下肢深靜脈血栓的形成及預(yù)防

1、下肢深靜脈血栓（DVT)的形成、預(yù)防,靜脈治療小組,什么是下肢深靜脈血栓？,下肢深靜脈血栓 (deep venous thrombosis，DVT)是臨床中較常見的血管疾病，是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)阻塞而引起的肢體靜脈高壓綜合癥屬于靜脈回流障礙性疾病，好發(fā)于下肢，多見于骨科大手術(shù)如TKA/THA及普外科的手術(shù)需長期臥床的患者。,國外報道,國外有關(guān)深靜脈血栓形成的統(tǒng)計學(xué)資料多來源于70-80年代，美國每年大約有200萬人發(fā)生深靜脈血

2、栓形成，有60萬人發(fā)生肺栓塞，其中6萬人死亡。深靜脈血栓形成是骨科和大手術(shù)病人、腫瘤和其它慢性病病人的主要合并癥。,,Cohen et al. Lancet 2008,英美等西方國家采取DVT預(yù)防的比例明顯高于亞洲國家,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,81,80,19,14,0.6,0.4,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,英國,美國,印度,中國,泰國,孟加拉國,% 患者,血栓是如

3、何形成的？,,,,導(dǎo)致靜脈血栓形成的病生理因素,,,外傷或手術(shù)心臟瓣膜疾病或置換動脈粥樣硬化靜脈內(nèi)留置導(dǎo)管,,,循環(huán)淤滯,,高凝狀態(tài),,內(nèi)皮損傷,惡性腫瘤懷孕和圍產(chǎn)期雌激素治療炎癥性腸道疾病膿毒血癥血栓史,左心室功能不全不活動或不能活動或癱瘓靜脈功能不全或靜脈曲張腫瘤壓迫靜脈，肥胖或懷孕,.,維柯氏三角（Virchow’s triad）,血栓形成的三大因素:,Virchow’sTriad,,,,靜脈淤滯,血管壁損傷

4、,高凝狀態(tài),,,極高危中危/高危低危/中危,肢體手術(shù)操作內(nèi)皮損傷,組織因子釋放增加股骨髓腔擴(kuò)髓,止血帶制動和臥床,DVT高危因素：,內(nèi)因Age >60腦卒中腎病綜合癥血栓栓塞史充血性心臟病糖尿病癌癥嚴(yán)重感染大面積燒傷,外因手術(shù)超過1小時 下肢外傷骨折長期制動口服避孕藥吸煙（每天20 支以上）大劑量使用止血藥或輸注血液制品接受盆腔或腹腔手術(shù)者,,手術(shù)創(chuàng)傷 引起血小板反應(yīng)性改變, 具有強

5、烈的抗凝作用的蛋白C 減少, 造成血液的高凝狀態(tài) 腫瘤患者的體內(nèi)，由于腫瘤的缺血壞死，使內(nèi)源性和外源性的凝血因子的增加。 有人進(jìn)行過統(tǒng)計，口服避孕藥的患者DVT發(fā)生率是未口服避孕藥的4倍。,DVT形成的相關(guān)因素：,1.生理基礎(chǔ)：下肢的靜脈回流往往靠肌肉泵的作用才能完成。當(dāng)下肢血流緩慢或瘀滯時，局部組織因缺氧和細(xì)胞代謝障礙可使局部凝血酶聚集及纖維蛋白溶解活性下降，導(dǎo)致局部靜脈血栓形成。,DVT形成的相關(guān)因素：,2.下肢止血

6、帶的運用：通常認(rèn)為止血帶使下肢靜脈回流不暢，局部組織凝血特性增加，直接導(dǎo)致術(shù)后DVT的發(fā)生。,DVT形成的相關(guān)因素：,3.血管壁的損傷：正常血管內(nèi)膜是血小板凝集的生理屏障。在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的過程中或手術(shù)過程中，術(shù)中牽拉、組織剝離等，另外留置導(dǎo)管，反復(fù)多次穿刺，也會造成血管的直接間接損傷，導(dǎo)致血小板活化。 內(nèi)膜損傷,DVT形成的相關(guān)因素：,4.高凝狀態(tài)：DVT可能與局部抗凝血酶Ⅲ因子

7、(ATⅢ）的缺乏和內(nèi)生纖維蛋白原減少有關(guān)，從而抑制纖溶系統(tǒng)，使局部凝血活性增加，血液處于相對高凝狀態(tài)。 手術(shù)失血 術(shù)前禁食禁水 導(dǎo)致血液濃縮,DVT發(fā)生部位：,DVT可以發(fā)生于骨盆，大腿和小腿的血 管中，在所有的DVT中，骨科80%--90%發(fā)生于手術(shù)側(cè)，另外多發(fā)于左側(cè)或損傷側(cè)。,DVT發(fā)生部位：,腘靜脈以下的小腿腓腸靜脈稱

