心肌損傷標(biāo)志物的使用 microso ft word 文檔 (3)

1、心肌損傷標(biāo)志物的使用心肌損傷標(biāo)志物的使用1.心肌損傷標(biāo)志物主要用于診斷AMI，這個(gè)理解是正確的，卻是片面的。我們首先要改變自己的觀點(diǎn)：心肌損傷標(biāo)志物不僅用于AMI的診斷，還至少應(yīng)用于以下幾方面：（1）AMI的排除（與其他相似疾病的鑒別診斷）：來了一個(gè)疑似AMI的病人，如果診斷不了，我們就需要排除這種疾病，在什么時(shí)候該選用什么樣的組合進(jìn)行排除，如何早期排除以免延誤治療等，都是心肌損傷標(biāo)志物的應(yīng)用。肌紅蛋白與CKMB亞型，排除AMI的良好指

2、標(biāo)，如果肌紅蛋白在4小時(shí)內(nèi)還沒有升高，則有急性癥狀的病人患AMI的幾率相當(dāng)?shù)?。?）AMI預(yù)后評(píng)估：疾病的預(yù)后評(píng)估是實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的重要用途，CKMB，肌鈣蛋白以及肌紅蛋白都可以用于AMI預(yù)后的判斷，其中以肌鈣蛋白的報(bào)道較多，預(yù)測效果也相對較好。而CKMB則可以用于估計(jì)心肌梗死范圍，這是其他指標(biāo)不具備的；（3）治療措施的制定與評(píng)價(jià)：典型的就是采取治療措施（如溶栓后），如何評(píng)價(jià)是否有效。2.心肌損傷標(biāo)志物，不能以簡單的好壞來評(píng)價(jià)，所有的心肌損

3、傷標(biāo)志物各有利弊。首先升高時(shí)間越早越好，早期診斷可以較早制定治療或者預(yù)防措施，提高患者的生存率；在升高時(shí)間上，則不是越長越好，持續(xù)時(shí)間長，雖然有利于AMI的后期診斷，卻不利于心肌再梗死的診斷。比如大家通常認(rèn)為肌鈣蛋白好，特異性強(qiáng)，敏感性也強(qiáng)，但是其卻不能用于診斷心肌再梗死，而CKMB能。3.合理搭配和選擇心肌損傷標(biāo)志物：標(biāo)志物的選擇應(yīng)該是以其各自的優(yōu)缺點(diǎn)為基礎(chǔ)，比如：胸痛5天來就診，則CKMB不能選擇，而應(yīng)該選擇LDH（雖然此指標(biāo)特異性

4、不強(qiáng)）或者肌鈣蛋白；胸痛1天來就診，則選擇CKMB較好，雖然其特異性不及肌鈣蛋白，但是經(jīng)濟(jì)，而且此時(shí)CKMB剛好處在峰值。胸痛1小時(shí)，懷疑AMI，則最好選擇肌紅蛋白，雖然其特異性不強(qiáng)，但是能最早診斷AMI，而且還能排除。4.心肌損傷標(biāo)志物的檢測注意結(jié)合實(shí)際，當(dāng)前很多醫(yī)院心肌損傷標(biāo)志物的組合通常是一成不變的，從經(jīng)濟(jì)效益的角度來講，益處不言而喻，但是從學(xué)術(shù)，科學(xué)的角度來講，應(yīng)該是個(gè)體化檢測，結(jié)合實(shí)際（發(fā)病時(shí)間，檢測目的），選擇項(xiàng)目或者項(xiàng)目組

5、合。比如，懷疑術(shù)中發(fā)生了心肌梗死，則選用肌鈣蛋白較好，而不宜選擇CKMB，CK，LDH，肌紅蛋白等。5.心肌損傷標(biāo)志物的發(fā)展方向：目前的心肌損傷標(biāo)志物多是心肌壞死時(shí)釋放入血的心肌細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)（如結(jié)構(gòu)物質(zhì)，酶等），換句話說，也就是心肌發(fā)生了一定程度的壞死，才釋放入血，顯然是回顧性的，而不是前瞻性。上醫(yī)治未病，今后的心肌損傷標(biāo)志物將更注重預(yù)測而不是診斷，這從理論上說是行得通的，因?yàn)樾募p傷發(fā)病是個(gè)連續(xù)的過程，其炎癥反應(yīng)的實(shí)質(zhì)早已被大家所認(rèn)識(shí)，

