沒有幻燈片標題[0006]

1、腰腿痛診治進展,東南大學附屬中大醫(yī)院骨科(南京 210009)吳小濤,概念,下腰，腰骶，骶髂，臀部等處的疼痛；可伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢放射痛；可有馬尾神經(jīng)癥狀,解剖,腰椎椎體　椎弓根　關節(jié)突椎板　棘突　橫突椎孔　椎間孔,解剖,椎體間連接：　椎間盤（軟骨終板，纖維環(huán)，髓核）　關節(jié)突關節(jié)　韌帶（前縱及后縱韌帶，黃韌帶，　　　　　　　　　棘上韌帶，棘間韌帶，橫突間韌帶）　肌肉（骶棘肌，腰背肌，腹肌等）,解剖,腰腿痛原因

2、,肌肉（急慢性損傷）；筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，Ｌ３橫突綜合征；韌帶損傷（棘上，棘間）；骨質(zhì)增生；骨質(zhì)疏松；骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關節(jié)不對稱）炎癥感染：非特異性，特異性，無菌性；骶髂關節(jié)病變；,椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常；犁狀肌綜合征；小關節(jié)綜合征；盆腔內(nèi)病變：結(jié)石，附件炎；下肢動靜脈病變；腰椎管狹窄癥；椎間盤源性疼痛；椎間盤突出癥；腰椎不穩(wěn)癥；腰椎滑脫癥；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性損

3、傷）；筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，Ｌ３橫突綜合征韌帶損傷（棘上，棘間）；骨質(zhì)增生；骨質(zhì)疏松；骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關節(jié)不對稱）炎癥感染：非特異性，特異性，無菌性；,椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常；骶髂關節(jié)病變；犁狀肌綜合征；小關節(jié)綜合征；盆腔內(nèi)病變：結(jié)石，附件炎；下肢動靜脈病變；椎間盤源性疼痛；椎間盤突出癥；腰椎不穩(wěn)癥；腰椎滑脫癥；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性損傷）；筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，

4、Ｌ３橫突綜合征；韌帶損傷（棘上，棘間）；骨質(zhì)增生；骨質(zhì)疏松；骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關節(jié)不對稱）炎癥感染：非特異性，特異性，無菌性；,椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常；骶髂關節(jié)病變；犁狀肌綜合征；小關節(jié)綜合征；盆腔內(nèi)病變：結(jié)石，附件炎；下肢動靜脈病變；椎間盤源性疼痛；椎間盤突出癥；腰椎不穩(wěn)癥；腰椎滑脫癥；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性損傷）；筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，Ｌ３橫突綜合征；韌帶損傷（棘上

5、，棘間）；骨質(zhì)增生；骨質(zhì)疏松；骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關節(jié)不對稱）炎癥感染：非特異性，特異性，無菌性；,椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常；骶髂關節(jié)病變；犁狀肌綜合征；小關節(jié)綜合征；盆腔內(nèi)病變：結(jié)石，附件炎；下肢動靜脈病變；椎間盤源性疼痛；椎間盤突出癥；腰椎不穩(wěn)癥；腰椎滑脫癥；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性損傷）；筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，Ｌ３橫突綜合征；韌帶損傷（棘上，棘間）；骨質(zhì)增生；骨質(zhì)疏松

6、；骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關節(jié)不對稱）炎癥感染：非特異性，特異性，無菌性；,椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常；骶髂關節(jié)病變；犁狀肌綜合征；小關節(jié)綜合征；盆腔內(nèi)病變：結(jié)石，附件炎；下肢動靜脈病變；椎間盤源性疼痛；椎間盤突出癥；腰椎不穩(wěn)癥；腰椎滑脫癥；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性損傷）；筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，Ｌ３橫突綜合征；韌帶損傷（棘上，棘間）；骨質(zhì)增生；骨質(zhì)疏松；骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小

7、關節(jié)不對稱）炎癥感染：非特異性，特異性，無菌性；,椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常；骶髂關節(jié)病變；犁狀肌綜合征；小關節(jié)綜合征；盆腔內(nèi)病變：結(jié)石，附件炎；下肢動靜脈病變；椎間盤源性疼痛；椎間盤突出癥；腰椎不穩(wěn)癥；腰椎滑脫癥；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性損傷）；筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，Ｌ３橫突綜合征；韌帶損傷（棘上，棘間）；骨質(zhì)增生；骨質(zhì)疏松；骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關節(jié)不對稱）炎癥感染：非特異性

