社會保險與全民健保-朝陽科技大學(xué)

1、社會保險與全民健保,社福法規(guī),社會保險的意義,國家通過立法，人民在生、老、病、死、傷殘、失業(yè)以及發(fā)生其他生活困難時，經(jīng)由具有義務(wù)權(quán)利的約定，給予一定現(xiàn)金或?qū)嵨飵椭闹贫取?社會保險之目的,保障全體國民免於因年老、疾病、死亡、身心障礙、生育，以及保障受僱者免於因職業(yè)災(zāi)害、失業(yè)、退休，而陷入個人及家庭的經(jīng)濟危機。,社會保險的理念基礎(chǔ),安全的需要：藉互助及自助的力量而產(chǎn)生。被尊重的需要：有社會連帶的責(zé)任。,社會保險的特質(zhì),強制參加權(quán)利義務(wù)

2、精算計費危險分擔(dān),社會保險與商業(yè)保險比較,社會安全制度的優(yōu)先順序,國家應(yīng)建構(gòu)以社會保險為主，社會津貼為輔，社會救助為最後一道防線的社會安全體系。政府應(yīng)明定社會保險、社會津貼、社會救助三者之功能區(qū)分，避免發(fā)生保障重複、過當、片斷、不公等情事。,社會保險、社會津貼、社會救助的考量重點,社會保險的給付應(yīng)考量適足性，不宜偏低，以免無法維持被保險人及其家庭的經(jīng)濟安全；給付亦不宜過高，以免保險費負擔(dān)過重。社會津貼應(yīng)針對社會保險未涵蓋之給付項

3、目，因國民特殊的需求而設(shè)計，非以所得高低作為發(fā)放與否的根據(jù)。社會救助之設(shè)計應(yīng)以能維持人民在居住所在地區(qū)可接受的生計水準。,我國的社會保險體系,採職業(yè)別為主、分立型的的制度。不同職系的保險制度有不同的主管機關(guān)。目前分為四大類： 健康保險 失業(yè)保險 年金保險 職業(yè)災(zāi)害保險,我國各項社會保險示意圖,,我國社會安全體系現(xiàn)狀,,勞工保險,民國39年開辦，其保障的範圍，包括傷害、殘廢、生育、死亡及老年五種給付，並規(guī)定各

4、種給付得視實際需要情形分期實施。民國45年7月，開辦疾病住院給付，疾病門診給付，則至民國59年1月才辦理。民國57年勞工保險條例第一次修正時，增列「失業(yè)給付」，但未實施。,勞工保險,民國68年勞工保險條例修正時，增列普通疾病補助費一項，將給付名稱改為生育、傷病、醫(yī)療、殘廢、失業(yè)、老年及死亡七種。民國84年2月修正勞工保險條例，除醫(yī)療給付業(yè)務(wù)移轉(zhuǎn)中央健康保險局辦理外，普通事故保險之生育給付、傷病給付、殘廢給付、老年給付、死亡給付及職業(yè)

5、災(zāi)害保險之各種給付，仍由勞保局辦理。民國88年1月1日正式開辦勞工保險失業(yè)給付業(yè)務(wù)。,勞工保險保險費率,普通事故保險費率為按被保險人當月之月投保薪資之6.5%計收。月投保薪資，係指由投保單 位按被保險人之月薪資總額，依投保 薪資分級表之規(guī)定，向保險人申報之薪資。,就業(yè)安全體系,完整的就業(yè)安全體系係由就業(yè)服務(wù)、職業(yè)訓(xùn)練及失業(yè)保險三者緊密結(jié)合共同建構(gòu)始得完成。為建構(gòu)完整的就業(yè)安全體系，乃將失業(yè)保險與勞工保險體系分離，單獨制訂「就業(yè)保險

6、法」，已於91年5月15日總統(tǒng)公布，自92年1月1日起施行。,就業(yè)保險給付種類,失業(yè)給付。提早就業(yè)獎助津貼。職業(yè)訓(xùn)練生活津貼。失業(yè)之被保險人其全民健康保險保險費補助。,就業(yè)保險之保險費率,就業(yè)保險之保險費率，由中央主管機關(guān)按被保險人當月之月投保薪資百分之一訂定。,公務(wù)人員保險,創(chuàng)始於民國47年9月，其目的在於保障公務(wù)人員生活，增進其福利，以提高工作效率。以銓敘部為主管機關(guān)，中央信託局為承保機關(guān) 。民國84年3月1日全民健康保險開

7、辦，醫(yī)療給付業(yè)務(wù)移歸中央健康保險局辦理。民國88年5月29日將公務(wù)人員保險法和私立學(xué)校教職員保險條例合併修正為「公教人員保險法」。,公務(wù)人員保險費率,保險費率：7.15% 自付部分：35%；補助部分： 65%私立學(xué)校教職員：自付部分： 35%；學(xué)校負擔(dān)： 32.5%；政府補助： 32.5%,農(nóng)民健康保險,78 年 7 月 1 日開始實施農(nóng)民健康保險 對象：農(nóng)會會員，及年滿 15 歲以上從事農(nóng)業(yè)工作之農(nóng)民。享有生育、殘廢給付及喪

