔隙-腹腔腹膜解剖表面積與體表面積相似，1-2㎡，腹膜有效面積小于其解剖面積腹膜毛細血管豐富，臟層腹膜由腸系膜上下動脈供血，經(jīng)門靜脈回流；壁層-腹壁動靜脈,腹膜透析,腹膜解剖與生理,Nolph等認為溶質(zhì)跨腹膜轉(zhuǎn)運屏障：R1-R6：毛細血管不流動液體層，毛細血管內(nèi)皮細胞(0.5

5、um)、基膜(0.2-0.5um) 、腹膜間質(zhì)(0.1-100um)、腹膜間皮細胞(0.9um)和腹腔內(nèi)部流動液體層其中毛細血管內(nèi)皮細胞和間質(zhì)尤為重要由于CAP在腹膜分不存在差異，溶質(zhì)彌散距離為影響溶質(zhì)轉(zhuǎn)運的重要因素,腹膜透析,溶質(zhì)轉(zhuǎn)運屏障,PD時參與溶質(zhì)轉(zhuǎn)運的毛細血管表面積僅占總面積的0.1%溶質(zhì)轉(zhuǎn)運受“血流限制”和“膜限制”其中“膜限制”更為重要-三通道模型,腹膜透析,腹膜毛細血管,跨細胞通道：直徑小于1.0nm，AQP，水

6、可通過小通道：直徑小于4-6nm，內(nèi)皮細胞上間隙，占孔道總面積90%-93%，小分子可通過，限制血漿蛋白大通道：直徑大于20nm，內(nèi)皮細胞間隙，大分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運的主要途徑,腹膜透析,溶質(zhì)轉(zhuǎn)運三通道模型,彌散與對流：增加超濾有助于增加中大分子溶質(zhì)清楚影響彌散的因素：溶質(zhì)濃度梯度、腹膜內(nèi)在通透性以及溶質(zhì)分子大小腹膜內(nèi)在通透性：腹膜有效面積以及腹膜對不同溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運差異溶質(zhì)分子大小：尿素、鉀、氯、鈉、磷、肌酐、尿酸等,腹膜透析,溶質(zhì)轉(zhuǎn)運

7、方式,增加溶質(zhì)濃度梯度 縮短透析液留腹時間 增加透析液交換量增加腹膜有效面積：增加透析液容量,使用血管活性物質(zhì)?預防腹膜纖維化,腹膜透析,促進溶質(zhì)彌散轉(zhuǎn)運的方法,小通道是其物質(zhì)基礎,與透析液滲透壓有關,滲透超濾(HD壓力超濾）腹膜透析凈超濾=超濾量-重吸收量淋巴重吸收與時間無關（1.0-1.5ml/min）腹內(nèi)壓升高則重吸收增加,腹膜透析,腹膜透析超濾,透析初超濾速度最快，15ml/min葡萄糖彌散入血（

8、透析液葡萄糖濃度降低）以及超濾液稀釋，透析液葡萄糖濃度降低，超濾能力下降透析開始后3小時內(nèi)腹腔內(nèi)容量持續(xù)增加超濾速度等于恒定液體重吸收速度（1.5ml），則腹腔內(nèi)容量達到最大，此后容量逐漸降低，8小時腹腔內(nèi)容量僅2L，凈超濾為負（反超濾）,腹膜透析,2L4.25%PDS超濾,無須特殊設備，操作簡單，可居家進行對殘余腎功能保護較好血流動力學較小中分子清除效果較好傳染性疾病發(fā)生率低生存率與血液透析相似甚至優(yōu)于HD,腹膜透析,P

9、D特點,適應證,2010年操作規(guī)范腎性適應證：AKI和ESRD非腎性適應證： 急性重癥胰腺炎 慢性充血性心力衰竭 肝硬化腹水并ESRD 嚴重低溫癥、中毒,腹膜透析,下列情況優(yōu)先選擇PD,老年人、嬰幼兒和兒童患者心血管疾病或血流動力學不穩(wěn)定者血管條件不佳或反復造瘺失敗者凝血功能障礙伴有出血傾向或活動性出血者殘余腎功能較好者活動不便或需要白天工作、上學者交通不便或偏遠地區(qū),腹膜透析,病人選擇,透析模式

10、：PD和HD（大多數(shù)患者兩者均可選擇）2010年規(guī)范確定禁忌證無絕對禁忌證證（既往手術并非禁忌證）一般考慮：醫(yī)保政策、病人生理和心理、當?shù)匮笚l件、交通、是否有合適操作者,腹膜透析,病人選擇老年ESRD是否選擇PD？,存在區(qū)域差異PD和HD生存率、技術失敗率、QOL相似透析90天內(nèi)死亡率較高主張早期透析（根據(jù)eGFR而非血肌酐判斷腎功能）合并心肌病變、冠心病或AECOPD，特別是糖尿病、高血壓、代謝性疾病累及心臟營養(yǎng)不良

11、、腹壁薄弱、腹部多次手術、認知功能障礙、視力和聽力缺陷、肢體運動障礙,腹膜透析,病人選擇,糖尿病ESRD是否選擇PD？糖尿病高發(fā)病率趨勢： 2007年DM2.46億（糖耐量異常3.08億），2025年3.8億(4.18億）。糖尿病為ESRD主要病因之一,腹膜透析,病人選擇問題,糖尿病ESRD特征老年人多見多合并高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、肥胖等心血管疾病傳統(tǒng)危險因素PD時存在心血管疾病的非傳統(tǒng)危險因素：尿毒癥相關，如貧血、高

12、半胱氨酸血癥、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、慢性炎癥等；透析相關：透析液加劇代謝異常、細胞外容量高負荷、RRF減退、腹膜轉(zhuǎn)運特性改變、鈣磷代謝失衡等高心血管發(fā)病率和死亡率，預后不良,腹膜透析,糖尿病腹膜透析特殊考慮,早期轉(zhuǎn)診：血肌酐大于150μmol/L年齡和性別對患者預后不同影響,腹膜透析,,,早期出現(xiàn)癥狀,伴其他系統(tǒng)病變,病情進行性發(fā)展,早期透析,,,,伴合并癥且Cr＞441.μmol/L,無合并癥者Cr＞553μmol/L,合并

13、HFGFR20~30ml/min,腹膜透析,糖尿病ESRD透析時機,,病人選擇兒童患者是否適宜PD？,無需建立血管通路血流動力學影響小 優(yōu)勢不影響學習 缺點：通路感染率以及腹疝發(fā)生率較高,腹膜透析,,腹膜透析絕對禁忌證,慢性或反復發(fā)作腹膜炎腹腔廣泛粘連腫瘤腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移存在精神問題,腹膜透析,腹膜透析相對禁忌證,腹腔內(nèi)手術3天內(nèi)腹腔內(nèi)有局限性炎性病灶腸梗阻、未修補腹疝或