球囊導(dǎo)管和球囊擴張導(dǎo)管

1、球囊導(dǎo)管和球囊擴張導(dǎo)管（2012115修改）球囊導(dǎo)管分為球囊擴張導(dǎo)管、球囊阻塞導(dǎo)管以及球囊整覆導(dǎo)管一、球囊擴張導(dǎo)管球囊擴張導(dǎo)管：是一種頭端帶有可膨脹球囊的軟性導(dǎo)管，用于在影像引導(dǎo)下擴張人體內(nèi)狹窄的空腔臟器，如血管，消化道，泌尿道等。在不膨脹的情況下，球囊導(dǎo)管進入靶病變部位，治療成功后可以回縮球囊以便撤出球囊導(dǎo)管到體外。血管擴張球囊的幾個基本特性如下：球囊順應(yīng)性和擴張力從最嚴格的角度來說，順應(yīng)性是指在每改變一個單位壓強時體積的變化值順應(yīng)性

2、是指在每改變一個單位壓強時體積的變化值。對絕大多數(shù)PTA球囊導(dǎo)管來說，增加壓強長度并不發(fā)生變化。因此，體積的變化主要體現(xiàn)在球囊直徑的變化上。德國醫(yī)生Gruentzig最開始使用的球囊和所有早期的PTA球囊都是PVC材質(zhì)的，而PVC相對于今天的標準來說是比較有順應(yīng)性的球囊材料。這些球囊在施壓時容易變形，并且在達到可拉伸強度極限（破裂）前直徑明顯增加。PTA時的結(jié)果往往是球囊直徑明顯大于制造商所標稱的數(shù)值。Abele非常好的描述了隨著在嚴重

3、狹窄部位施力的增加，順應(yīng)性球囊是如何導(dǎo)致（1）難以預(yù)料的球囊直徑；（2）非病變毗鄰部位（例如，接觸正常血管壁的部分）的球囊材料過度伸展；（3）附近正常血管段的過度伸展和可能的破裂；（4）很差的病變觸感；以及（5）病變部位減弱的擴張力。PVC球囊在破裂前容易擴張，不單是由于壓強增加，還可以是因為反復(fù)的擴張。這種球囊的過度擴張導(dǎo)致臨床血管成形術(shù)中發(fā)生血管破裂。自從引入PTA球囊后，多聚物科學(xué)和技術(shù)的發(fā)展導(dǎo)致薄壁、順應(yīng)性較小材料的球囊產(chǎn)生，這

4、些材料包括聚乙烯（聚乙烯（PE）、聚對苯二甲酸乙二醇酯（PET）、尼龍和聚氨酯尼龍和聚氨酯。這些材料順應(yīng)性比PVC小，一般來說較為適用于PTA，雖然聚氨酯是其中最柔順的材料。在達到破裂點在達到破裂點前，無順應(yīng)性球囊直徑的增加很少。因此選擇匹配血管大小合適的球囊?guī)缀跄鼙ＷC血管擴前，無順應(yīng)性球囊直徑的增加很少。因此選擇匹配血管大小合適的球囊?guī)缀跄鼙ＷC血管擴張成形時不會發(fā)生血管破裂（透壁撕裂）張成形時不會發(fā)生血管破裂（透壁撕裂）。球囊本身在超

5、出張力極限時可能破裂，而血管可以保持完整。各種不同球囊材料的不同，順應(yīng)性也不同。除了這些特殊的球囊材料，與順應(yīng)性和破裂有關(guān)的因素還包括溫度、擴張次數(shù)和球囊直徑。圓周應(yīng)力球囊擴張時施加于球囊圓周表面的非放射狀力稱為圓周應(yīng)力。因為壓強等于單位面積上的壓力，在壓強一定時，表面大的球囊比表面小的球囊受到更大的圓周應(yīng)力。圓周應(yīng)力圓周應(yīng)力T等于壓強于壓強P和球囊直徑和球囊直徑D的乘機：的乘機：T=PD對給定的球囊材料和膨脹壓來說，球囊直徑越大，其表