8、為遠(yuǎn)端深靜脈，腘靜脈或腘靜脈以上靜脈稱為近端深靜脈，國內(nèi)報道 經(jīng)靜脈造影確診為手術(shù)側(cè)下肢DVT其中60％發(fā)生在股靜脈 ，40％發(fā)生在腓腸靜脈。,DVT的臨床診斷:,急性期：1.患肢腫疼或劇痛，股三 角區(qū)或小腿有明顯壓疼 2患肢廣泛腫脹3.患肢皮膚呈暗紅色4.溫度升高 低熱5.脈搏增加6.患肢廣泛性淺靜脈怒張,Homans 征,Homans 征，即直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時，由

9、于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。,DVT并發(fā)癥：,DVT,血栓形成后綜合征(40%)慢性血栓性的肺動脈高壓 (4%）肺栓塞死亡,,,,,血栓形成后綜合征（慢性期）,慢性疼痛.僵直.腫脹.皮膚潰瘍.(25%)3年總發(fā)生率 35%-69%,肺栓塞,肺栓塞多發(fā)生于術(shù)后或長期臥床后2～3周，往往在患者初次下床活動時，突發(fā)胸悶、劇烈胸痛、心跳過速，雙肺有哮鳴音

10、，動脈血氣分析示低氧血癥，全胸片及肺部CT則提示肺栓塞。,圖3全肺暴風(fēng)雪樣陰影,肺栓塞,圖3 全肺暴風(fēng)雪樣陰影,大約80%DVT臨床上是無癥狀的,DVT/PE通常臨床無癥狀，難以診斷，而且致命 !!,,70%的致死性 PE死后才能被發(fā)現(xiàn)25%的會發(fā)生猝死,,,但在臨床上，長期的研究表明，80%的DVT患者其臨床癥狀不明顯，因此臨床上診斷DVT時往往需要進(jìn)行影像學(xué)和實驗室的輔助檢查。,,下肢深靜脈血栓（DVT)是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，

11、并可能繼發(fā)危及生命的肺栓塞（PE). 成為術(shù)后最主要的致死原因， 術(shù)后的死亡有68％歸因于PE。所以預(yù)防深靜脈血栓是術(shù)后或長期臥床病人的主要工作之一。,,美國 Mayo臨床中心對一組30174例選擇性患者的研究中，發(fā)現(xiàn)因PE導(dǎo)致的病死率為0.04%,僅位于心肌梗死和心肺衰竭之后，位于第三位。,DVT,肺栓塞,影像學(xué)診斷,侵入性- 靜脈造影金標(biāo)準(zhǔn) 靜脈造影目前是診斷DVT最敏感和最特異的檢查。,,靜脈造影缺點：1.有創(chuàng)檢查2

12、.靜脈造影價格昂貴3.存在造影劑的過敏反應(yīng),并可 引起血栓形成4.有潛在的腎毒性,影像學(xué)診斷,非侵入性-多普勒超聲檢查,彩色多普勒超聲檢查與下肢靜脈造影比較,敏感度92％特異性98%多普勒超聲檢查作為一項非創(chuàng)傷性和易重復(fù)性的檢查.,彩色多普勒超聲檢查局限性：,對于近端血栓的診斷比較準(zhǔn)確 但腘窩和小腿部位準(zhǔn)確性減低，不能顯示腹股溝以上部位血栓,實驗室檢查,D一二聚體檢測(D-dimer),DVT威脅來臨之前的預(yù)

13、防,指南：DVT預(yù)防方法,預(yù)防方法基本預(yù)防物理預(yù)防：推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用 足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪藥物預(yù)防 低分子肝素 Xa因子抑制劑 －直接Xa因子抑制劑(利伐沙班)：應(yīng)用方便，口服1次/日，,中華骨科雜志 2009;29(6):602-604.中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南,9,基本預(yù)防——1,,注意：有效的行走是預(yù)防深靜脈血栓最主要的預(yù)防措施，在病情許可情況下，

14、每次下床活動至少5分鐘，每日4-5次，避免患肢行拖拉式行走。,基本預(yù)防——2,病情許可情況下抬高兩下肢20-30度，膝關(guān)節(jié)屈曲5度，頭部抬高20度，注意使足尖位置應(yīng)高于心臟水平，腘窩處避免墊襯墊。,基本預(yù)防——3,踝泵運動：每個動作持續(xù)3秒以上（最好5秒鐘），每次做30個，每隔30-60分鐘做一次，至少每天4-5次。,基本預(yù)防——4,,方法：左下肢抬高40-50厘米3-5秒，放下，再抬高右下肢40-50厘米5秒，反復(fù)20-30下。,基

