全民健康保險研究資料庫資料加值服務(wù)

1、NHRINHIRDAP001第1頁，共5頁修訂日2010115全民健康保險研究資料庫資料加值服務(wù)全民健康保險研究資料庫資料加值服務(wù)使用申請書使用申請書編號：編號：編號：所屬類別所屬類別申請類別申請類別□非學(xué)術(shù)界研究類□學(xué)術(shù)界研究類□一般申請（須填寫光碟清單）□特殊需求（須填寫特殊需求申請單）□Onsite服務(wù)（須填寫Onsite服務(wù)申請表）申請者資料申請者資料姓名職稱服務(wù)機構(gòu)服務(wù)單位Email聯(lián)絡(luò)電話聯(lián)絡(luò)地址研究主題共同參與研究人員清冊

2、（不足請另紙?zhí)罡剑┕餐瑓⑴c研究人員清冊（不足請另紙?zhí)罡剑┬彰麢C構(gòu)單位職稱聯(lián)絡(luò)電話Email實際處理資料人員清冊（不足請另紙?zhí)罡剑嶋H處理資料人員清冊（不足請另紙?zhí)罡剑┬彰麢C構(gòu)單位職稱聯(lián)絡(luò)電話EmailNHRINHIRDAP001第3頁，共5頁修訂日2010115研究計畫摘要研究計畫摘要一、請選擇所屬研究領(lǐng)域：□公共衛(wèi)生學(xué)□社會學(xué)科□醫(yī)管、衛(wèi)政□護理□醫(yī)學(xué)□醫(yī)學(xué)工程□藥學(xué)□環(huán)境醫(yī)學(xué)□經(jīng)濟、企管□資訊□法律□統(tǒng)計□其他___________