李敬敬護理查房

1、2016.02.3,科護理查房,01,病例導入,基本信息,姓名 ： 李運英性別 ： 女年齡： 72歲入院日期 ： 2016. 01.07入院診斷： 1. 腰椎管狹窄癥； 2.糖尿病。,簡要病史,入院方式：步行意識狀態(tài)：清楚自主能力：完全自理患者訴腰痛伴左下肢疼痛4天余，累及左臀部、左大腿后外側。,身體評估,T : 36.5℃，P : 77次/分，R :16 次/分，BP :132

2、/78 mmHg?？茩z查：望：胸腰椎外觀：腰椎生理曲度存在。 皮膚顏色：腰背部皮膚無明顯異常。觸：壓痛：下腰椎及椎旁壓痛、叩擊痛陽性，左下肢放射性疼痛。 深感覺，淺感覺正常。 四肢肌力正常。特殊檢查：左下肢直腿抬高試驗陽性（50°），右下肢直腿抬高試驗陰性。,社會支持及心理評估,家庭支持：一般經濟支持：良好患者心理：痛苦貌、焦慮,實驗室檢查,CT檢查報告：腰4/5椎管狹窄癥,,診療計劃,,1

3、 完善相關檢查（血尿常規(guī)，生化，胸片，心電圖等）二級護理，普食；2術前檢查，術前準備 3 擇期手術4術后全身應用抗生素預防感染等對癥治療5與患者及家屬詳細交代病情并簽字6上級醫(yī)師評估病情，并同意以上診療計劃。,,入院處置,,一、遵醫(yī)囑予二級護理。 二.入院相關宣教。1、自我介紹2、介紹主管醫(yī)生及查房時間，介紹主管護士3、介紹病區(qū)環(huán)境（開水間、公共衛(wèi)生間、護士站、醫(yī)生辦公室）、介紹病房設施（呼叫器、夜間床頭燈、儲物柜的使

4、用、衛(wèi)生間）及擺放位置；4、介紹住院制度：作息制度、陪視制度、安全告知、開水供應時間 5、講解佩戴腕帶及穿病號服的意義6、介紹進食高血壓飲食，保持大便通暢7、介紹活動：避免劇烈活動，適度即可，避免疲勞，精神緊張及各種不良刺激。8、用藥指導：正確指導患者用藥，

5、按時滴眼藥水及眼藥水的注意事項9、基礎護理：加強巡視，保持床單元及患者個人衛(wèi)生，指導床擋使用，告知安全注意事項 10、介紹各種檢查的目的、要求及配合方法（如心電圖、胸透、彩超、血生化）,術前主要護理問題一,疼痛 與腰椎管狹窄癥引起的疼痛有關 病人能講出疼痛程度和止痛效果，達到有效止 痛。 （1）耐心傾聽患者主訴；（2）給予疼痛評分；（3）遵醫(yī)囑使

6、用脫水藥物及止痛藥物，并注意觀察療效；（4）按級別護理要求巡視病房，嚴密觀察患者生命體征及疼痛變化； （5）轉移患者注意力：如聊天，聽音樂等。,護理診斷,護理目標,護理措施,主要護理問題一,護理評價,護理評價,1月23號 疼痛評分4分, 1月24號 疼痛評分2分。,主要護理問題二,護理診斷 ： 焦慮 與擔心手術及預后有關 焦慮減輕，心理狀態(tài)平穩(wěn)（1）評估患者

7、焦慮的原因；（2）介紹患者的床位醫(yī)生及責任護士，病房環(huán)境及有關規(guī)章制度； （3）向患者介紹疾病相關的知識，藥物的作用及副作用，檢查的目的，注意事項；（4）向病人講解有關手術的相關知識，讓病人認識到手術治療的必要性；（5)對手術可能導致的不適及并發(fā)癥，在術前做充分的交代，以取得病人及家屬的理解與合作。,護理診斷,護理目標,護理措施,主要護理問題二,護理評價,護理評價,焦慮減輕，心理狀態(tài)平穩(wěn)，接受手術治療。,主要護理問題三,知識缺

8、乏 缺乏疾病及手術、糖尿病的相關知識 患者能了解疾病及手術、糖尿病的相關知識 （1）講解有關疾病知識及手術前后注意事項；（2）指導并訓練患者深呼吸和有效咳嗽，床上大小便及肢體活動；（3）術前指導患者禁食8小時，禁飲4小時。（4）宣教糖尿病的相關知識。9

