間歇性內(nèi)分泌治療前列腺癌

1、前列腺癌的內(nèi)分泌治療,高新中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,,normalprostateepithelium,,,Progression of Prostate Cancer,tumor suppressor geneinactivation / mutation?,oncogene activation?,,,,curable,,incurable,,,,Survival of Prostate Cancer Patients With

2、out Treatment,0,5,10,15,20,0,20,40,60,80,100,Survival, %,Time Since Diagnosis, y,Johansson et al, JAMA 2004,Observed,Cause specific,,Relative,,,前列腺癌激素治療的奠基人,Charles Brenton Huggins,Endocrine-induced regression of cancers

3、Conclusions：Prostate cancers are hormone-dependent and these cells die when supporting hormones are eliminated,Nobel Prize in Medicine, 1966,內(nèi)分泌治療的方式,最大雄激素阻斷MAB 聯(lián)合激素治療CABLHRH 類似物睪丸切除術(shù),單用抗雄雌激素甾體類及非甾體類

4、抗雄腎上腺來源雄激素 的抑制劑,手術(shù)去勢與藥物去勢,藥物去勢與手術(shù)去勢等效。 藥物去勢： 優(yōu)點：無手術(shù)危險, 無潛在精神創(chuàng)傷, 可間歇治療?；颊吒敢饨邮躄HRHa的治療。 缺點：費(fèi)用高，需每月去醫(yī)院注射。 睪丸切除： 優(yōu)點：單次治療，費(fèi)用低。 缺點：手術(shù)風(fēng)險，潛在精神創(chuàng)傷，不能間歇治療。,注射 ‘諾雷德’ (戈舍瑞林) 3.6 mg 或睪丸切除術(shù)后平均血清睪酮濃度,時間 (周),Adap

5、ted from Peeling 1987,‘諾雷德’ (戈舍瑞林) 3.6 mg 和 睪丸切除術(shù)比較: 總體生存率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,睪丸切除術(shù) (n=144),‘諾雷德’ (戈舍瑞林) 3.6 mg (n=148),,0,24,48,72,96,120,144,168,192,0,20,40,60,80,100,時間 (周),生存病例%,P=0.33Kaisary et al 1991,,‘諾雷德’ (

6、戈舍瑞林) 3.6mg和睪丸切除術(shù)比較: 治療失敗時間,Vogelzang et al 1995,,,隨機(jī)分組后時間 (周),無失敗的比例,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,0,15,30,45,60,75,90,105,120,135,150,,,睪丸切除術(shù) (n=145),‘諾雷德’ (戈舍瑞林) 3.6 mg (n=138),,,,,,,,,,,,,,,,,,,p=0.99,‘諾雷德’ (戈舍瑞林) 和 睪丸切除術(shù)

7、：藥理學(xué)不良事件比較,Kaisary et al 1991,MAB與單獨去勢的比較,資料27個始于1991年以前的隨機(jī)試驗單獨去勢與MAB比較去勢：手術(shù)LHRHa：goserelin，leuprolide buserelin，decapeptyl抗雄激素藥：尼魯米特，氟他胺，醋酸環(huán)丙孕酮（CPA) 結(jié)果： 5年生存率 尼魯米特，氟他胺: 增加2.9%

8、 CPA: 下降2.8%,1. Prostate Cancer Trialists’ Collaborative Groups, Lancet 1995; 346: 2652. Prostate Cancer Trialists’ Collaborative Groups, Lancet 2000; 1491: 355,(ASCO’04)康士得聯(lián)合治療的優(yōu)勢 與單獨去勢相比，康士得聯(lián)合治療降低死亡風(fēng)險達(dá)20％，在臨床和

9、統(tǒng)計學(xué)上都體現(xiàn)了生存優(yōu)勢?？凳康玫倪@種生存優(yōu)勢概率達(dá)98.5%。,By L. H. Klotz, P. F. Schellhammer, and K. J. CarrollPublication date: ASCO annual meeting 2004,晚期前列腺癌轉(zhuǎn)移性前列腺癌 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 骨轉(zhuǎn)移局部晚期前列腺癌 T3,T4,N0M0高危前列腺癌 低危: T1c-T2a，GS小