8、，特異性，無菌性；腰椎管狹窄癥,椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常；骶髂關節(jié)病變；犁狀肌綜合征；小關節(jié)綜合征；盆腔內(nèi)病變：結(jié)石，附件炎；下肢動靜脈病變；椎間盤源性疼痛；椎間盤突出癥；腰椎不穩(wěn)癥；腰椎滑脫癥；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性損傷）；筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，Ｌ３橫突綜合征；韌帶損傷（棘上，棘間）；骨質(zhì)增生；骨質(zhì)疏松；骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關節(jié)不對稱）炎癥感染：非特異性，特異性，無菌性；

9、腰椎管狹窄癥；,椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常；骶髂關節(jié)病變；犁狀肌綜合征；小關節(jié)綜合征；盆腔內(nèi)病變：結(jié)石，附件炎；下肢動靜脈病變；椎間盤源性疼痛；椎間盤突出癥；腰椎不穩(wěn)癥；腰椎滑脫癥；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性損傷）；筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，Ｌ３橫突綜合征；韌帶損傷（棘上，棘間）；骨質(zhì)增生；骨質(zhì)疏松；骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關節(jié)不對稱）炎癥感染：非特異性，特異性，無菌性；,椎管內(nèi)疾患：腫

10、瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常；骶髂關節(jié)病變；犁狀肌綜合征；小關節(jié)綜合征；盆腔內(nèi)病變：結(jié)石，附件炎；下肢動靜脈病變；椎間盤源性疼痛；椎間盤突出癥；腰椎不穩(wěn)癥；腰椎滑脫癥；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性損傷）；筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，Ｌ３橫突綜合征；韌帶損傷（棘上，棘間）；骨質(zhì)增生；骨質(zhì)疏松；骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關節(jié)不對稱）炎癥感染：非特異性，特異性，無菌性；,椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常；骶

11、髂關節(jié)病變；犁狀肌綜合征；小關節(jié)綜合征；盆腔內(nèi)病變：結(jié)石，附件炎；下肢動靜脈病變；椎間盤源性疼痛；椎間盤突出癥；腰椎不穩(wěn)癥；腰椎滑脫癥；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性損傷）；筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，Ｌ３橫突綜合征；韌帶損傷（棘上，棘間）；骨質(zhì)增生；骨質(zhì)疏松；骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關節(jié)不對稱）炎癥感染：非特異性，特異性，無菌性；,椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常；骶髂關節(jié)病變；犁狀肌綜合征；小

12、關節(jié)綜合征；盆腔內(nèi)病變：結(jié)石，附件炎；下肢動靜脈病變；椎間盤源性疼痛；椎間盤突出癥；腰椎不穩(wěn)癥；腰椎滑脫癥；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性損傷）；筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，Ｌ３橫突綜合征；韌帶損傷（棘上，棘間）；骨質(zhì)增生；骨質(zhì)疏松；骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關節(jié)不對稱）炎癥感染：非特異性，特異性，無菌性；,椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常；骶髂關節(jié)病變；犁狀肌綜合征；小關節(jié)綜合征；盆腔內(nèi)病變：結(jié)石，

13、附件炎；下肢動靜脈病變；椎間盤源性疼痛；椎間盤突出癥；腰椎不穩(wěn)癥；腰椎滑脫癥；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性損傷）；筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，Ｌ３橫突綜合征；韌帶損傷（棘上，棘間）；骨質(zhì)增生；骨質(zhì)疏松；骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關節(jié)不對稱）炎癥感染：非特異性，特異性，無菌性；,椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常；骶髂關節(jié)病變；犁狀肌綜合征；小關節(jié)綜合征；盆腔內(nèi)病變：結(jié)石，附件炎；下肢動靜脈病變；椎間