9、,護理診斷,護理措施,護理目標,主要護理問題三,患者掌握疾病及術前、糖尿病相關知識,護理評價,主要護理問題四,營養(yǎng)失調 與糖尿病分泌胰島素不足，引起代謝紊亂有關 滿足機體需要，血糖水平正常。 （1）指導糖尿病飲食； （2）按時監(jiān)測血糖值，注射胰島素，保持血糖值穩(wěn)定； （3） 適當床上運動； （4）如發(fā)生低血糖，立即采取措施

10、，報告醫(yī)生。,護理診斷,護理措施,護理目標,主要護理問題四,1月9號空腹血糖：5.4 1月10號空腹血糖：4.7 1月11號空腹血糖：4.6 1月12號空腹血糖：6.8,護理評價,主要護理問題五,舒適的改變 與腰痛有關 患者舒適度增加。 ( 1 )臥硬板床休息，協助定時翻身，肢體處于功能位； （2）認真傾聽患者主訴，教會放松的技巧（如聽音樂

11、、聊天、深呼吸等）； （3） 遵醫(yī)囑使用止痛藥物。,護理診斷,護理措施,護理目標,主要護理問題四,患者腰痛癥狀減輕，舒適度增加。,護理評價,,患者于1月2日在全麻下行腰椎后路減壓植骨融合內固定術。術后返回病房，切口處置兩個引流管，引流通暢，引流出血性液體。雙下肢感覺運動正常。吸氧，心電監(jiān)護應用。給予抗炎補液對癥治療。,術后主要護理問題一,生命體征改變的可能 與術中出血、麻醉等有關。 患者

12、生命體征平穩(wěn)（1）觀察病人血壓、體溫、脈搏、呼吸、血氧飽和度，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入；（2）觀察切口敷料情況，觀察切口引流管的顏色、性質、量，發(fā)現異常應立即匯報醫(yī)生；（3）觀察尿量； （4）加強巡視，嚴密觀察病情變化。,護理診斷,護理措施,護理目標,術后主要護理問題一,患者生命體征平穩(wěn)。,護理評價,術后主要護理問題二,疼痛 與手術創(chuàng)傷有關 患者術后疼痛評分小于4分。

13、（1）觀察患者疼痛部位、程度、性質及持續(xù)時間，給予疼痛評分；（2）指導病人轉移注意力，如聽音樂，和家屬聊天；（3）指導并協助患者采取較舒適的體位以緩解疼痛；（4）遵醫(yī)囑給予止痛藥，并及時觀察止痛效果。,護理診斷,護理措施,護理目標,術后主要護理問題二,疼痛評分 4分，鎮(zhèn)痛泵于1月14拔除。,護理評價,術后主要護理問題三,軀體移動障礙 與術后疼痛 ，腰部制動有關 臥床期間生活需要得到滿足，盡早下床

14、活動。（1）術后早期進行肌肉和關節(jié)的主動活動；（2）軸樣翻身；（3）協助患者臥床期間洗漱、進食、排便等活動；（4）告知病人疾病康復的過程，增加自信心，并逐漸增加自理能力。,護理診斷,護理措施,護理目標,術后主要護理問題三,患者臥床期間生活需要得到滿足?；颊哂谛g后7天佩戴腰圍下床活動。,護理評價,術后主要護理問題四,排尿模式的改變 與全麻后排尿反射障礙有關 患者能適應留置導尿，拔除導尿管后小便能自

15、解。 （1） 妥善固定導尿管，防止受壓、扭曲、牽拉等；（2）保持導尿管引流通暢，如有異常應及時處理；（3）鼓勵病人多飲水，每日飲水量達2000ml以上，以稀釋尿液達到沖洗膀胱的作 用；（4）會陰護理，保持會陰部清潔，預防感染。,護理診斷,護理措施,護理目標,術后主要護理問題四,患者1月14號拔除導尿管，患者小便自解，未發(fā)生尿道感染。,護理評價,術后主要護理問題五,潛在并發(fā)癥 腦脊液漏、神經根壓迫

16、 患者術后未出現腦脊液漏、神經根壓迫或出現后及時發(fā)現處理。（1）認真觀察負壓引流液色、量并記錄；如發(fā)現異常，及時匯報醫(yī)生處理；（2）按時巡視，傾聽患者主訴，有無頭痛、嘔吐；（3）觀察雙下肢感覺、運動情況。,護理診斷,護理措施,護理目標,術后主要護理問題五,未發(fā)生腦脊液漏，術后雙下肢感覺運動正常。,護理評價,術后主要護理問題六,有感染的危險 與手術、糖尿病導致機體抵抗力下降、手術有關 患者未發(fā)生感染或出