8、葬津貼三種給付。保費：月投保金額為 10,200 元，保險費率為 2.55 ％，被保險人負擔(dān) 30 ％，農(nóng)民僅需負擔(dān)每月 78 元。,農(nóng)保給付金額,生育給付 分娩及早產(chǎn)： 2個月（20,400元） 流產(chǎn)： 1個月（10,200元） 殘廢給付 計有 15等級（10,200元至408,000元） 喪葬津貼 15個月（153,000元）,農(nóng)保投保人數(shù)及虧損數(shù),農(nóng)民無退休，所以沒有年齡限制。迄至94年9月共計1,654,28

9、8人，投保單位288個 (實際從事農(nóng)作約70萬人)自79年度至94年9月底，政府已撥補虧損數(shù)為1,045億餘元，尚有46億餘元待撥補。,,全民健康保險,政府為何開辦全民健康保險,全民健保開辦前我國已經(jīng)有十三種與健康保險有關(guān)的制度，全國約有54.1%的人，享有健康保險。仍有九百多萬人沒有健康保險的保障。醫(yī)療浪費與濫用時有所聞。為了讓國人平等進入醫(yī)療系統(tǒng)，符合社會正義與社會公平原則，因此有必要開辦全民健康保險。,事故 - 生育、疾

10、病、傷害,目的 - 去除就醫(yī)財務(wù)障礙，保障身心健 康,依據(jù) - 憲法增修條文及全民健康保險法,方式 - 風(fēng)險分擔(dān)，民眾自助、互助,對象 - 全體國民,全民健保的特質(zhì)與內(nèi)涵,定位 - 社會保險制度,全民健康保險,民國84年3月1日開辦。目標： 1.提供全體國民適當之醫(yī)療保健服 務(wù)。 2.節(jié)制醫(yī)療費用於合理範圍內(nèi)。 3.有效利用醫(yī)療保健資源。,,,,,,,

11、,,急性醫(yī)療,慢性醫(yī)療,長期 照 護,照顧服務(wù),技術(shù)性護理,非技術(shù)性照顧,急性醫(yī)院,慢性醫(yī)院,護理之家,居家照護,日間照護,養(yǎng)護機構(gòu),居家服務(wù),日間托老,生活照顧,醫(yī)療照護,衛(wèi)生署、退輔會,內(nèi)政部、退輔會,醫(yī)療法、護理人員法,老人福利法、身心障礙者保護法,我國醫(yī)療照護發(fā)展現(xiàn)況,,,機構(gòu)喘息,社區(qū)復(fù)健,輔具租借,安寧療護,居家喘息,,,,全民健保之主管機關(guān),主管機關(guān)：行政院衛(wèi)生署全民健康保險監(jiān)理委員會：監(jiān)理保險業(yè)務(wù)，提供保險政策、法規(guī)之

12、研究及諮詢事宜保險人：中央健康保險局全民健康保險爭議審議委員會：審議被保險人、投保單位及保險醫(yī)事服務(wù)機構(gòu)對保險人核定之案件發(fā)生爭議事項,全民健康保險規(guī)劃原則,1、全民參加保險2、單一支付制度3、保險費負擔(dān)4、就醫(yī)部分負擔(dān)5、總額支付制,全民健康保險的對象,第一類：軍公教人員及眷屬第二類：職業(yè)工會會員、外雇船員及眷 屬第三類：農(nóng)、漁民、水利會員及眷屬第四類：義務(wù)役軍人、替代役役男第五類：低收入戶

13、第六類：榮民、一般家戶代表及眷屬,全民健康保險保險費率,保險費率以6%為上限開辦第一年以4.25%計繳保險費；第二年起，依第二十條規(guī)定重新評估保險費率。如需調(diào)整，由主管機關(guān)報請行政院核定之。(目前費率：4.55%),保險給付,保險對象發(fā)生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫(yī)事服務(wù)機構(gòu)依本保險醫(yī)療辦法，給予門診或住院診療服務(wù)。醫(yī)師並得交付處方箋予保險對象至藥局調(diào)劑。,健保實施成果（1/2）,實質(zhì)納保率 高達 9 9 %院所特約

14、率 高達 9 3 %負擔(dān)公平性 世界名列前茅給付範圍廣 保險費率低 民眾滿意度 超過 7 成,健保實施成果（2/2）,低所得家庭受益大，約 5.1 倍重大傷病得免部分負擔(dān) ---- 病患人數(shù) 3%，醫(yī)療費用 24%國際評價高，常來臺觀摩 93年共有來自51個不同國家，233名政府官員及專家學(xué)者來臺觀摩,全民健保主要問題,一、財務(wù)危機醫(yī)療支出大於保費收入財務(wù)問體缺乏解決共識保費負擔(dān)

15、公平性 二、轉(zhuǎn)診制度之落實醫(yī)療利用快速增加醫(yī)療產(chǎn)業(yè)大型化三、醫(yī)療品質(zhì)之提升醫(yī)療品質(zhì)資訊公開醫(yī)療品質(zhì)確保機制,二代健保的核心價值,品質(zhì)：強化提升醫(yī)療品質(zhì)機制，支付制度朝向保障國民健康及鼓勵提供優(yōu)良醫(yī)療服務(wù)之方向改革。公平：低所得者可依現(xiàn)行制度給予保障，所得較高者負擔(dān)多一點；相同所得的家戶，負擔(dān)相同的保險費，不因職業(yè)類別不同，而有不同負擔(dān)比率。效率：民眾轉(zhuǎn)換工作時不必辦理轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入手續(xù)，被保險人類別從6類簡化為2