10、于7，PSA小于10ng/ml 中危:T2b或GS 7或PSA10-20 ng/ml 高危：T2c或GS 8-10或PSA大于20 ng/ml 根治性治療后復(fù)發(fā)的前列腺癌 根治性放療后復(fù)發(fā) 根治性手術(shù)后復(fù)發(fā),局部晚期CaP的治療,外放射治療(EBRT) NHT+EBRT EBRT+AHT T3a ，是否NHT后行根治術(shù) 有爭議，依據(jù)手術(shù)前后PSA水平，GS高

11、 低，SM是否陽性，術(shù)后輔助治療 內(nèi)分泌治療,放療＋輔助內(nèi)分泌治療的療效,上述臨床實驗的結(jié)論：１、T3和M+Pca, 立即內(nèi)分泌治療減少并發(fā)癥和改善生存；尤其改善M0患者的生存；２、T3患者中，放療＋4-36月的內(nèi)分泌輔助治療的生存比單用放療好。,晚期前列腺癌轉(zhuǎn)移性前列腺癌 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 骨轉(zhuǎn)移局部晚期前列腺癌 T3,T4,N0M0高危前列腺癌 低危: T1c-T2a

12、，GS小于7，PSA小于10ng/ml 中危:T2b或GS 7或PSA10-20 ng/ml 高危：T2c或GS 8-10或PSA大于20 ng/ml 根治性治療后復(fù)發(fā)的前列腺癌 根治性放療后復(fù)發(fā) 根治性手術(shù)后復(fù)發(fā),前列腺癌的治療序列,放射治療*Radiation Therapy,手術(shù)治療Surgery,輔助治療Adjuvant Therapy,內(nèi)分泌治療Hormonal

13、Therapy,解救治療** Salvage Therapy,,,,,,,,,,,,,,新輔助治療Neoadjuvant Therapy,* 包括三維適形調(diào)強(qiáng)放療（3D-CRT）和近距離照射（放射性粒子植入）** 包括二線內(nèi)分泌治療、放療、化療,一、 新輔助治療,新輔助治療定義,在前列腺癌根治術(shù)前應(yīng)用激素治療，以期達(dá)到縮小腫瘤、降低分期、提高治愈可能。,歷史回顧,1944年，Vallet報道RP術(shù)前兩月手術(shù)去勢治療 1949年，

14、Gutierrez報道15例術(shù)前口服雌激素治療 1969年，Scott 等報道術(shù)前激素治療患者5、10、 15年生存率分別為74% 、69% 、29%。 均缺乏大宗病例長期隨機(jī)對照研究。,Martin E, Urology 2000,56(2):289,直至20世紀(jì)90年代，現(xiàn)代意義新輔助治療概念被重新提出,,,新輔助治療的臨床試驗,1994-2004年，PUB-MED檢索,新輔

15、助治療的概況,,應(yīng)用并不廣泛 多數(shù)試驗為非隨機(jī)對照 隨訪時間最長者僅5年,絕大多數(shù)研究顯示新輔助治療能夠明顯降低切緣陽性率,NHT,對不同臨床分期患者,NHT：新輔助治療組 RP:只行根治行手術(shù)組,Michael J, et al. J Urol 2000,164:1465,3個月的新輔助聯(lián)合療法對B期、C期前列腺癌病人行根治術(shù)后標(biāo)本邊緣腫瘤陰性的作用,,,,,組切緣腫瘤陰性陽性總計對照組40 ( 61.

16、5% )256 ( 38.5% )65聯(lián)合療法組67 ( 87.0% )10 ( 13.0% )77總計 107 35 142,卡方試驗：P=0.006,Labrie F. Clin Invest Med., 1993; 16: 499-509,,前列腺癌根治術(shù)前新輔助治療,Labrie的研究結(jié)果,只有臨床分期為T

17、2期的患者切緣陽性率才顯著降低，提示T2期患者可能為新輔助治療最佳適應(yīng)癥。,切緣陽性預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā),前列腺癌根治術(shù)后5年,,切緣陰性：PSA復(fù)發(fā)率8% 切緣陽性：PSA復(fù)發(fā)率65%,Campbell’s Urology 8th edition,切緣陽性率是前列腺癌預(yù)后重要的獨立的預(yù)測指標(biāo),既然如此，新輔助治療降低了切緣陽性率，理論上應(yīng)該推遲生化復(fù)發(fā)。,至今為止，尚無一項研究顯示NHT能夠推遲生化復(fù)發(fā),NHT,可能原因分析,新輔助治療增加