17、現后及時發(fā)現處理。(1）合理控制飲食，滿足機體需求，保證足夠熱量和蛋白質供給，增強抵抗力；（2）做好基礎護理，保持口腔、皮膚、會陰部、導尿管清潔，預防感染；（3）換藥時，做到無菌操作；（4)觀察有無與感染有關的癥狀和體征。,護理診斷,護理措施,護理目標,術后主要護理問題六,患者術一日 體溫37.7℃，術二日體溫38.2℃，白細胞計數17.26；術三日體溫38.5℃；術四日體溫37.4℃，白細胞計數10.76；1月19日

18、換藥觀察 皮膚切口近端稍紅。術后五日后至今未發(fā)熱。,護理評價,術后主要護理問題七,有引流效能降低的危險 與缺乏相關引流護理的知識患者 引流管正常引流(1）妥善固定引流管； （2）定時擠壓引流管，保持有效引流，防止受壓、扭曲、脫落等；（3）觀察引流液的色、質、量，有異常及時報告醫(yī)生進行處理。,護理診斷,護理措施,護理目標,術后主要護理問題七,患者術一日引流出血性液體240ml；術二日 引流出

19、血性液體200ml；術三日 引流出血性液體30ml；患者于術四日1月16日拔除引流管。,護理評價,術后主要護理問題八,有皮膚完整性受損的危險 與術后臥床，翻身困難有關。 皮膚完整， Braden評分＞16分(1）宣教皮膚護理的重要性，使其從思想上重視；（2）保持床單位平整、干燥，認真做好晨晚間護理；（3）嚴格床頭交

20、接班，仔細觀察受壓皮膚狀況；（4）加強全身營養(yǎng)，增強抵抗力。,護理診斷,護理措施,護理目標,術后主要護理問題八,未發(fā)生皮膚破損，Braden評分21分?；颊哂谛g后七日下床活動。,護理評價,術后主要護理問題九,知識缺乏 缺乏術后康復知識。 患者掌握術后相關康復知識。

21、(1）告知術后用藥，術后鍛煉的重要性和方法，取得配合；（2）指導進行股四頭肌鍛煉及踝泵運動。,護理診斷,護理措施,護理目標,術后主要護理問題九,患者了解術后用藥的相關知識，能積極進行康復功能鍛煉。,護理評價,術后主要護理問題十,便秘 與術后臥床活動量減少，排便姿勢改變有關。

22、 大便正常。 (1）指導合理糖尿病飲食；（2）腹部順時針方向按摩，促進腸蠕動；（3）多飲水。（4）必要時使用開塞露等。,護理診斷,護理措施,護 理目標,術后主要護理問題十,患者掌握相關知識，已排便。,護理評價,,查體 1月24日 患者體溫36.2℃，脈搏72次/分，呼吸17次/分，早餐后血糖5.7，神志清楚?；颊哐壳锌诜罅仙詽B透，換藥見引流出極少量淡血性液體，切口無紅腫，皮溫不高。診斷為切口愈合

23、不良。 1月25日 患者急診行腰椎切口擴創(chuàng)術。術后返回病房，切口繼續(xù)滴入生理鹽水，觀察引流管及引流液情況?；颊哂?月1號拔除切口引流管。傷口敷料清潔干燥，無滲出。,04,出院指導,出院指導,1.飲食指導，注意補充營養(yǎng)。2.平臥板床，腰部制動。3.指導功能鍛煉。4.指導患者使用腰圍，注意腰部制動。5.避免進行劇烈運動。6.囑糖尿病飲食，控制血糖。,05,信息前沿,信息前沿,實用臨床醫(yī)學2013年11期

24、 經試驗證明術前30分鐘給予帕瑞昔布40mg能明顯減少腰椎術后使用舒芬太尼鎮(zhèn)痛的總量。,信息前沿,實用骨科雜志2014年06期：系統(tǒng)干預在腰椎術后并發(fā)腦脊液漏的護理應用。對27例腰椎后路術后發(fā)生腦脊液漏的患者進行回顧性分析，采取頭低足高位、加強切口深處觀察及引流管護理、防治水電解質紊亂、預防感染、加強心理護理、功能鍛煉等系統(tǒng)干預的護理措施，27例患者均在8日左右停止漏出，無感染發(fā)生。證明腰椎后路術后并發(fā)腦脊液漏患者，有效的系統(tǒng)干預能夠