14、盤源性疼痛；椎間盤突出癥；腰椎不穩(wěn)癥；腰椎滑脫癥；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性損傷）；筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，Ｌ３橫突綜合征；韌帶損傷（棘上，棘間）；骨質(zhì)增生；骨質(zhì)疏松；骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關節(jié)不對稱）炎癥感染：非特異性，特異性，無菌性；,椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常；骶髂關節(jié)病變；犁狀肌綜合征；小關節(jié)綜合征；盆腔內(nèi)病變：結(jié)石，附件炎；下肢動靜脈病變；椎間盤源性疼痛；椎間盤突出癥；腰

15、椎不穩(wěn)癥；腰椎滑脫癥；,腰腿痛原因,肌肉（急慢性損傷）；筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，Ｌ３橫突綜合征；韌帶損傷（棘上，棘間）；骨質(zhì)增生；骨質(zhì)疏松；骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關節(jié)不對稱）炎癥感染：非特異性，特異性，無菌性；骶髂關節(jié)病變；,椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常；犁狀肌綜合征；小關節(jié)綜合征；盆腔內(nèi)病變：結(jié)石，附件炎；下肢動靜脈病變；椎間盤源性疼痛；椎間盤突出癥；腰椎不穩(wěn)癥；腰椎滑脫癥；,椎間盤

16、源性疼痛概念,源于腰椎間盤本身的疼痛；　　　　　　　腰椎間纖維環(huán)外層和表面的神經(jīng)受刺激；椎間盤并無突出。,椎間盤源性疼痛的病理生理,椎間盤勞損－微創(chuàng)傷－纖維環(huán)裂傷－髓核（自身抗原，化學趨向性物質(zhì)）與纖維環(huán)外層接觸－血管增生和神經(jīng)長入－致敏神經(jīng)－疼痛；疼痛傳播途徑：椎間盤－交感神經(jīng)傳人纖維－交通支－交感鏈－腰２神經(jīng)根－脊髓后角；,臨床表現(xiàn),疼痛性質(zhì)：酸脹痛；部位：腰４－５－骶１棘突間，髂后，臀后，腹股溝，股前，股后，大轉(zhuǎn)子處；壓

17、痛點：腰４－５－骶１棘突間，髂后，臀后，腹股溝，腰２棘突兩側(cè)并可放射到髂后；影象學：Ｘ線平片椎間關節(jié)退變，ＣＴ／ＭＲＩ椎間盤膨出,治療,消炎鎮(zhèn)痛藥，腰圍，理療；腰２神經(jīng)根周圍交感神經(jīng)阻滯術(shù)；髓核造影，考封術(shù),正常斷面示意圖,腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn),腰骶痛下肢放射痛（坐骨神經(jīng)，股神經(jīng)）馬尾綜合征下肢麻或/和冷涼間歇性跛行肌肉萎縮或癱瘓,腰椎間盤突出癥治療,保守治療；微創(chuàng)髓核摘除神經(jīng)根間接減壓治療：ＰＬＤ，ＰＥＬＤ，ＡＭＤ

18、，（電）熱凝纖維環(huán)成型術(shù)(Thermal Annuloplasty)；開放手術(shù)：開窗術(shù)，半椎板，全椎板；微創(chuàng)內(nèi)窺鏡下髓核摘除神經(jīng)根直接減壓術(shù)（Microendoscopic Discectomy,MED）.,電熱治療（Intradiscal Electrothermal Therapy）,電熱治療（Intradiscal Electrothermal Therapy）,內(nèi)窺鏡下髓核摘除及神經(jīng)根管擴大術(shù),,內(nèi)窺鏡下髓核摘除及神經(jīng)根管擴

19、大術(shù),MED,內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù),術(shù)前CT掃描,,腰椎不穩(wěn)癥,運動節(jié)段（The Segment of motion）：相酃兩個脊椎骨及其之間的椎間盤為一個運動節(jié)段；節(jié)段不穩(wěn)（Segmental Instability）：作用于某運動節(jié)段的力產(chǎn)生了比正常節(jié)段更大的位移，稱該節(jié)段不穩(wěn)；腰椎不穩(wěn)癥（Syndrome of Instability of Lumbar Spine）：在正常生理負荷下，運動節(jié)段發(fā)生異常活動并出現(xiàn)相應的臨床癥狀，