18、了病理診斷的難度，影響了切緣陽性的判斷。沒有針對不同分期分別研究，部分患者可能根本不適合新輔助治療。部分研究隨訪時間較短，可能的統(tǒng)計學(xué)意義差別尚未顯示出來。新輔助治療的時程過短，未能達(dá)到足夠的降期目的。,新輔助治療時限（1）,切緣陽性率明顯降低 侵犯精囊率無明顯下降 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率無明顯變化 PSA失敗率無明顯變化,由于新輔助治療推遲手術(shù)時機(jī)，故國外最先提出短期（3個月）新輔助治療概念，目前被多數(shù)臨床試驗采用：,6,,,,

19、,,1,2,3,4,5,7,8,0.1,1.0,10,months,PSA ng/ml,新輔助治療時限（2）,8個月新輔助治療中，PSA在第六個月降至最低,,延長期(>3個月)新輔助治療的提出：,Martin E, Urology 2000,56(2):289,新輔助治療時限（3）,3個月時，PSA水平尚未達(dá)到最低 PSA水平的高低可間接反映細(xì)胞增殖程度 以及腫瘤的大小 理論上，PSA水平與腫瘤的大小成反

20、比,延長期新輔助治療理論基礎(chǔ)：,延長期新輔助治療的研究1,局部晚期前列腺癌 (n=756),,隨機(jī)分組,術(shù)前3個月或5個月MAB,單獨手術(shù),Meyer,F. et al. Urology 2001,58:71,240例,516例,治療效果,諾雷得作為手術(shù)新輔助治療效果,,,,5-mon,Extracapsular extention,48.7,51.9,12.6,21.6,0.0001,0.0001,0.002,Seminal ves

21、icle invasion,Lymph node invasion,RP,7.2,15.5,0.04,13.6,8.1,3mon：行3個月新輔助治療組 5mon：行5個月新輔助治療組,3-mon,29.5,41.1,19.4,11.6,% Pos margin,P value,,明顯降低切緣陽性率，5個月治療組可進(jìn)一步降低侵犯包膜、精囊、淋巴結(jié)發(fā)生率。,Meyer,F. et al. Urology 2001,58:71,(N=5

22、16),(N=129),(N=111),Martin E報道一組156例行8個月新輔助治 療研究：,切緣陽性率明顯降低（12％ vs 23%） 術(shù)后隨訪5年，PSA失敗率明顯降低(降低12.7%) 長期新輔助治療可以改善病人預(yù)后,Martin E, AUA 2000,延長期新輔助治療的研究2,新輔助治療方法,去勢治療（Castration） 藥物去勢抗雄激素（Anti-androgen）全雄阻斷（TA

23、B）,新輔助治療小結(jié),新輔助治療降低手術(shù)病人切緣陽性率（47%降 至22%），前列腺體積下降34％ 目前認(rèn)為延長期新輔助治療效果更佳，但最佳 時限？ 適用于局限性以及局限晚期前列腺癌，對T2 期腫瘤的降期效果更佳,（Campbell’s Urology 8th edition）,（Meyer,F. et al Urology 2001,58:71）,二、 輔助治療,,前列

24、腺癌根治術(shù)后輔助治療,激素作為放射治療和根治性前列腺切除術(shù)的輔助治療，治療的目標(biāo)是盆腔淋巴結(jié)中未被檢出的癌細(xì)胞，以及原始治療區(qū)域以外的潛在病變。,輔助治療的理論基礎(chǔ),根治術(shù)后復(fù)發(fā)內(nèi)分泌治療： 立即治療還是延遲治療？延遲治療的理由１、延緩疾病進(jìn)展的自然病程；２、可以檢測到PSAV；３、治療影響生活質(zhì)量；立即治療的理由１、病人和醫(yī)生的擔(dān)心；２、有關(guān)研究顯示晚期Pca早期內(nèi)分泌治療有好處；３、腫瘤負(fù)荷越小，治療效