6、面受到的圓周應(yīng)力越大。因此，相同的材質(zhì)，大球囊會在較小的壓強下破裂相同的材質(zhì)，大球囊會在較小的壓強下破裂。換一種說法，選擇相同材料制造的不同大小球囊，每個球囊在受到相同的圓周應(yīng)力時破裂。但是，由于上面提到的關(guān)系，對一個給定的圓周應(yīng)力來說，壓強和球囊直徑成反比。因此，對大球囊來說，要達到破裂的圓周應(yīng)力所需要的壓強相對較小。結(jié)果，最大的球囊有最小的破裂壓強值?，F(xiàn)有能承受現(xiàn)有能承受20個大氣壓的個大氣壓的“高壓球囊高壓球囊”（但是廠家說明最大

7、膨脹壓是（但是廠家說明最大膨脹壓是1016個大個大氣壓）氣壓）用于臨床經(jīng)皮血管成形術(shù)（PTA）。血管成形術(shù)時血管破裂最重要的原因是血管過度擴張血管成形術(shù)時血管破裂最重要的原因是血管過度擴張。防止這種過度擴張的發(fā)生，并保證能對病變部位施加最大擴張力最簡單的方法是選擇適當直徑的無順應(yīng)性球囊選擇適當直徑的無順應(yīng)性球囊。使用無順應(yīng)性的球囊行PTA，擴張力隨著膨脹壓線性增加。最后，除了理想的無順應(yīng)性PTA球囊，還可以選擇順應(yīng)性有限的導(dǎo)管。某些尼龍

8、球囊制造商使用這種方法，他們生產(chǎn)的PTA球囊必須同時配合一個壓力檢測裝置同時使用。因為這種球囊的順應(yīng)性曲線是精確的和可重復(fù)的，選擇一個球囊擴張壓值，就可預(yù)測球囊直徑是多少。利用這種系統(tǒng)，可以通過選擇想要的球囊直徑相對應(yīng)的正確壓力值，來擴張8.0mm的造影劑不能通過導(dǎo)管充盈球囊。理想情況下要使導(dǎo)管通過半徑較小的彎曲，導(dǎo)管應(yīng)不會彎折。過去PTA時，操作者為了在行PTA的同時行診斷性造影，可能常常會遇見這種彎折的情況。比如，行通過跨越髂動脈分

9、叉處的對側(cè)股淺動脈（SFA）PTA，操作者可能需要把導(dǎo)絲臨時抽出來，通過導(dǎo)絲腔注射造影劑，進行PTA術(shù)后動脈造影時。當導(dǎo)絲抽出時，導(dǎo)管軸（包括球囊腔、導(dǎo)絲腔）最容易彎折。PTCA（冠狀動脈擴張術(shù)）時由于使用了引導(dǎo)導(dǎo)管，也不用PTCA球囊導(dǎo)管來注射造影劑，彎折的問題則不那么明顯?，F(xiàn)代周圍動脈血管擴張術(shù)和支撐架架植入術(shù)目前也廣泛使用引導(dǎo)導(dǎo)管，通過鞘管注射造影劑避免了通過球囊導(dǎo)管導(dǎo)絲腔的注射。當PTA球囊導(dǎo)管發(fā)生彎折后，有時可以再插入導(dǎo)絲的同

10、時稍微將導(dǎo)管稍退出一點來解決這個問題。但有時需將導(dǎo)管拔出重新插管。有數(shù)種方法可以避免這種情況的發(fā)生。一種方法是通過球囊導(dǎo)管的導(dǎo)絲腔，在狹窄遠端放置一根較硬的軟頭0.018英寸導(dǎo)絲，并用Y形閥連接在PTA球囊導(dǎo)管的注射口。然后沿著這根導(dǎo)絲將PTA球囊導(dǎo)管前行到覆蓋病變的位置上，通過Y形閥連接器的側(cè)口可以注射造影劑、硝酸甘油、鹽水或其他液體，因為0.018導(dǎo)絲明顯比球囊導(dǎo)管內(nèi)腔0.038英寸的直徑小，留有空隙用于注射。第二種方法是使用不同外