20、如腰腿痛，串麻，無力等；維持運動節(jié)段穩(wěn)定性的因素 ：結(jié)構(gòu)完整性。 骨性結(jié)構(gòu)--椎體，附件等 彈性結(jié)構(gòu)--間盤，韌帶，關節(jié)軟骨，關節(jié)囊 動力結(jié)構(gòu)--肌肉（腰部肌肉，腹部肌肉）,病因分類,退行性~：以椎間盤，小關節(jié)退變?yōu)橹饕?；?chuàng)傷性~：關節(jié)突，峽部骨折等；發(fā)育性~：峽部不連等；病理性~：炎癥，腫瘤等；動力性~：肌肉麻痹，肌力不對稱；醫(yī)源性~：手術(shù)中小關節(jié)切除過多等。,臨床表現(xiàn),除一般下腰痛癥狀外還可能有；

21、 腰部軟弱無力 突然疼痛，戲劇性消失 腰部即時僵硬受阻 間斷性腰腿神經(jīng)癥狀出現(xiàn) 體瘦者站立時棘突出現(xiàn)“階梯”或過 度活動,腰椎不穩(wěn)癥的X線表現(xiàn),在過屈及過伸側(cè)位動力片上： 前后滑移大于3mm； 椎間角的改變大于10°； 椎間隙高度縮小大于10%。此外還有：軸向旋轉(zhuǎn)角測定，左右側(cè)屈角測定等,治 療,非手術(shù)治療手術(shù)治療：

22、 --復位（或不復位） --減壓（或不減壓） --固定 --融合,手術(shù)適應證：,癥狀明顯的間盤退化不穩(wěn)；峽部不連不穩(wěn)；腰椎病伴假性滑脫不穩(wěn)；椎管狹窄伴某一運動節(jié)段不穩(wěn)；椎管狹窄癥手術(shù)中須切除過多的小關節(jié)；間隙變窄，35歲以上的腰突癥患者摘除髓核時必須行椎間融合術(shù)。,融合手術(shù)方法,以往，常用的融合手術(shù)方法包括:1.橫突間融合術(shù)；2.棘突椎板間融合術(shù)；3.關節(jié)突關節(jié)融合術(shù);4.峽部不連

23、局部融合術(shù)。但是，這些融合方法其融合成功率僅為40-80%。,椎體間融合,盡管使用自體骨的后路腰椎椎體間融合術(shù)（PLIF）長期以來一直是治療腰骶部退行性病變的標準方法之一，但它造成了供骨區(qū)的并發(fā)癥。同時，由于植骨塊有限的強度和形狀的不規(guī)則而不能保證融合部位的穩(wěn)定性。術(shù)后可發(fā)生植骨塊移位﹑椎間隙塌陷椎間高度丟失﹑植骨塊被吸收導致椎間假關節(jié)形成等。,椎體間融合,近年來，在歐美開展了新的更為牢固而有效的經(jīng)椎體間鈦合金支架腰椎融合術(shù)（Lum

24、bar Interbody Fusion Using Fusion Cage），融合成功率高達91%—98%。,椎體間融合,1979年，Bagby 首先將圓柱形椎體間融合器應用于馬。1988年Kuslich[1]首先將這種融合器用于人的腰椎，發(fā)明了BAK椎間融合器（Bagby and Kuslich）。1989年，Ray[2]將此融合器設計成可由后路進入的﹑鈦制的﹑帶螺紋的金屬籠（Threaded Fusion Cage，TFC），

25、在臨床上迅速開展。,椎體間融合,植入TFC手術(shù)有多種入路，大多為開放手術(shù)中經(jīng)椎管置入的后入路[3]﹑經(jīng)腹腔或腹膜外的前入路[4]以及部分為腹腔鏡徑路[5]腹膜后間隙內(nèi)窺鏡下徑路[6]。,腰5-骶1椎間盤退變及不穩(wěn),前路Cage植入椎體間融合術(shù),前路融合術(shù),,,MRI示L4~5不穩(wěn),,,,,,,,,術(shù)前側(cè)位片,常規(guī)側(cè)位片,,,,,,,,,短節(jié)段椎弓根釘固定加椎體間融合,,腰椎滑脫癥的Wiltse分類,先天性滑脫：椎弓峽部或關節(jié)突先天