25、果越好？,立即內(nèi)分泌治療可以延長生存的臨床研究,立即或延遲內(nèi)分泌治療,立即和延遲內(nèi)分泌治療,三、間歇性內(nèi)分泌治療,前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療,理論基礎(chǔ)現(xiàn)象：最大雄激素阻斷 腫瘤縮小，癥狀緩解 一定時間后，腫瘤復(fù)發(fā) 提示雄激素非依賴性前列腺癌細(xì)胞的存在,,,,,,,前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療,,,,,,,,克隆選擇學(xué)說,,抗雄激素,,,,,,,,,,,,,,,,,,雄激素依

26、賴性細(xì)胞,雄激素非依賴性細(xì)胞,抗雄激素,,,,前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療,,,,,,,,適應(yīng)學(xué)說,,抗雄激素,,,,,,,,,雄激素依賴性細(xì)胞,雄激素非依賴性細(xì)胞,,,,,,,抗雄激素,,,,,,,抗雄激素,,,,,,,,,,,,抗雄激素,,,,,,,,,,,,抗雄激素,,,,,,,,,,,,,抗雄激素,,,抗雄激素,,,,,雄激素依賴性細(xì)胞,雄激素非依賴性細(xì)胞,前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療,突變學(xué)說,抗雄激素,,,,,,,,,,,,,,

27、,前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療,理論基礎(chǔ)實驗依據(jù)*：雄激素非依賴性LNCaP腫瘤模型 腫瘤退化LNCaP腫瘤模型 去勢 PSA上升較慢,,睪酮,,* Umekita Y, et al. 1996 ；Sato N，et al. 1995,,間斷予以雄激素,,,前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療,因此，主張間斷進(jìn)行內(nèi)分泌治療，延緩雄激素非依賴性前列腺癌細(xì)胞的產(chǎn)生。間斷性雄

28、激素抑制（Intermittent Androgen Suppression , IAS）間斷性雄激素去除（Intermittent Androgen Deprivation , IAD）間斷性雄激素阻斷（Intermittent Androgen Blockade, IAB）,適應(yīng)癥B2－D2期前列腺癌,全雄阻斷vs單純?nèi)荩ㄓ酗@著差別）,,放射治療和內(nèi)分泌治療聯(lián)合用藥,一、97年發(fā)表在新英格蘭雜志的研究報告,放療加3年雄激素阻

29、斷治療可以使5年生存率提高45%,Bolla M. Gonzalez D, et al. Improved survival in patients with locally advanced prostate cancer treated with radiotherapy and goserelin. N Engl J Med 1997; 337: 295-300.,,放射治療和內(nèi)分泌治療聯(lián)合用藥,二、

30、95年RTOG的臨床試驗結(jié)果證實，與單獨放療相比：,延長疾病無進(jìn)展生存期中值達(dá)21月( P<0.001）,放療失敗率減少51% ( P<0.001 ),RTOG Study (n=456) Dr. Miljenko V. / Urology.1995; 45: 616-623,前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療,理論基礎(chǔ)克隆選擇學(xué)說—— 由于基因表型的多樣性，雄激素非依賴性前列腺癌細(xì)胞早已存在適應(yīng)學(xué)說——持續(xù)雄激素抑制下，雄

31、激素依賴性癌細(xì)胞逐步轉(zhuǎn)化為雄激素非依賴性細(xì)胞突變學(xué)說——持續(xù)雄激素抑制下，雄激素受體突變或表達(dá)消失,前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療,間斷性內(nèi)分泌治療的臨床應(yīng)用—— 作為內(nèi)分泌初始治療，適用于有極高復(fù)發(fā)危險的患者（T3b-T4；任何T，N1；任何T，任何N，M1）【注】 對于較局限、復(fù)發(fā)危險相對較低的前列腺癌，多選擇手術(shù)治療或放療作為初始治療，以盡可能達(dá)到治愈的效果。,前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療,間斷性內(nèi)分泌治療的臨床應(yīng)用—

32、— 作為新輔助治療、輔助治療以及解救治療的一種手段,前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療,間斷性內(nèi)分泌治療的方式尚無統(tǒng)一意見：—— —— 治療期多長？—— 治療間期多長（何時再次開始治療）？—— 重復(fù)多少周期？,如何進(jìn)行治療？,前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療,間斷性內(nèi)分泌治療的方式如何進(jìn)行治療*？—— 一般還是主張最大雄激素阻斷（MAB）—— LHRHa與雙側(cè)睪丸切除術(shù)等效,* NCCN Practice Guidel