6、那具有高度的敏感性和特異性正確使用心肌標(biāo)志物對于快速診斷有胸痛但沒有ST段抬高的病人，以及其他具有急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的病人來說，是十分重要的。首先對于排除因心肌損傷引發(fā)的胸痛是有意義的；更重要的，可以用預(yù)測ACS的危險(xiǎn)等級(jí)。最后，對于判斷干預(yù)治療措施如低分子量肝素，以及介入治療是否有效也有一定幫助。在過去的幾十年里，許多對新的標(biāo)志物，新的方法的評(píng)價(jià)而引發(fā)的革命，給我們留下了深刻的印象。在臨床上恰當(dāng)?shù)厥褂眠@些標(biāo)志物，應(yīng)以各個(gè)標(biāo)志

7、物優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)為基礎(chǔ)。我們回顧了一些常規(guī)的和新的心肌標(biāo)志物。同時(shí)我們也就恰當(dāng)使用這些標(biāo)志物，以達(dá)到精確的診斷和預(yù)測ACS病人的目的進(jìn)行了討論。肌鈣蛋白cTnT和cTnI：曾經(jīng)對cTnT和cTnI診斷AMI的敏感性和特異性進(jìn)行過比較。Hetl和Dickstein觀察了170例懷疑為AMI的病人，68例診斷為心肌梗死（依據(jù)至少需要下列兩點(diǎn)歷史：CKMB升高；新出現(xiàn)的Q波和新出現(xiàn)的ST段抬高或者壓低大于0.1mV以上）。使用ELECSYS201

8、0（羅氏）系統(tǒng)檢測cTnT含量（cutoff值：0.1ngml），使用Access(貝克曼)檢測cTnI（cutoff值：0.1ngml）。4－8小時(shí)以內(nèi)，cTnT和cTnI的敏感性分別為99%和96%，特異性分別為78%和88%。診斷標(biāo)志物協(xié)作研究表明觀察了955例如胸痛病人以觀察CKMBcTnT和cTnI，肌紅蛋白的特異性和敏感性，CKMB亞型（CKMB1和CKMB2）是敏感性（91％）和特異性（89％）最好的早期診斷（6小時(shí)以內(nèi)）

9、MI的標(biāo)標(biāo)志物，cTnI的診斷敏感性和特異性分別為58%和94%。CTnT的診斷敏感性和特異性分別為62％和96％。cTnT和cTnI在MI后持續(xù)約10天以上，可用于后期診斷。相比之下，血清CKMB在36－48小時(shí)即恢復(fù)至正常水平。因此，CKMB不能用于晚期診斷，但是其升高可用于估計(jì)心肌梗死的范圍。心肌肌鈣蛋白在MI時(shí)比CKMB的升高幅度大，是具有較高特異性和敏感性的心肌標(biāo)志物。因此，cTnT和cTnI在CKMB正常，或者有骨骼肌損傷干

10、擾時(shí)可以提供很多重要的額外的診斷信息。肌鈣蛋白升高的時(shí)間與CKMB相似，但是其持續(xù)的時(shí)間比CKMB更長，約為MI后14天。因此心肌肌鈣蛋白對于診斷幾天至2周內(nèi)的心血管事件是十分重要的，此時(shí)CKMB已降至正常范圍。盡管如此，心肌肌鈣蛋白在診斷心肌再梗死方面還是有欠缺的，因?yàn)樗麄兩叩某掷m(xù)時(shí)間太長（cTnT：14天；cTnI：710天）。肌鈣蛋白和MI預(yù)后預(yù)測在AMI病人中發(fā)現(xiàn)了以下事實(shí)：在對無ST段抬高的ACS病人中進(jìn)行溶栓治療時(shí)發(fā)現(xiàn)：c