11、徑的血管鞘（翻山鞘或過山鞘）來擴寬這個轉(zhuǎn)彎（增加轉(zhuǎn)彎的半徑），這樣或許可以避免彎折的發(fā)生，但是失去了插入導(dǎo)管穿刺部位的小截面優(yōu)勢。實際上導(dǎo)管壁太薄的時候所有的材料都很容易彎折。但是當導(dǎo)管壁厚度一定的時候，不同的材料有不同的抗折性能。編織導(dǎo)管抗折性能可能最強，但是截面較大。5F的編織導(dǎo)管加上PTA球囊腔后截面遠遠大于5F。所以，雖然一些鞘、引導(dǎo)導(dǎo)管和許多選擇性導(dǎo)管是編織狀的，球囊PTA導(dǎo)管桿一般不用編織方式?？傊梅浅１〉牟牧仙a(chǎn)的小截

12、面球囊導(dǎo)管容易彎折，特別是在通過小半徑轉(zhuǎn)彎和導(dǎo)絲被抽出的時候。目前尚無完全抗折、小截面的PTA導(dǎo)管。最好的防止彎折的方法是使用上面描述的技巧?？赏苿有噪m然在跨髂動脈對側(cè)股腘動脈的PTA、脛動脈的PTA，以及腎動脈和內(nèi)臟PTA，甚至顱內(nèi)動脈PTA中都存在可推動性的問題。但是這個問題最早提出可能是在PTCA，而不是PTA。截面非常小的PTCA導(dǎo)管或許不存在到達嚴重狹窄部位的困難，但是如果導(dǎo)管可推動性很差，或許到達病變部位并不意味著能夠通過狹

13、窄。為了解決這個問題，制造商現(xiàn)在已經(jīng)生產(chǎn)出了球囊頭（引導(dǎo)頭）非常軟而導(dǎo)管軸相對較硬的導(dǎo)管，使末端能夠沿導(dǎo)絲容易地被推動。硬質(zhì)部分與軟質(zhì)部分間的移行區(qū)越長越光滑，導(dǎo)管越不容易彎折。PTA球囊導(dǎo)管的可推動性改變了跨髂動脈操作以及外周PTA時遇到的大多數(shù)情況。這樣，術(shù)者就能夠利用導(dǎo)絲的硬質(zhì)部分來支撐導(dǎo)管，并推動導(dǎo)管通過病變。即使是在這種情況下，使用有逐漸變細的尖端和小截面血管成形球囊導(dǎo)管也是有幫助的。要想推動導(dǎo)管通過病變區(qū)，支撐導(dǎo)絲是非常重要

14、的，這在再通慢性閉塞性髂動脈和支架放置PTA術(shù)中的推進技術(shù)有很典型的體現(xiàn)。球囊導(dǎo)管頭球囊導(dǎo)管頭應(yīng)該逐漸變細來適應(yīng)導(dǎo)絲有助于穿過狹窄病變處。直徑過大或者不好的頭部形態(tài)設(shè)計使導(dǎo)管即使是有硬導(dǎo)絲引導(dǎo)也難以穿過嚴重狹窄部位。形態(tài)不好的頭部和推進性差的軸組裝起來的導(dǎo)管特別不利于穿越病變的操作。球囊導(dǎo)管頭的長度也是問題的另一面。在許多操作中，比如髂總動脈的逆性球囊PTA，導(dǎo)管頭或許可能不是問題。但是在那些有遠端分枝血管容易被導(dǎo)管頭損傷（對腎動脈和脛