33、ines in Oncology v.1.2004,前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療,間斷性內(nèi)分泌治療的方式如何進(jìn)行治療*？——臨床經(jīng)驗顯示可進(jìn)行LHRHa與抗雄激素藥物序貫治療，但療效尚需進(jìn)一步評價——對于有明顯轉(zhuǎn)移灶的患者，單用LHRHa進(jìn)行治療前必須予以抗雄激素，然后再聯(lián)合應(yīng)用一月以上，以免出現(xiàn)反跳而使癥狀加重。,* NCCN Practice Guidelines in Oncology v.1.2004,前列腺癌的間斷性

34、內(nèi)分泌治療,間斷性內(nèi)分泌治療的方式如何進(jìn)行治療*？—— 單用抗雄激素治療效果相對較差—— 加用非那雄胺的三聯(lián)治療能否提高療效？,* NCCN Practice Guidelines in Oncology v.1.2004,前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療,間斷性內(nèi)分泌治療的方式尚無統(tǒng)一意見：—— 如何進(jìn)行治療？—— —— 治療間期多長（何時再次開始治療） ？—— 重復(fù)多少周期？,治療期多長？,前列腺癌的間斷性

35、內(nèi)分泌治療,間斷性內(nèi)分泌治療的方式治療期多長？ —— 多數(shù)研究認(rèn)為需6-12個月【注】見下頁—— PSA指標(biāo)1：<4ng / ml 或 下降至治療前90%以下*—— PSA指標(biāo)2：<20ng/ml 或 下降至治療前80%以下（即最低點）**,* Lane TM, et al. 2004;** Albrecht W, et al. 2003,前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療,研究者治療期Lane, et

36、al. 2004 9個月Albrecht, et al. 20035個月（19周）De La Taille, et al. 20036個月Pether, et al. 20036個月Theyer, et al. 20008個月Crook, et al. 19988個月Bracarda, et al. 19987個月Bruchovsky, et

37、 al. 199811個月Higano, et al. 19969-12個月,【注】,前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療,間斷性內(nèi)分泌治療的方式尚無統(tǒng)一意見：—— 如何進(jìn)行治療？—— 治療期多長？—— —— 重復(fù)多少周期？,治療間期多長（何時再次開始治療）？,前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療,間斷性內(nèi)分泌治療的方式治療間期多長（何時再次開始治療） ？ —— 平均4個月到16個月不等【注】見下頁——指標(biāo)1：

38、 PSA >20ng / ml 或 出現(xiàn)癥狀*——指標(biāo)2： PSA >20ng/ml 或 上升超過最低點50%以上**,* Lane TM, et al. 2004;** Albrecht W, et al. 2003,前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療,研究者平均治療間期*Albrecht, et al. 20034個月（14-16周）Pether, et al. 20038-13個月Crook

39、, et al. 19988-9個月（30-35周）Theyer, et al. 19985-16個月Bracarda, et al. 19986個月Bruchovsky, et al. 199810個月Higano, et al. 19966個月Tunn, et al. 19969個月*極度個體化，部分患者的治療間期甚至達(dá)到48個月,【注】,前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療,間斷

40、性內(nèi)分泌治療的方式尚無統(tǒng)一意見：—— 如何進(jìn)行治療？—— 治療期多長？—— 治療間期多長（何時再次開始治療）？——,重復(fù)多少周期？,前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療,間斷性內(nèi)分泌治療的方式重復(fù)多少周期？—— 無確切數(shù)據(jù)，1-4個周期？—— 重復(fù)治療直至變成激素非依賴型—— 一旦出現(xiàn)激素非依賴的情況，進(jìn)入解救治療階段（二線內(nèi)分泌治療、放療、化療）,前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療,二線內(nèi)分泌治療藥物：酮康