15、本預(yù)防——5,,踝部旋轉(zhuǎn)運動次數(shù)同踝泵運動。,基本預(yù)防——6,,多飲水指每日飲水量達(dá)到2000ml以上或尿量在1500ml 以上或以40ml/kg計算。,基本預(yù)防——7,深呼吸或有效咳嗽每日指導(dǎo)病人深呼吸20-30下/次，每日3-4次，可以用吹氣球或肺功能訓(xùn)練器來代替深呼吸。,物理預(yù)防——1,,物理預(yù)防——2,,物理預(yù)防——3,,禁忌癥： 1、在腿部有下列疾患的：a皮炎b靜脈結(jié)扎（剛剛進(jìn)行手術(shù)以后）c壞疽d近期進(jìn)行皮膚移植&

16、#160;2、由于嚴(yán)重的動脈硬化（失去彈性）引起的腿部血液循環(huán)不良 3、由充血性心衰引起的下肢大面積水腫或肺水腫 4、下肢嚴(yán)重變形,藥物預(yù)防——1,,藥物預(yù)防——2,,DVT藥物預(yù)防措施,1.低分子肝素(LMWH)具有顯著的抗凝血酶III 的作用，且不易干擾血小板的功能和血管的通透性，而使術(shù)后合并出血傾向的風(fēng)險明顯降低,DVT藥物預(yù)防措施,低分子肝素(LMWH)首選藥 0.4ml皮下注射 1次／d 術(shù)后6～8

17、 h開始 ，連續(xù)7～10 d，本院有低分子肝素鈣及低分子肝素鈉，低分子肝素鈣腹壁皮下注射，禁忌肌肉注射，并注意注射部位有無血腫及瘀斑。,DVT藥物預(yù)防措施,2.低分子右旋糖酐 擴(kuò)充血容量，稀釋血流，減低血液黏稠度，又能防止血小板凝聚 500 ml 靜滴 /d 連續(xù) 3~5 天,DVT藥物預(yù)防措施,3.阿司匹林 能夠抑制二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)的血小板凝集作用，同時對已有聚集的血小板也有明顯的解聚作用.用法：

18、阿司匹林腸溶片75mg，每晚睡前服用,DVT藥物預(yù)防措施,4.華法林： 通過抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ Ⅶ Ⅸ X的合成 2.5mg 口服 /d (需監(jiān)測APTT） 與NSAIDs同用時可增加老年患者術(shù)后發(fā)生急性潰瘍的潛在危險,DVT預(yù)防新選擇：利伐沙班,,口服，一天一次生物利用度高(10mg，80-100％)快速起效(給藥后2－4小時血藥濃度達(dá)峰) 固定劑量無需凝血功能監(jiān)測不受食物影

19、響,10,高選擇性、直接抑制Xa因子，以抑制凝血酶的生成和血栓形成,Xa,拜瑞妥直接抑制Xa因子,國外權(quán)威指南對DVT預(yù)防的推薦,2008年ACCP第八版指南推薦： THR、TKR術(shù)后抗凝藥物預(yù)防性治療時間 應(yīng)為10-35天。,美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP),10-35,天,,國內(nèi)權(quán)威指南對DVT預(yù)防的推薦,2009年《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防指南》推薦：THR、TKR術(shù)后抗凝藥物預(yù)防性治療時間最短10天。TH

20、R、TKR術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后深靜脈 血栓形成的危險性可持續(xù)3個月，抗凝藥物預(yù)防性治療時 間可延長至35天。,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會,10-35,天,DVT預(yù)防措施,麻醉方式 國內(nèi)報道 ，硬膜外麻醉能減少關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率，是關(guān)節(jié)置換術(shù)首選的麻醉方法。他們認(rèn)為硬膜外麻醉使阻滯平面以下的血管擴(kuò)張，下肢動脈血流和靜脈排空率增加，從而預(yù)防血栓形成。 李光輝等．麻醉方式對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后

21、深靜脈血栓形成的影響[J]．中國矯形外科雜志，2003，11(21)：l一2．,如果發(fā)生出血事件，根據(jù)患者的病情，可以采取如下措施：,出血事件的處理,,,不予處理（輕癥）,推遲下次給藥時間或適時終止治療,適當(dāng)?shù)膶ΠY治療，例如:機械性地壓迫、外科手術(shù)、補液以及血液動力學(xué)的支持、應(yīng)當(dāng)考慮輸注血制品或成分輸血,如果采用上述措施無法控制危及生命的出血，可以考慮給予重組因子Ⅶa,,,,,,,早期診斷,對于高危病人，每日查看病人兩下肢是否出現(xiàn)腫脹。