41、唑雌激素雌二醇氮芥（歸入化療？）療效：隨機(jī)臨床試驗中，無證據(jù)顯示其可延長生存期。,前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療,疑問—— 對于少部分一開始就是激素非依賴性前列腺癌的患者（克隆選擇學(xué)說），治療間歇期是否會加速疾病進(jìn)展？—— PSA作為判斷指標(biāo)的精確性？—— 缺乏大樣本隨機(jī)研究,IHT臨床試驗的結(jié)論,可使患者脫離治療一定時間，但隨著治療周期的增加，間歇時間縮短。 在間歇期內(nèi)患者生活質(zhì)量明顯提高，如性欲恢復(fù)

42、等。 可延緩雄激素非依賴的發(fā)生，而且對病變進(jìn)展或生存時間無大的負(fù)面影響。 在治療間歇期，并非所有的患者血清睪酮水平均能恢復(fù)正常。 IHT更適于局限性病灶及經(jīng)過治療局部復(fù)發(fā)者,IHT間歇性治療后重新開始標(biāo)準(zhǔn),報道不一： PSA>4ng/ml PSA升至10-20ng/ml PSA升至20ng/ml PSA升至治療前的1/2 對于PSA下降80%而未達(dá)到正常值者,當(dāng)PSA上升了最低值的20％。,,,間歇性內(nèi)分泌治

43、療間歇期時間：50%病人>16月；無早期產(chǎn)生雄激素抵抗；預(yù)期間歇期時間>20月的因素： Gleason score<7,治療前PSA較低，內(nèi)分泌治療后PSA<0.1ng/ml者；Theyer Prostate 99, Mottet Eur Urol 01, Gulley ASCO 03Strum The Oncol 00, Theyer Ann Oncol 00,間歇性內(nèi)分泌治

44、療 研究146各種前列腺癌病人的IAS結(jié)果，發(fā)現(xiàn)接受IAS最佳的候選者是： 年齡超過70歲、M0和Gleason Score不大于7的病人.Smith JA. Urol Oncol 2003; 21:482,,2005年AUA和EAU關(guān)于間隙性內(nèi)分泌治療前例腺癌的資料,晚期前列腺癌的內(nèi)分泌治療（part1),為解答間歇性和持續(xù)性內(nèi)分泌治療前列腺癌療效的差異， Da Silva and colleag

45、ues 2005年總結(jié)歐洲多個醫(yī)療中心III期臨床結(jié)果。.,,最有意義的內(nèi)容是在間歇期中患者的比例有多大？ Among the 260 intermittent patients, approximately 85% remained free of therapy for at least 1 year and 77% for at least 2 years. Eighty percent of patients with PSA

46、levels < 1 ng/mL had been free of therapy for at least 3 years.,,在同期的研究中， 626 患者接受MAB治療后PSA下降至4ng/ml,或至治療前水平的80%，患者隨機(jī)分配到間歇組和持續(xù)組。 No differences were observed in estimated survival at 5 years (53.8% in the intermittent

47、 group and 51.0% in the continuous group) or objective progression.,,Among the 314 patients undergoing intermittent therapy, 50% had been free of therapy for at least 52 weeks following the initial LHRH therapy, and 29%

48、have been free of therapy for more than 36 months. Patients with a PSA level < 2 ng/mL had spent a median of 82% of their time receiving no therapy. This had obvious implications on the sexual side effects in the 2 ar

49、ms, with 41% of men reporting sexual activity at 9 months, 40% at 15 months, and 35% at 21 months in the intermittent group.,,There is mounting evidence from prospective randomized European trials[3-5] that shows that in

50、termittent ADT is safe and has survival outcomes similar to continuous therapy, and there is a large body of literature[6,7] that cites the deleterious effects of long-term hormonal ablation. This mode of treatment may s

51、oon become standard therapy for advanced or recurrent hormone-sensitive prostate cancer.,晚期前列腺癌的內(nèi)分泌治療(part2),抗雄激素的劑量試驗ADT與BMD前列腺癌合并BMD提倡使用間歇療法,,楊柳平 胡建波報告去勢治療對前列腺癌患者骨密度（BMD）的影響。 方法 49例完成骨密度測定的前列腺癌患者分兩組：1.非去勢組：21例，在開始去

52、勢治療前即已完成骨密度測定。2.去勢組：28例，均為去勢治療1年以上者。所有患者骨密度測定均采用雙能X線吸收法（DEXA法），骨密度測定部位為腰椎（L2?4）、股骨頸。,,結(jié)果 非去勢組62%、去勢組82%均存在不同程度的BMD水平下降。在非去勢組，腰椎（L2?4）Z評分為-0.9?0.7，股骨頸Z評分為-0.6?0.5；而在去勢組，腰椎（L2?4）Z評分為-1.8?1.1，股骨頸Z評分為-1.6?1.0。可見，與非去勢組相比，去勢組

53、患者BMD水平明顯偏低，差異具有顯著性（P?0.01）。 結(jié)論 開始去勢治療前，前列腺癌患者常伴有不同程度的骨量減少和骨質(zhì)疏松。去勢治療與前列腺癌患者BMD水平下降明顯相關(guān)。,四、高危前例腺癌的治療,晚期前列腺癌轉(zhuǎn)移性前列腺癌 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 骨轉(zhuǎn)移局部晚期前列腺癌 T3,T4,N0M0高危前列腺癌 低危: T1c-T2a，GS小于7，PSA小于10ng/ml 中危:T2b或G

54、S 7或PSA10-20 ng/ml 高危：T2c或GS 8-10或PSA大于20 ng/ml 根治性治療后復(fù)發(fā)的前列腺癌 根治性放療后復(fù)發(fā) 根治性手術(shù)后復(fù)發(fā),,RP in Advanced Prostate Cancer Dr. John Ward[11] reported long-term experience with RP in 842 patients who presen

55、ted with clinical T3 prostate cancer at the Mayo Clinic. With a median follow-up of 10.3 years, they found 5-, 10-, and 15-year cancer-specific survivals of 95%, 90%, and 79%, respectively. Of note, one quarter of the pa

56、tients had disease that was clinically overstaged (pT2). Although adjuvant or salvage therapy was delivered to most patients (78%), complications and continence rates were no different when compared with those of patient

57、s with cT2 disease.,,Pathologic Gleason grade (>/= 7), positive surgical margins, and nondiploid chromatin were all independently associated with a significant risk of clinical disease recurrence, whereas preoperative

58、 PSA level had little impact on outcome. Based on these excellent results, surgical therapy should not be ruled out for patients with cT3 disease as part of a multimodality approach to cancer control.,,Dr. Sanderson[12]

59、presented data from the University of Southern California on predictors of long-term biochemical-free survival following salvage RP. The authors evaluated 51 patients who underwent salvage RP following definitive radiati

60、on therapy. Median overall and recurrence-free survival following salvage prostatectomy was 5.5 and 3.6 years, respectively, with only 1 patient having a local recurrence.,,The complication rates were high however, with

61、42% developing a bladder neck contracture and 43% requiring implantation of an artificial urinary sphincter for significant postoperative incontinence. Gleason score </= 7, negative margins, preoperative PSA levels &l

62、t;/= 5.0 ng/mL, and organ-confined disease were strong prognostic factors for long-term disease-free survival.,,PSA Doubling Time PSA doubling time has emerged as an important surrogate marker of disease progression a

63、nd survival in men with advanced prostate cancer. Investigators from the Mayo Clinic examined the prognostic significance of PSA doubling time in hormone refractory prostate cancer recurrence following RP.[15] They found

64、 that PSA doubling time of less than 12 months was a significant predictor of death from prostate cancer. Cancer-specific survival at 7 years was 52.1,,化療：Dr. Avi Retter reported overall survival of 25.9 months for docet

65、axel and thalidomide vs 14.7 months for docetaxel alone (P = .04), with a median follow-up of 47 months.[14]石榴汁：This 2-year, single-center study accrued 48 patients who had a PSA level greater than 0.2 ng/mL and a Gleas

66、on score of </= 7 following definitive local therapy. The mean PSA doubling time increased from 14 to 26 months with treatment (P < .048).,,Chapel Hill, North Carolina, presented data from a phase 2 trial of celeco

67、xib in PSA-recurrent prostate cancer after radiation therapy or RP.[18] Forty patients were enrolled and treated with celecoxib, 400 or 800 mg/d. In 90% of the patients, treatment with celecoxib had an inhibitory effect

68、on PSA after 3 months. This short-term response continued for up to 18 months with a shift toward slower PSA doubling time. There was no significant change in testosterone levels, suggesting an androgen-independent mecha